Ja. Det enda kända sättet att minska risken för dödfödelse är med tidig leverans.

intrahepatisk kolestas av graviditet (ICP) är förknippad med en ökad risk för dödfödelse, och det enda kända sättet att minska denna risk är tidig leverans. Motiveringen är 3 gånger: 1) förekomsten av dödfödelse i ICP är högre än i den allmänna gravida befolkningen; 2) ICP-associerade dödfödda kluster mot slutet av tredje trimestern; och 3) tidig leverans minskar ICP-relaterad perinatal dödlighet.

ICP ökar risken för dödfödelse

jämfört med patienter utan ICP har de som drabbats av ICP en högre dödfödelse. Dödfödseln vid 37 veckors graviditet och därefter för hela befolkningen i USA är cirka 0,1% till 0,3% (1-3 per 1000).1,2 Det är lägre än termen stillbirth rate I ICP som publicerades av Henderson et al. Deras studie rapporterade en 1.2% (4/331) sikt dödfödelse som tillskrivs ICP med förväntad hantering.3 detta beräknades efter att ha uteslutit fall av ICP med comorbiditeter såsom diabetes, preeklampsi, abruption, intrauterin tillväxtbegränsning och medfödda fosteranomalier. Puljic et al. studerade mer än 1,6 miljoner singleton graviditeter mellan 34 och 40 veckors graviditet och jämförde dödfödseln hos dem med och utan ICP.4 De fann en signifikant högre risk för dödfödelse hos dem med ICP jämfört med den opåverkade befolkningen. Det kvarstod för graviditeter mellan 32 och 40 veckors graviditet. I en prospektiv kohortstudie som utvärderade patienter som drabbats av ICP med totala gallsyrakoncentrationer 3 40 ml/l, Geenes et al., efter justering för confounders, fann en högre förekomst av dödfödelse i befolkningen med ICP jämfört med de opåverkade kontrollerna.5

dödfödda i ICP-klustret mot slutet av tredje trimestern. För mer än 20 år sedan beskrev en slående fallserie av dödfödda som tillskrivs ICP obstetriska resultat av 8 kvinnor med 13 graviditeter drabbade med ICP. Tolv av graviditeterna hanterades förväntat. Åtta av graviditeterna resulterade i dödfödelse, och graviditetsåldrarna vid döden var: 37, 39, 32, 37 och 37 veckor, med 3 mer listade som ”vid termin.”6 Williamson et al. rapporterade sina resultat hos 227 kvinnor med 352 totala graviditeter drabbade av ICP. Av dessa graviditeter hade 5,7% (20/352) en intrauterin död i en singleton graviditet. Median gestationsålder när döden inträffade var 38 veckor (IQR 2,5) med 10% (2/20) före 37 veckors graviditet.7 i den ovannämnda prospektiva studien av Geenes et al., som hade en 1.5% (10/664) förekomst av dödfödelse med ICP, median gestationsålder vid leverans för fallen med ICP och dödfödelse var 36 veckor 2 dagar (IQR 35 4-38 1 dagar). Sex av de 10 dödfödda inträffade före 37 veckors graviditet. Av dessa 10 dödfödda var 2 till mödrar med preeklampsi, 2 hade graviditetsdiabetes och 2 hade icke specificerade komplikationer. Författarna klargjorde att inget dödfött foster var litet för graviditetsåldern. Tre dödfödda var stora för graviditetsåldern; ingen av dessa var från mödrar med graviditetsdiabetes.5 Kawakita et al. hade 4 dödfödda hos 26 patienter med ICP och en total gallsyrakoncentration 3 100 Cyrmol/L. dessa dödfödda inträffade vid 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 och 35 5/7 veckors graviditet. Ingen av dödfödda påverkades av medfödda abnormiteter. Den enda dödfödseln vid 24 1/7 veckors graviditet hade en normal karyotyp och inträffade hos en mamma som hade förhöjda transaminaser före graviditeten.8 Alsulyman et al. rapporterade 2 dödfödda hos 79 patienter med ICP som hanterades förväntat. Den genomsnittliga graviditetsåldern vid förlossningen var 38,5 kg 1.9 veckor för kohorten och 2 dödfödda inträffade vid 36 till 37 veckors graviditet. Båda odlades på lämpligt sätt utan grova avvikelser.9

fallet för tidig leverans

tidig leverans är det enda kända ingreppet som minskar risken för dödfödelse. Denna praxis rekommenderades för mer än 40 år sedan av Reid et al., who rapporterade 5 dödfödda i 56 graviditeter drabbade av ICP.10 därefter antog de en praxis att inducera arbetskraft på sikt som ledde till en minskning av sjukhusets ICP-relaterade perinatala dödlighet från 107 per 1000 till 35 per 1000.11 flera andra studier följde snart som visade effekten av tidig leverans på att sänka perinatal dödlighet i ICP. Rioseco et al. granskade 320 graviditeter med ICP under en tid då deras övning var att leverera vid 38 veckors graviditet. De fann att detta ledde till liknande perinatal dödlighet mellan ICP drabbade och opåverkade populationer. I kohorten av patienter med ICP fanns det 4 dödfödda (1, 3% ), som inträffade mellan 33 och 38 veckors graviditet. Ingen av mödrarna hade obstetriska komplikationer och inte heller hade fostren tillväxtavvikelser.12 Roncaglia et al. studerade 206 graviditeter med ICP som inträffade under en tid då de inducerade patienter med ICP vid 37 veckors graviditet; det fanns inga dödfödda. De som hanterades med tidig leverans hade en signifikant lägre fosterdöd jämfört med deras historiska kohort av patienter med ICP som hanterades förväntat.13 Turunen et al. studerade 687 graviditeter med ICP och jämförde dem med 1374 opåverkade kontroller.14 en proxy för tidig leverans var arbetsinduktionshastigheten högre i kohorten med ICP jämfört med kontroller. Det fanns ingen statistisk skillnad i förekomsten av dödfödelse mellan de 2 grupperna. Kenyon et al. rapporterade inga dödfödda i 70 graviditeter med ICP som hanterades med ett protokoll som erbjöd valfri leverans vid 37-38 veckors graviditet.15 av dessa patienter hade 76% arbetsinducerad. Rook et al., vars kliniska praxis var att leverera vid cirka 37 veckors graviditet, rapporterade inga dödfödda hos 101 kvinnor med ICP. Den genomsnittliga graviditetsåldern vid förlossningen var 37 1,2 veckor och 87% inducerades.16

vi utvärderade 122 patienter med ICP när vår praxis var att leverera vid 37 veckors graviditet. Den genomsnittliga graviditetsåldern vid leverans för vår kohort var 36,7 2,1 veckor. Valfri leverans inträffade i 86,9% och spontan arbetskraft inträffade i 13,1%. En dödfödelse inträffade vid 30 veckors graviditet.17

Lo et al. noggrant beräknat den optimala graviditetsåldern för leverans hos kvinnor med ICP. Efter redovisning av neonatal dödlighet och sjuklighet i samband med tidig leverans och risken för dödfödelse med ICP visade de att den optimala tiden att leverera patienter med ICP är vid 36 veckors graviditet.18

nästa: den andra sidan

Nej. Rutinmässig användning av aktiv hantering av ICP stöds inte av data.

intrahepatisk kolestas av graviditet (ICP), eller obstetrisk kolestas, är en leverstörning av graviditet som kännetecknas av förhöjda gallsyror åtföljda av intensiv klåda. Förekomsten av ICP i USA varierar från 0.32% i Connecticut till 5.5% i södra Kaliforniens främst Latina befolkning.1,2

även om författare till en 1968-fallserie av dödfödda som inträffade i ICP-drabbade graviditeter tillskrivna fosterdöd till comorbida tillstånd, fortsätter denna tidiga rapport att citeras som bevis för att ICP är en riskfaktor för oförklarlig term dödfödelse.3 för att minska denna misstänkta perinatala risk har empirisk användning av aktiv hantering för att uppnå leverans mellan 36 och 38 veckors graviditet blivit accepterad praxis över hela världen. Rapporter som stöder rutinmässig användning av aktiv hantering för detta levertillstånd ger emellertid inga giltiga bevis för att ICP är en riskfaktor för fosterdöd och misslyckas med att presentera eller beskriva den kort – och långsiktiga risken som bärs av våren av denna obstetriska intervention.

här granskar jag de felaktiga bevisen att dödfödseln i ICP-drabbade graviditeter är högre än i graviditeter som inte påverkas av ICP och presenterar också bevis för att avkommor iatrogeniskt levererade före 39 veckors graviditet utsätts för ökad sjuklighet under neonatala, pediatriska och ungdomsperioder jämfört med de som levererats efter 39 veckors graviditet.

Sedan 2006, i USA, har fosterdödligheten varit relativt konstant vid 2.87.4 ansträngningar för att minska den har fokuserat på att eliminera förebyggbara orsaker till dödfödelse.5 modifierbara maternal faktorer associerade med högre fosterdödlighet inkluderar pre-graviditetsdiabetes eller hypertoni, body mass index 3 30, och tobak eller alkoholanvändning.6 kejsarsnitt kan vara en riskfaktor för efterföljande dödfödelse. Även om det rapporterades av Gray et al. för att öka dödfödelsehastigheten för den efterföljande graviditeten från 3,5/1000 till 4,5/1000 fann andra utredare som använde en stor nationell databas att kejsarsnitt inte var förknippat med en ökad risk för dödfödelse.7,8 nuvarande bästa praxis stöder inte rutinmässigt tidig sikt (ET) eller sen för tidig leverans (LPT) för att undvika dödfödelse vid graviditeter som påverkas av dessa tillstånd i samband med högre fosterdödlighet. Däremot, trots endast anekdotiskt stöd för ICP som en oberoende risk för fosterdöd, utan hänsyn till neonatala och pediatriska konsekvenser, är aktiv hantering före 38 veckors graviditet en accepterad vårdstandard för ICP-drabbade graviditeter.

ingen tydlig orsakssamband mellan ICP och dödfödelse

sambandet mellan ICP och dödfödda började med observationsrapporter.9,10 initiala rapporter om negativa perinatala resultat i samband med ICP fokuserade på ökad perinatal dödlighet främst på grund av prematuritet uppföljare. Efterföljande fallrapporter och okontrollerade fallserier minskade perinatal oro för att undvika oförklarlig dödfödelse.11 aktiv hantering med leverans genom induktion av arbetskraft eller kejsarsnitt mellan 36 och 38 veckors graviditet har accepterats internationellt och ingår i obstetriska riktlinjer.12

initiering av denna praxis börjar ofta efter bekräftelse av fostrets lungmognad.13 i synnerhet antagandet av dessa riktlinjer föregår data som visar att konsekvenserna av prematuritet inte är begränsade eller fokuserade enbart på andningsbesvärssyndrom.14 de många rapporter som citeras till stöd för aktiv hantering av ICP-drabbade graviditeter är bristfälliga av brist på kontrollpopulationer, underlåtenhet att anpassa sig till bakgrundsfödelsefrekvensen eller underlåtenhet att utesluta fall med comorbiditeter som är kända för att vara oberoende förknippade med högre dödfödelsefrekvens.att tilldela ICP som orsak till en dödfödelse bör vara en tillskrivning genom uteslutning. För att fastställa orsaken till en dödfödelse bör en detaljerad granskning av kliniska, postmortem-och placentapatologidata från Stillbirth Collaborative Research Network användas.15 granskaren av dödfödelsens etiologi måste dokumentera förekomsten av komorbida tillstånd som är kända för att vara oberoende riskfaktorer för dödfödelse, såsom fetma, avancerad moderålder, pregestationsdiabetes eller högt blodtryck eller att vara medlem i en etnisk minoritetsgrupp.16-18 retrospektiva kontrollerade och okontrollerade studier som tillskriver dödfödelse vid graviditeter till ICP inkluderar fall som påverkas av komorbida tillstånd som är kända för att öka risken för dödfödelse.19,20

nästa: brist på nytta för aktiv hantering

en ny studie ansåg dock comorbiditeter vid ICP-drabbade graviditeter.21 Detta var en genomgång av en retrospektiv multisitkohort av 233 symtomatiska kvinnor med totala gallsyror (TBA) nivåer som varierade från 0 mikron/l till > 100 mikron/L. Medan författarna fann att förekomsten av maternal comorbid stillbirth riskfaktorer inte påverkades av svårighetsgraden av sjukdomen, är det anmärkningsvärt att alla 4 dödfödda i kohorten inträffade vid graviditeter som drabbats hårdast av ICP som betecknats av TBA-nivåer > 100 Jacobmol/L. även om resultaten i denna studie verkligen tyder på en koppling mellan förhöjd TBA och fosterdöd, som i många tidigare recensioner av stora datamängder, saknas kritisk relevant obstetrisk information. I synnerhet lämnas inga uppgifter om graviditetsålder eller förekomst av komorbida tillstånd som komplicerar graviditeterna som slutade i stillbirth. Ingen information lämnas om användningen av aktiv hantering av ICP-drabbade graviditeter under studieperioden 2009-2014.

brist på nytta för aktiv hantering

aktiv hantering av ICP har sin grund i rapporter publicerade mellan 1964 och 2014 som bestod av endast 20 oförklarliga dödfödda inklusive 6 graviditeter drabbade av kardiovaskulära comorbiditeter.22-24 en granskning av den publicerade litteraturen finner inga bevis för att avvisa nollhypotesen att det inte finns någon skillnad i dödfödelsehastigheter för graviditeter som påverkas och påverkas inte av ICP.8

däremot finns det starka bevis för att jämfört med heltidsbarn (FT) (39 till 42 veckors graviditet), ET (37 till 39 veckors graviditet) och LPT-spädbarn (felaktigt daterad 34-35 och 36 veckors graviditet) löper ökad risk för kortvarig respiratorisk sjuklighet, tillträde till neonatala intensivvårdsavdelningar och under de första 8 till 9 åren av livet, lägre lungfunktion mätt med en spirometer.25,26 jämfört med FT-spädbarn har ET-spädbarn ökad risk för lägre kognitiv förmåga; viktigt är att detta är ett resultat som kvarstår i vuxen ålder.27,28 flera rapporter tyder på att lpt-och ET-spädbarn har ökad risk för att behöva specialutbildning, uppnå mindre utbildning och ha sämre kognitiva förmågor än FT-spädbarn.29-31 efter att ha kontrollerat för socioekonomiska confounders fann utredare ihållande skillnader i neurokognitiva förmågor bland LPT-och ET-barn som manifesteras genom att i allmänhet prestera mindre bra på kognitiva och språktester än deras FT-födda motsvarigheter.32 denna förändrade neurokognitiva funktion verkar fortsätta till vuxen ålder mätt med sämre episodisk minnesprestanda.33

det finns inga bevis för att stödja ICP som en oberoende riskfaktor för oförklarlig dödfödelse, det finns robusta data att jämfört med FT – spädbarn födda före 39 veckors graviditet, lpt-spädbarn levererade vid 34 till 36 veckor och ET-spädbarn levererade vid 37 till 38 veckor har ökad risk för kort-och långsiktiga negativa resultat.34

1. Abedin P, Weaver JB, Egginton E. intrahepatisk kolestas av graviditet: prevalens och etnisk fördelning. Etn Hälsa.1999; 4: 435-437

2. Lee RH, Goodwin TM, Greenspoon J, Incerpi M. Förekomsten av intrahepatisk kolestas av graviditet i en främst Latina Los Angeles befolkning. J Perinatol 2006; 26: 527-532

3. Roszkowski I, Pisarek-Miedzinska D. gulsot under graviditeten. II. klinisk kurs före graviditet och leverans och tillstånd hos nyfödda. Är J Obstet Gynecol .1968;101:500-503.

4. MacDorman MF, Kirmeyer SE, Wilson EC. Foster-och perinatal moral, Förenta Staterna, 2013. Nationell Vital statistikrapport Vol 64, nr 8, Hyattsville, MD: Nationellt centrum för hälsostatistik, 2015

5. DelkeI, Hyatt R, Feinkind L, Minkoff H. Undvikbara orsaker till perinatal död vid eller efter graviditet i ett innerstadssjukhus: Medicinsk kontra social. Är J Obstet Gynecol. 1988; 159: 562-566

6. Reddy UM, Laughon SK, Sun L, Troendle J, Willinger M, Zhang J. pregraviditet risker faktorer för antepartum dödfödelse i USA. Obstet Gynecol. 2010: 116: 1119-1126

7. Gray R, Quigley M, Hockley G, Kurinczuk J, Goldarce M, Brocklehurst P. kejsarsnitt och risk för dödfödelse i efterföljande graviditet: en retrospektiv kohortstudie i en engelsk befolkning. BJOG; 2007:114:264-270

8. Jag är en av de mest kända. Tidigare kejsarsnitt är inte förknippat med en ökad risk för dödfödelse i en efterföljande graviditet: analys av US perinatal mortality data, 1995-1997. Är J Obstet Gynecol. 2006;195(5):1373

10. Reid R, Ivey KJ, Rencoret, Storey B. Foster komplikationer av obstetrisk kolestas. Br med K 1976; 1: 870-872

12. Rioseco AJ. Han är en av de mest kända och mest kända. Intrahepatisk kolestas av graviditet: en retrospektiv fallkontrollstudie av perinatalt resultat. Är J Obstet Gynecol. 1994; 170: 890-895

14. Gouyon JB, Vintejoux A, Sagot P, Burguet A, Quantin C, Ferdynus C, Bourgogne Perinatal nätverk. Neonatal utfall i samband med singleton födelse vid 34-41 veckors graviditet. International journal of epidemiology. 2010; 39: 769-776

15. Dudley DH, Goldenberg R, Conway D, et al. Ett nytt system för att bestämma orsakerna till dödfödelse. Obstet Gynecol. 2010; 116: 254-260

16. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Viktiga riskfaktorer för dödfödelse i höginkomstländer: en systematisk granskning och metaanalys. Lancet. 2011; 377: 1331-1340

17. Gardosi J, Madurasinghe V, Williams M, Mailk a, Francis A. Maternal och foster riskfaktorer för dödfödelse. BMJ 2013; 346: f108

18. Fretts RG. Etiologi och förebyggande av stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2005; 193, 1923-1935

19. Geens V, Chappell LC, Sneed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. Förening av allvarlig intrahepatisk kolestas av graviditet med negativa graviditetsresultat: en prospektiv befolkningsbaserad fallkontrollstudie. Hepatologi 2014; 49:1482-1491

20. Puljic A, Kim E, sida J, et al. Risken för spädbarnsdöd och fosterdöd vid varje ytterligare vecka av förväntad hantering vid intrahepatisk kolestas av graviditet efter graviditetsålder. Är J Obstet Gynecol .2015;212:667.e1-5

21. Det är en av de mest kända. Prediktorer för negativa neonatala resultat vid intrahepatisk kolestas av graviditeten. Är J Obstet Gyneol 2015; 214: 570.e1-8

22. Det är en av de mest kända. Intrahepatisk kolestas av graviditet: perinatalt resultat i samband med förväntad hantering. Är J Obstetrisk Gynecol. 1996: 175;957-960

23. Berg B, Rodret G, Petersohn L, Tryding. Kolestas av graviditet. Acta Obstet Gynecol Scand 1986 65:107-113

24. Laatikainen T, Ikonen E. Fosterprognos i obstetrisk Hepatoisis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64(3):155-164

25. Kitcha SJ, Watkins WJ, Lowe J, Henderson AJ, Katecha S. effekt av tidig födsel på respiratoriska symtomsyptom och lungfunktion i barndomen och ungdomar. Pediatri Pulmonol 2016; doi: 10.1002 / ppul;/23448

27. Poulsen, g, Wolke D, Kurinczuk JJ, et al. Gestationsålder och kognitiv förmåga i tidig barndom: en populationsbaserad kohortstudie. Pediatirc och Perinatal epidemiologi 2013; 27,371-379

28. Sengupta S, Carrion V, Shelton J, et al. JAMA Pediatric 2013:167(1):1053-1059

29. Moster D, Lie RT. Moster D, Markestad T. långsiktiga medicinska och sociala konsekvenser av för tidig födsel NEJM 2008;359:262-273

30. Mathiasen R, Hansen BM, Nybo Anderson AM, Forman JL, Greisen G. graviditetsålder och grundskolans prestationer: en nationell uppföljningsstudie i Danmark. Pediatirics 2010; 126 (6)e1553-e1561

31. Quigley MA, Polusen G, Boyle E, et al. Tidig sikt och sen för tidig födsel är förknippade med dålig skolprestanda vid 5 år: en kohortstudie. Arch Dis Barn Foster Neonatal Ed. 2012; 97: F167-F173

33. Heinon K, Eriksson JG, Lahtis J, et al. Sen för tidig födsel och neurokognitiv prestanda i sen vuxen ålder: en Födelsekohortstudie. Pediatrik. 2015; 135: (4)e2014-3556

35. Kapellou O, rådgivare SJ, Kennea N, et al. Onormal kortikal utveckling efter för tidig födsel visad av förändrad allometrisk skalning av hjärntillväxt. PLoS Medicin. 2006;3(8):1382-1390.