introduktion

hur leverantörer betalas är en av de ofta diskuterade och ofta reformerade aspekterna av det amerikanska hälsovårdssystemet. Betalas läkare för mycket? Är hur de får betalt för att de ska utföra onödiga tjänster eller inte ge tillräckligt med uppmärksamhet åt sina patienter? Varför kan vi inte bara betala dem löner som de flesta av oss andra får? Varför måste leverantörsersättning vara så komplicerad?

i en idealisk värld skulle vårdgivare alltid göra de mest kostnadseffektiva vårdbesluten för sina patienter. Men leverantörsbetalningsdiskussioner åt sidan finns det inte alltid tydliga beslut inom vården. Till exempel, om en patient kommer in i en läkarmottagning med vaga symtom, finns det ett antal handlingssätt som en läkare kan rekommendera, allt från en ”vänta och se” – strategi till en ”kör varje test vi har” – strategi. Rätt beslut för varje enskild patient bör fattas genom en öppen och ärlig diskussion med sin läkare, som täcker deras alternativ, patientens medicinska historia och eventuella kostnads-/nyttoavvägningar. Målet med en effektiv leverantörsersättningsstruktur skulle helt enkelt vara att inte stå i vägen för en läkare och en patient som fattar ”rätt” vårdbeslut för dem i en given situation.

denna artikel avser att diskutera olika ersättningsmetoder, både traditionella tillvägagångssätt och nya tillvägagångssätt, för att lyfta fram några av komplexiteten i hälso-och sjukvårdssystemet som måste beaktas när vi arbetar genom en reformmiljö.

traditionella ersättningsmodeller

traditionellt har det funnits tre huvudsakliga former av ersättning på hälsovårdsmarknaden: avgift för Service (FFS), Kapitation och medföljande betalningar / Episodbaserade betalningar. Strukturen för dessa ersättningsmetoder, tillsammans med potentiella oavsiktliga konsekvenser, beskrivs nedan.

avgift för Service(FFS)
Under FFS-ersättning baseras en läkares intäkter enbart på vilka förfaranden de utför. Varje enskild ”tjänst” som en patient får skulle ha en motsvarande kod med ett pris bifogat. Till exempel har en 15-minuters kontorskonsult, ett tetanusskott, en urinalys, en grundläggande metabolisk panel, alla separata koder och priser kopplade till dem.

dessutom varierar vad en vårdgivare får betalt för en viss tjänst beroende på försäkringen för patienten som får vården. Vid hantering av Medicare eller Medicaid bestäms priserna per kod av Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Kommersiell (eller privat) försäkring sätter ofta sina priser per kod som en procent av Medicare-priset. Medicaid priserna är de lägsta, sedan Medicare, sedan kommersiella. Och så kan en läkare få betalt tre gånger så mycket för att ge exakt samma vård till en privat försäkrad patient än vad de skulle för en patient som omfattas av Medicaid.

FFS återbetalningsmetoder kallas” volymbaserad ” återbetalning, eftersom det primära sättet för en leverantör att öka sina intäkter är att öka antalet tjänster de utför. För att få ersättning måste en leverantör visa att de förfaranden som tillhandahålls är motiverade för de diagnoser som finns. Det finns en potentiell felinriktning av incitament här, där läkare med rätta kan göra mer (och därmed göra mer intäkter) även när tilläggstjänsterna kanske inte är nödvändiga eller lämpliga för patienten.Capitation i sin enklaste form är en betalning som en leverantör får för att täcka alla tjänster för en viss befolkning under en tidsperiod. Till exempel har en läkarmottagning 100 patienter, och de får betalt $25 per månad för varje patient för att täcka alla kostnader i samband med dessa patienter för månaden. Betalningsbeloppet har ingen direkt koppling till mängden tjänster som tillhandahålls – en patient kan drabbas av $0 i tjänster och en annan kan medföra $5,000, men leverantören kommer fortfarande att få $25.

det finns många olika former av kapitation. Vissa kapitationsbetalningar täcker endast professionella avgifter (dvs. kostnader för att gå till en primärvårdsläkare eller specialist), medan andra täcker alla kostnader som patienter drabbas av (sjukhusvård, öppenvård och apotekskostnader).

dessutom finns det många justeringar som kan göras till kapitationsbetalningen för att försöka göra ersättningen mer ”rättvis”. Till exempel skulle det inte vara lämpligt för en läkare som i första hand tjänar Medicare-patienter (som är äldre och sjukare i genomsnitt) att få samma $25 per patient som en läkare som i första hand tjänar unga vuxna skulle få. Denna situation skulle skapa ett incitament för läkare att bara ta hand om yngre och friskare patienter.

justeringar av kapitalbetalningen kan göras baserat på många faktorer, inklusive patientdemografi (ålder/kön), där patienterna bor (servicekostnaderna kan variera med postnummer) och patientens hälsotillstånd (kroniska tillstånd). Att effektivt och fullständigt anpassa kapitalbetalningar för varierande hälsotillstånd är dock en utmaning. Vanligtvis är ersättningen för de sjukaste patienterna aldrig tillräckligt för att täcka sina fulla kostnader.

annorlunda än de volymbaserade ersättningsstrukturerna, capitation (eller fasta) ersättningsmetoder gör det möjligt för leverantörer att öka sina intäkter genom ett ökat antal patienter. Om en läkare får betalt $X per patient oavsett vilka tjänster han gör, är hans incitament att få så många patienter som möjligt i sin praktik, vilket ofta kan kränka kvaliteten på vården och hur mycket tid som spenderas med varje patient.

tjänstemän är också en form av fast ersättning. Med läkare som betalas löner finns det varken ett incitament att utföra så många tjänster som möjligt eller att få så många patienter som möjligt, men det finns fortfarande en koppling till den mottagna betalningen (fast lön) och de tillhandahållna tjänsterna. I likhet med exemplet ovan för capitation kommer leverantörer som betjänar äldre/sjukare befolkningar att betalas samma för att göra mer arbete. Dessutom, hur ska lönerna justeras år Över år om antalet patienter som betjänas eller utförda tjänster förändras dramatiskt?

Bundled Payments / Episode-Based Payments
Bundled payments, även känd som episode-based payments, är ersättning för vårdgivare på grundval av förväntade kostnader för kliniskt definierade episoder av vård. Dessa episoder täcker ett brett spektrum av förhållanden från mammalvård, till höftbyte, till cancer, till organtransplantationer. Så, till exempel, om den förväntade kostnaden för en okomplicerad höftbyte är $10,000, skulle en leverantör återbetalas $10,000 för varje höftbyte han utför, även om vissa enskilda operationer blir mer och vissa blir mindre.

medföljande betalningar kan ses som en kombination av avgift för serviceersättning och kapitation. Leverantörer får ersättning för de olika individuella förfaranden som krävs som en del av hela avsnittet care, men bara för vad som förväntas krävas. Om en leverantör har en allvarligare situation än vad som beaktas vid prissättningen av avsnittet, kommer de att vara underbetalda för avsnittet care. Och så, som med capitation, är det viktigt att överväga olika svårighetsgrader av episoder i prissättningen. Om svårighetsgraden effektivt fångas i prissättningen främjar den medföljande betalningsmetoden effektiv vård, eftersom leverantörerna kan öka sina intäkter genom att sänka sina kostnader.

medföljande betalningar har ökat i popularitet under hela genomförandet av ACA. De har använts som en strategi för att minska vårdkostnaderna genom effektivitet i vården. Både Medicare och kommersiella betalare har visat intresse för buntade betalningar för att minska kostnaderna. Det finns dock utmaningar med att använda denna ersättningsstruktur effektivt. Utvecklingen av lämpliga förväntade kostnader per episod är inte en enkel övning, särskilt för typer av tillstånd med stor variation i svårighetsgrad och kostnad, som cancer. I likhet med den hälsostatusjustering som diskuteras i kapitatavsnittet är det extremt utmanande att få kostnadsskillnaderna rätt för olika svårighetsgrader i ett avsnitt. Dessutom får inte alla vårdpatienter rent faller i en”bunt”. Och episodbaserad ersättning kan vara mer utmanande att administrera jämfört med de enklare ffs-och capitation-modellerna.

värdebaserade ersättningsmodeller

eftersom hälso-och sjukvårdssystemet fortsätter att utvecklas från de mer traditionella betalningsmetoderna ber betalarna leverantörer att ändra hur de gör affärer för att fokusera mer på värde, där värde kan ses som korsningen mellan kostnad och kvalitet.

värdebaserad ersättning (VBR) modeller är avsedda att uppmuntra vårdgivare att leverera den bästa vården till lägsta kostnad. VBR tar de bästa delarna av de tre traditionella återbetalningsmetoderna och kombinerar dem till ett tillvägagångssätt som ekonomiskt belönar läkare för att de presterar bättre än väntat och i vissa fall straffar dem för att de inte uppnår förväntningarna.

det finns två huvudtyper av VBR. En ensidig modell (Gain Share) belönar leverantörer för att prestera bra, och en dubbelsidig modell (Risk Share) både belönar och straffar leverantörer beroende på deras resultat. De flesta VBR-modeller idag är få aktiearrangemang. I den enklaste formen skulle en betalare uppskatta hur mycket en patientpopulation ska kosta som ett mål för leverantörerna att uppnå. Om den genomsnittliga kostnaden per patient är mindre än målet får leverantören dela i besparingarna med betalaren – till exempel kan leverantören få 30% av beloppet under målet. I en Riskandel finns det ytterligare del av delningen i förlusten – till exempel kan leverantören behöva betala tillbaka 30% av beloppet över målet. Ibland finns det kvalitetsmått som också måste uppfyllas för att kunna dela vinsten.nu, i en idealisk värld, hanterar läkare effektivt sina patienter, även långt innan de utvecklar ett kroniskt tillstånd eller hamnar på sjukhuset. Läkare bör fokusera på wellness och förebyggande vård förutom att ge de mest effektiva behandlingsalternativen när deras patienter blir sjuka. I verkligheten finns det dock många hinder för läkare som hanterar sina patienters hälsa optimalt (inklusive brist på motivation, brist på kunskap, brist på resurser, brist på information etc.). VBR syftar både till att ge incitament för att motivera leverantörer och att kombinera leverantörens och betalarens resurser för att förbättra kunskaps-och dataaspekterna. I slutändan försöker VBR-metoder att förändra hur leverantörsgrupper gör affärer till både lägre kostnader för vård och förbättra patientvårdshanteringen. Inte alla leverantörsgrupper kan administrera och / eller lyckas enligt dessa arrangemang. Det krävs en viss nivå av teknisk och klinisk förfining samt en öppenhet för ett nytt sätt att närma sig patientvård och betalarsamarbete.

slutsats

de typer av ersättning som beskrivs ovan definieras här i sina enklaste former-det finns många variationer på och kombinationer av var och en som resulterar i unika ersättningsmetoder av betalare, av anläggning/läkare och ibland av patient. Tänk på den dynamiken ur leverantörens perspektiv, om en läkare grupp tjänster 100 medlemmar, de kan ha vissa patienter som omfattas av Medicaid som ersätter FFS, vissa under ett kapitatavtal, andra som betalar en kombination av buntade priser och FFS, och andra fortfarande som är på en mer hel patient VBR tillvägagångssätt. Systemet är komplicerat, både för att förstå och administrera.

betalare har fokuserat på att reformera leverantörsersättning för att uppmuntra läkare att göra de mest effektiva valen för sina patienter (låg kostnad / hög kvalitet). Och även om det är helt fördelaktigt att söka ersättningsmetoder som eliminerar felaktiga ekonomiska incitament och stödleverantörer för att hantera sina patienters hälsa, finns det ingen silverkula som kommer att styra läkare för att göra ”rätt” val hela tiden. Delvis för att det inom vården ofta inte finns tydliga” rätt ” svar när det gäller behandling. Men också för att det finns andra delar av optimal vård som måste hanteras tillsammans med leverantörsersättning för att förbättra USA: s övergripande hälsostatus och vårdkostnader.