Irreducible dislokation av stortån interfalangealleden sekundär till en fängslad Sesamoid
Abstrakt
Irreducible dorsal dislokation av den interfalangeala (IP) leden i stortån är sällsynt. Vi rapporterar ett fall av en 29-årig gentleman som presenterade för Ortopedisk Kirurgi Specialist poliklinik med en irreducerbar IP-led i stortån som hade obehandlats i 4 veckor. Skademekanismen tros vara en kombination av axiell belastning med en hyperdorsiflexionskraft när patienten föll foten först i ett avlopp. Eftersom patienten inte rapporterade allvarliga symtom och en sann lateral röntgenbild inte beställdes, missades dislokationen initialt på akutavdelningen. Patienten hade fortsatt att springa och spela landhockey innan han besökte oss. Fängelse av sesamoiden blev ett block för manipulation och minskning vid specialistpolikliniken 3 veckor senare. Patienten behandlades med öppen kirurgisk undersökning, resektion av den interposed sesamoiden och Kirschner-trådfixering av IP-leden följt av arbetsterapi för mobiliseringsövningar. Den operativa kursen var händelselös. Vid 6 månader efter operationen kunde patienten gå, springa och återvända till sport.
1. Introduktion
dislokation av interphalangeal joint (IP) i stortån är en ovanlig enhet. De flesta rapporterade fallen i litteraturen är av metatarsophalangeal joint of the great toe . Irreducible dorsal dislokation av IP-fogen i storågen är sällsynt . Sluten reduktion försöker ofta i nödläget, men denna manöver är sällan framgångsrik på grund av att sesamoidbenet placeras i IP-ledutrymmet. Fördröjda slutna minskningar av IP-leden är ineffektiva på grund av ärrbildning . Öppen prospektering och reduktion indikeras när sluten reduktion misslyckas . I denna rapport misslyckades försök till sluten minskning vid 3 veckor efter den första skadan. Patienten genomgick öppen utforskning, resektion av interposed sesamoid och Kirschner-trådfixering av IP-fogen i stortån följt av avlägsnande av tråd vid 6 veckor postoperativt och efterföljande mobilisering. Vid 6 månader efter operationen kan patienten mobilisera sin stora tå väl och har återvänt till sport. Han förblir asymptomatisk. Patienten informerades om att uppgifter om ärendet skulle lämnas in för offentliggörande, och han samtyckte.
2. Fallpresentation
2.1. Klinisk historia
en 29-årig gentleman klagade över svullnad och progressiv smärta i sin vänstra stortå efter att ha fallit foten först i ett avlopp. Från hans beskrivning av hösten verkade det som om stortån led av en axiell belastning och hyperdorsiflexionskada. Han besökte akutavdelningen i en annan institution där han fick symptomatisk behandling och hade dorsoposterior (DP) och sneda röntgenbilder av vänster stortå utförd (Figur 1). Han fick veta att röntgenbilderna inte avslöjade någon akut fraktur och rekommenderades att vila och delta på ortopedisk kirurgi specialist Poliklinik 2 veckor senare. Patienten kände sig symptomatiskt bättre efter några dagar och hade återvänt till att springa och spela landhockey. Tre veckor från den första skadan var det återkommande smärta och svullnad i vänster stortå och detta begränsade patientens funktion. Detta fick honom att söka uppmärksamhet på vår specialiserade Poliklinik.
vid undersökning förkortades den drabbade stortån och dorsalt dislokerades jämfört med den kontralaterala sidan. Det var ömhet och svullnad vid IP-leden. När du gick, rörde plantarsidan av den stora tån inte golvet. Det fanns brist på aktiv rörelse hos den drabbade IP-leden. IP-fogen kunde inte manövreras passivt också. Normal rörelse bibehölls över den vänstra metatarsophalangeala leden. Vanlig radiografi upprepades och visade snedhet av IP-foglinjen med ett interposerat sesamoidben (Figur 2). Förskjutning av IP-leden i vänster stortå misstänktes baserat på den kliniska presentationen samt subtila egenskaper som är märkbara på röntgenbilderna som diskuterats med våra radiologer. Manuell reduktion försökte men misslyckades. Trots råd för kirurgisk minskning var patienten inte angelägen från början eftersom de föreskrivna analgetika var effektiva vid behandling av smärtan och patienten kunde fortfarande gå och jogga utan allvarliga symtom. Patienten återvände emellertid 1 vecka senare (4 veckor från den första skadan), den här gången angelägen om kirurgisk ingrepp på grund av ihållande svullnad och styvhet.
riskerna och fördelarna med kirurgisk ingrepp diskuterades med patienten och informerat samtycke togs. Patienten genomgick öppen utforskning, resektion av interposed sesamoid och Kirschner-trådfixering av vänster stortå IP-led under generell anestesi oavsiktligt som en ambulatorisk patient.
2.2. Kirurgisk teknik
vänster stortå IP-LED närmade sig med ett mittlinje dorsalt snitt och delning av extensorutvidgningen. Intraoperativa röntgenbilder bekräftade diagnosen av en dorsal dislokation av IP-leden med en interposed sesamoid (Figur 3). Den interposed sesamoiden hittades i IP-fogutrymmet och resekterades (Figur 4). IP-fogen varierade sedan för att vara fri från något mekaniskt block. Spontan reduktion av IP-leden var emellertid inte möjlig sannolikt på grund av mjukvävnadskontrakt på grund av den subakuta presentationen. Beslut fattades för tillfällig fixering av IP-fogen av Kirschner-ledningar. En 2,5 mm Kirschner-tråd drevs perkutant för att hålla IP-fogen i sin ursprungliga reduktion. En bildförstärkare användes för att bekräfta att IP-fogen var i god anpassning och reduktion. Extensorutvidgningen reparerades och skiktad stängning utfördes.
2.3. Uppföljning
patienten följdes upp på Specialistpolikliniken vid 2 veckor, 4 veckor och 6 veckor postoperativt med seriella röntgenbilder för att säkerställa enlokalisering av vänster stortå IP-led och för att övervaka kirurgiska komplikationer. Patienten förblev väl och röntgenbilder visade en enlocated IP-LED (Figur 5). Kirschner-tråden avlägsnades i kliniken vid 6 veckor postoperativt. Patienten ordinerades sedan med arbetsterapi för att förbättra den förväntade kvarvarande styvheten. Därefter sågs patienten efter 3 månader och 6 månader postoperativt. Han hade återvänt till sport och var symptomfri vid den senaste konsulten.
3. Diskussion
Dorsal dislokation av IP-fogen i storågen är en sällsynt skada. Fogens anatomi gör det svårt att uppnå sluten reduktion . Suwannahoy et al. genomförde en kadaverisk studie på 100 färska stora tår för att dokumentera utseendet, antalet, storleken och platsen för en intraartikulär ossikel som finns i IP-ledutrymmet på stortån. Radiografiska studier av leden avslöjade 86% av benmassan som representerar antingen sesamoidbenet eller en intraartikulär ossikel. De fann att den beniga massan hittades på ryggytan av plantarkapseln i IP-leden 88% av tiden. Utmaningen i sluten reduktion kommer sannolikt att vara ett resultat av den placerade plantarkapseln med sesamoiden som kan härledas från Suwannahoys et al-arbete. .
i vår patient var de första röntgenbilderna vid akutavdelningen inte lika suggestiva som efterföljande vid diagnos av dislokationen av stortån. Faktum är att detta har dokumenterats väl i studien av Miki et al. . De rapporterade att i upp till 44% av patienterna är IP-sesamoiden osynlig radiografiskt, vilket leder till svårigheter inte bara vid diagnos av sesamoidfängelse utan också för att bekräfta en framgångsrik minskning. I vår patient missades dislokationen initialt på röntgenbilder på akutavdelningen eftersom endast dorsoposterior och sneda vyer av tårna erhölls (Figur 1). I samband med detta sällsynta tillstånd rekommenderar vi att du får både dorsoposterior och sanna sidovyer om de kliniska resultaten tyder på en stor tåförskjutning.
öppen reduktion är nödvändig när försök till sluten reduktion misslyckas. Både dorsal och medial tillvägagångssätt har beskrivits i litteraturen. Med dorsal tillvägagångssätt kan extensor senan dras tillbaka åt sidan, eller delas som i vår patient, med den senare ger bättre kirurgisk exponering .
Miki et al. , i sin studie, beskrev i detalj anatomin hos storågen och dess sesamoid. De upptäckte att (1) den tjocka plantarplattan är separat från flexor hallucis longus-senan och lätt kan förskjutas in i fogen; (2) sesamoiden är nästan helt begravd i plantarplattan, vilket gör att sesamoid-plantarplattkomplexet kan röra sig som en enda enhet; (3) plantarplattan är ansluten till de proximala och distala falangerna med fibrös vävnad, vilket förhindrar dislokation; (4) plantarplattan förskjuts inte in i fogutrymmet så länge anslutningen till antingen den proximala eller distala falangen förblir intakt; och (5) plantarplattan kan endast förskjutas i fogutrymmet med både proximala och distala falangeala anslutningar uppdelade. Med anatomin definierad som sådan kan IP-ledförskjutningar sedan delas in i två grupper. Vid typ-i-dislokationer glider sesamoid-plantarplattkomplexet in i IP-fogen, vilket resulterar i liten förlängning av stortån men ingen signifikant deformitet. Vid typ II-dislokationer glider sesamoid-plantarplattkomplexet in i plantaraspekten av leden och framträder dorsalt med sesamoiden som åsidosätter huvudet på den proximala falanxen, vilket orsakar en hyperextensionsdeformitet av den distala falanxen. Vår patient faller i den senare gruppen. Klinisk och radiografisk undersökning kan användas för att differentiera de två grupperna. Vid dislokationer av typ I är den distala falanxen i ett neutralt läge och visar motstånd mot dorsiflexion och plantarflexion. Radiografiskt visualiseras sesamoiden inom ett utvidgat ledutrymme och falangerna är koaxiala i typ II-dislokationer; den distala falanxen är hyperextenderad och visar lite motstånd mot dorsiflexion. Radiografiskt ligger sesamoiden dorsal till huvudet på den proximala falanxen och den distala falanxen är hyperextenderad. I båda typerna av skador är reduktion svår på grund av intakta kollaterala ligament, vilket sågs hos vår patient när han presenterade på vår klinik.
Efter öppen reduktion av IP-leden i vår patient visade fogen ökad slapphet. Detta härrör från översträckning av kapseln och kollaterala ligamenten vid skadan . Som rekommenderas av Woon bestämde vi oss för tillfällig Kirschner-tråd immobilisering. Det har funnits andra metoder för stabilisering som beskrivs i litteraturen , såsom skrymmande förband , kompisskena och immobilisering i ett kort bengjutet i upp till 4 veckor.
vi bestämde oss för att immobilisera IP-fogen i upp till 6 veckor innan vi tog bort ledningen och startade mobiliseringen. Leung och Wong rapporterade att vid avlägsnande av Kirschner-tråd är återkommande dislokation sällsynt och den långsiktiga prognosen är utmärkt. Vi hoppas att detta kommer att vara sant för vår patient också.
dislokation av IP-fogen i stortån sekundär till en fängslad sesamoid är ett sällsynt tillstånd som kräver ett högt misstänkt index. Laterala röntgenbilder är obligatoriska för diagnos. Sluten reduktion är svår med tanke på den inneboende anatomin och kan bara ha en chans att lyckas utförs akut. Öppen reduktion och Kirschner-trådfixering är ett bra alternativ hos patienter med subakut eller kronisk inställning.
intressekonflikt
författarna rapporterar ingen intressekonflikt.
Leave a Reply