Ms. G era uma criança saudável de 23 anos com um histórico de lesão verrucosa no espaço web do anel e dedos médios da mão esquerda. Ela tinha tratado a lesão sozinha com vários produtos OTC sem sucesso. Ela foi vista por seu médico de cuidados primários (PCP) e pediu que a lesão fosse “congelada”.”Depois de aconselhar adequadamente o paciente sobre os riscos e benefícios do procedimento, o PCP aplicou crioterapia líquida de nitrogênio à lesão. A Sra. G observou :” o spray passou por toda a pele em torno da verruga.”No dia seguinte ao procedimento, ela desenvolveu uma grande lesão bullosa no espaço web do anel e dedos médios. Ela também teve dor moderada em torno da lesão e aumento da dor ao tentar agarrar um objeto. A Sra. G afirmou que ” abriu a bolha e drenou o fluido.”No dia seguinte, a paciente voltou à sua clínica de cuidados primários para o tratamento do aumento da dor, vermelhidão e inchaço do anel e dos dedos médios, bem como da mão esquerda dorsal. Seu provedor (não o PCP original) contatou nosso médico ortopédico de plantão pedindo uma consulta no mesmo dia para possível tenosinovite. Fomos informados de que uma cultura aeróbica de ferida tinha sido feita durante a visita.

exame físico

Ms. G foi bem desenvolvido, bem nutrido, sem má aparência, e em sofrimento ligeiro. Ela não tinha febre e não relatou náuseas, vómitos, arrepios ou dores no corpo. O exame da mão esquerda do doente revelou uma área de endurecimento de 3 x 5 cm e eritema dos aspectos volares e dorsais do espaço do dedo médio/anelar com descarga serosa e não purulenta. Uma área necrótica de 3 – x 3-mm no lado radial do dedo anelar também foi observada. O leito da ferida no espaço web era branco na aparência (figura 1). A recarga capilar distal do paciente foi inferior a dois segundos. Tinha sensibilidade difusa à palpação das falanges proximais e à superfície extensor da mão. A superfície volar da mão era ligeiramente eritematosa, sem sinais de Kanavel. A Sra. G conseguiu fechar parcialmente o punho, uma acção que causou aperto nos dedos e no dorso da mão. Não houve linfadenopatia palpável na área epitrocelar da região do cotovelo ou axilar.

os resultados de laboratório previamente desenhados pelo PCP mostraram WBC 12.000 / µl sem deslocamento esquerdo, proteína C-reativa elevada (CRP) (7.8 mg/L), e taxa de sedimentação eritrocitária elevada (ESR) (47 mm/hora). Após discussão com o cirurgião ortopédico supervisor, uma decisão foi tomada para colocar o paciente em um curativo protetor e Tala volar, iniciá-la em clindamicina oral, e aconselhar elevação e resto da extremidade. Instruímos a Sra. G a regressar na manhã seguinte para reavaliação. A área de endurecimento foi claramente marcada. Ela também foi instruída a não comer ou beber depois da meia-noite.

na manhã seguinte, a EMG relatou aumento da dor na mão sem febre, arrepios ou suor nocturno. A área de endurecimento tinha crescido, a sensibilidade à palpação tinha piorado e a flexão passiva ou activa dos dedos anelar/médio causou dor moderada (Figura 2). O paciente foi levado para a sala de operações para incisão/drenagem e exploração de feridas.

OPERATÓRIO DESCOBERTAS

A 3 cm da incisão foi feita sobre a superfície dorsal da mão esquerda do paciente, apenas proximal para a ferida no espaço web. Após dissecação através do tecido subcutâneo, um espaço foi criado para passar por um elevador mais livre para sondar os aspectos dorsal e volar da mão. Uma coleção de fluidos serosos foi drenada, mas nenhuma purulência grosseira ou evidência de abcesso foi encontrada. Culturas aeróbicas e anaeróbicas Intra-operatórias foram tomadas, e a mão foi então irrigada copiosamente com solução salina. Foi colocado um dreno de Penrose e a ferida foi fechada com suturas simples e Interrompidas de polipropileno. Depois de um penso esterilizado e uma tala volar foram colocados, o paciente foi internado para observação, controle de dor e antibióticos intravenosos.

resultado

Em G permaneceu no hospital durante 48 horas com vancomicina IV. A cultura aeróbica da ferida tomada no primeiro dia foi positiva para Streptococcus do Grupo A (S. pyogenes), sensível às penicilinas. O doente apresentou melhoria clínica em 24 horas. Os resultados do laboratório no dia da descarga mostraram WBC 6,200/µl, CRP 2, 2 mg/L, e ESR 18 mm/h. Ms. G foi descarregada em amoxicilina 500 mg, medicamentos para a dor, e instruções para descansar a extremidade. As suas visitas de uma semana (Figura 3) e de duas semanas de acompanhamento mostraram uma boa cura e granulação da área da ferida. Ela não relatou nenhuma dor com suas atividades de vida diária. Na sua visita final, quatro semanas pós-operatória (Figura 4), não houve dor, parestesia ou perda de função na mão esquerda.

discussão

a terapêutica com azoto líquido / criocirurgia tem sido provada segura, fiável e eficaz para o tratamento de verrucas, queratoses seborréicas e queratoses actínicas. As complicações da criocirurgia são raras, mas podem causar morbilidade significativa. As reacções à crioterapia variam muito e podem incluir hemorragia, reacções sistémicas graves em doentes sensíveis ao frio, necrose da pele de grande espessura, danos nos nervos e defeitos nos tecidos.os problemas técnicos envolvem principalmente o sistema de administração e monitorização da temperatura no momento do tratamento. É importante lembrar que o nitrogênio líquido é -473 ° F. certifique-se de que o sistema de administração está em bom estado de funcionamento, e direcione a pulverização pode para a lesão, em vez da pele circundante. Em Em. No caso de G, foi descoberto que o pulverizador no cilindro era defeituoso, resultando em uma grande área de pulverização em vez de pulverização dirigida.as respostas normais à crioterapia incluem vermelhidão, dor, inchaço e lesões bullosas. O paciente deve ser instruído no cuidado adequado da pele, especialmente no caso de lesões bullosas. O risco de celulite é maior se se desenvolverem lesões bulosas e/ou feridas abertas. A seleção do Site neste caso (Espaço web) contribuiu para maceração e compromisso da pele, que, em última análise, levam à celulite. a complicação mais grave da criocirurgia é a lesão nervosa. Devem ser tomadas precauções especiais em áreas onde os nervos são superficiais, incluindo os lados dos dedos. As anestesias ou parastesias são geralmente temporárias, mas podem durar muitos meses.a complicação da Ms. G envolveu destruição extensa dos tecidos devido a equipamento inadequado e monitorização inadequada da temperatura dos tecidos. Seleção do local, monitoramento da temperatura da pele, e conhecimento do aspecto técnico do sistema de entrega irá ajudar a prevenir lesões iatrogênicas ao usar nitrogênio líquido. Mr. Spivey é um médico assistente na clínica ortopédica do Carl R. Darnall Army Medical Center em Fort Hood, Tex.

• Elton RF. Complicações da criocirurgia cutânea. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

da edição de outubro de 2010 do Clinical Advisor