(c)

(C)

(e)

(e)

(f)

(f)

(f)

figur 4

ultralydundersøgelse, der viser hypoplastisk og okkluderet højre CCA. (a) undersøgelse af farvetilstand: rcca-okklusion, ingen strømning i den højre fælles halspulsårer, karrets lumen er fyldt med trombotisk materiale, og karrets diameter er 3,8 mm. (b), (c) Dupleksmodusundersøgelse: anterogradstrømning i højre Ica og retrograd strømning i højre ECA.

CCA-okklusionen var symptomatisk (mindst et transitorisk iskæmisk anfald eller slagtilfælde, der kan tilskrives carotis-cirkulation ipsilateral til CCA-okklusion) i 9 tilfælde og asymptomatisk (ingen rapporter om symptomer eller tegn, der kan tilskrives vaskulære hændelser i regionen med den okkluderede CCA) i 11 tilfælde. I den symptomatiske gruppe blev 6 tilfælde præsenteret med mindre slagtilfælde eller TIA og 3 tilfælde præsenteret med et større slagtilfælde. I den asymptomatiske gruppe havde 4 af patienterne ikke iskæmisk slagtilfælde med arteriel oprindelse, men præsenteret med uspecifik symptomatologi, såsom svimmelhed (2 tilfælde), eller CCAO var et utilsigtet fund under en rutinemæssig ultralydsundersøgelse for andre cerebrale patologier (sag 13 præsenteret med aneurysmal subarachnoid blødning og sag 20 præsenteret med dyb cerebral venøs trombose) (tabel 1). I alt 7 patienter i den asymptomatiske gruppe præsenterede slagtilfælde, der påvirkede den cerebrale halvkugle kontralateralt til CCAO (4 mindre slagtilfælde, 3 større slagtilfælde).

i 15 af tilfældene var etiologien af CCAO aterosklerose. En patient opfyldte American College of Rheumatology 1990 diagnostiske kriterier for Takayasus arteritis, en sag præsenteret med halsbestråling for laryngeal kræft i deres medicinske historie, en sag havde en sandsynlig ætiologi af kardioembolisme (paroksysmal atrieflimren), og 2 tilfælde havde hyperkoagulerbarhed (sag 10 udviklede CCAO efter kirurgisk indgreb til fri flydende trombusfjernelse fra højre carotidpære, og CCAO-fundet var tilfældigt i tilfælde 20 med dyb cerebral venetrombose).

der var ingen signifikant forskel mellem patienter med patent distale kar og okkluderede distale kar med hensyn til alder og vaskulære risikofaktorer. Hos patienter med okkluderede distale kar var det systoliske blodtryk signifikant højere, NIHSS var signifikant højere, og GOS var signifikant lavere (tabel 2). Forholdet mellem mand og kvinde var højere hos patienter med okkluderede distale kar.

kun to tilfælde gennemgik revaskulariseringskirurgi. En patient døde efter interventionen (udviklede et større slagtilfælde), og den anden patient var asymptomatisk efter operationen. Spontan rekanalisering af den okkluderede CCA blev observeret i et tilfælde.

4. Diskussion

den kliniske præsentation af CCA-okklusion spænder fra asymptomatiske til svære cerebrovaskulære hændelser. Da de asymptomatiske tilfælde diagnosticeres ved et uheld, er den faktiske forekomst af CCA-okklusion ikke kendt.

Parthenis et al. rapporterede en forekomst på 0,54% af CCAO og 2,8% af ICAO baseret på en stor ultralydsdatabase med 6415 tilfælde . Chang rapporterede en 0.24% forekomst af CCAO og 2,5% af ICAO . Andre forfattere har rapporteret en prævalens fra 1 til 5% hos patienter med slagtilfælde . Disse resultater er i overensstemmelse med dataene i denne undersøgelse (3,2% prævalens for ICA okklusion og 0,4% for CCA okklusion).

mekanismerne bag trombotiske processer kan variere afhængigt af ætiologi. Hos patienter med aterosklerotisk okklusion kan trombosen være retrograd, fordi aterosklerose oftest påvirker carotis bifurcation. Hos patienter med Takayasus arteritis kan den trombotiske proces være anterograd, med hyppigere involvering af aortabuen, subklaviske arterier og brachiocephalisk bagagerum.

CCA okklusion kan klassificeres baseret på de distale karters patency. I type i okklusion er der en fuldstændig okklusion af både CCA og ICA. I type II okklusion er de distale kar patent . Ved type i okklusion forekommer iskæmiske hændelser oftere, hvilket antyder en hæmodynamisk ætiologi. I type II okklusion leveres ICA af kollateral blodgennemstrømning via ekstrakraniale grene gennem den retrograde ydre halspulsårer. I disse tilfælde er de iskæmiske hændelser forårsaget af arterie-til-arterie-embolier .

Parthenis på al. foreslået følgende detaljerede klassifikationer: Type i: isoleret CCAO med patent distale kar; Type Ia: strømningsretning fra ECA til ICA; Type IB: strømningsretning fra ICA til ECA; type II og III: isoleret patency af ECA og ICA; og type IV: samtidig okklusion af begge distale kar. I henhold til denne klassificering kan størstedelen af tilfældene i denne undersøgelse kategoriseres i Type Ia og type IV. VI bestemte ikke nogen tilfælde med patent distale kar, der præsenterede med en strømningsretning fra ICA til ECA eller tilfælde med isoleret ICA eller ECA-åbenhed i denne undersøgelse.

i vores serie var mandlig overvejelse () tydelig, hvilket svarer til dataene i litteraturen . I modsætning hertil blev den højre sidede ICA hyppigere påvirket i vores serie (65% af tilfældene). Chang et al. og tidligere undersøgelser har rapporteret en højere forekomst af venstre sidet involvering . Parthenis et al. rapporterede en lige fordeling mellem højre og venstre side . Bilateral CCA-okklusion er sjælden og er primært rapporteret i tilfælde af Takayasus arteritis og sjældne tilfælde hos patienter med aterosklerose . En 86-årig mandlig patient i vores undersøgelse med bilateral okklusion og udbredt aterosklerose uden fokale neurologiske tegn blev undersøgt ved hjælp af ultralyd for uspecifik svimmelhed.

risikofaktorprofilen adskiller sig ikke fra tidligere offentliggjorte data. Chang et al. og Collice på al. rapporteret en høj forekomst af hypertension og hjertesygdom . I vores patientgruppe var forekomsten af hypertension 90%, og forekomsten af iskæmisk hjertesygdom var 75%.

i de fleste offentliggjorte sagsserier er hovedårsagen til CCAO aterosklerose . En højere forekomst af Takayasus arteritis blev rapporteret i den asiatiske befolkning . Mere sjældne årsager omfatter postirradiation arteriopati, hjerteemboli, dissektion af aortabuen og CCA, aortabuen aneurisme, hyperkoagulabilitet, fibromuskulær dysplasi, og craniocervikal traumatisme . I de fleste af vores tilfælde (75%) var ætiologien af CCA aterosklerose.

der er ingen data i litteraturen relateret til CCA-hypoplasi som en prædisponerende faktor for okklusion. To af sagerne fra vores serie præsenteret med en CCA-diameter mindre end 4 mm.

i tilfælde af CCAO tilvejebringes perfusion af den ipsilaterale cerebrale halvkugle gennem sikkerhedscirkulation. De ekstrakraniale kollaterale fartøjer fylder ECA på en retrograd måde og opretholder anterogradstrømmen i ICA. Den ekstrakraniale kollaterale strømning stammer fra den ipsilaterale subklaviske arterie via de costocervikale eller thyrocervikale Kufferter og vertebralarterien og i mindre grad fra den kontralaterale ECA gennem den overlegne skjoldbruskkirtel og lingual, ansigts-og occipitale grene . Strømmen opretholdes intracranialt gennem cirklen af vilje via de forreste og bageste kommunikerende arterier. Vi fandt ingen data svarende til vores sag (figur 2) i litteraturen, hvor både ICA og ECA havde anterogradstrøm og blev leveret gennem en større gren af ECA med retrograd strømning.

i alt 16 patienter i vores serie præsenteret med en cerebro-vaskulær begivenhed, 6 mindre slagtilfælde eller TIA og 3 større slagtilfælde, der påvirker den ipsilaterale halvkugle og 4 mindre slagtilfælde eller TIA og 3 større slagtilfælde, der påvirker den kontralaterale cerebrale halvkugle. I sagen serie af Chang et al., forekomsten af slagtilfælde var mere almindelig end TIA, og de fleste af slagtilfælde var store. Andre sagsserier rapporterede hyppigere Tia ‘ er . Parthenis et al. rapporterede hyppige positionsrelaterede symptomer. I nogle tilfælde påvirkede Tia ‘ er den kontralaterale halvkugle til CCAO.

i lighed med vores resultater har størstedelen af sagsserierne rapporteret mildere neurologiske symptomer og mere gunstige resultater hos patienter med patent distale kar. Lassvik offentliggjorde en serie på 21 patienter med CCAO og fandt 12 tilfælde af patent bifurcation. I 10 af tilfældene blev strømmen opretholdt fra Revisionsretten til ICA, og strømningsretningen var modsat (fra ICA til Revisionsretten) i de resterende 2 tilfælde. Selvom de fleste af patienterne med patent bifurcation præsenteret med amaurose fugaks og vertigo angreb, ingen af patienterne med patent distale kar og velfungerende intrakranielle soeskende havde en større slagtilfælde. I modsætning hertil præsenterede 50% af patienterne med okkluderede distale Kar et større slagtilfælde .

arteriografi forbliver guldstandarden til nøjagtig diagnosticering af stenookklusiv sygdom i halspulsåren. Imidlertid har ikke-invasiv duplekssonografi, CT-angiografi og MR-angiografi delvist erstattet arteriografi i daglig klinisk praksis. Nøjagtigheden af duplekssonografi bør være meget højere i diagnosen CCAO sammenlignet med ICA-okklusion på grund af tilgængeligheden af CCA . Arteriografi har flere begrænsninger i tilfælde af fuldstændigt okkluderet CCA på grund af utilstrækkelige koncentrationer af kontrastmedium, variabel sikkerhedscirkulation, minimal strømning i de distale grene og dårlige forsinkede billeder . I sagsserien rapporteret af Parthenis et al., Viste Doppler-ultralydundersøgelse mindst 1 patent distalt kar i 29 ud af 35 tilfælde, og arteriografi kunne ikke demonstrere åbenhed i de distale kar hos 19 af patienterne . Farve Doppler med lav PRF muliggør let identifikation af de lave strømningstilstande i karene distalt til den okkluderede CCA . De ultrasonografiske træk ved det intraluminale trombotiske materiale tillader os at drage konklusioner vedrørende okklusionens ætiologi og i nogle tilfælde okklusionens alder.

de fleste klinikere har konkluderet, at farvestrømnings dupleksundersøgelse er kendetegnende for at detektere en patent ICA på trods af CCA okklusion .der er rapporteret om flere meget sjældne tilfælde med spontan rekanalisering af det okkluderede CCA i litteraturen. Ultralydopfølgningsundersøgelser er nyttige til vurdering af rekanalisering . Shah rapporterede om et tilfælde af CCAO med spontan rekanalisering og efterfølgende embolisk okklusion i den midterste cerebrale arterie .

der er få data i litteraturen om de forskellige behandlingsstrategier for CCAO. Vellykket revaskularisering er afhængig af tilstanden af de distale grene. Som et resultat er det vigtigt at etablere åbenhed for ICA og ECA inden en intervention. Flere små serier rapporteret i litteraturen har vist fremragende revaskulariseringsresultater til lindring af symptomerne på cerebral iskæmi.

Martin et al. rapporterede en serie på 8 tilfælde af CCAO, der blev behandlet kirurgisk (bypass med saphenøs vene til enten carotis bifurcation, den indre carotisarterie eller den ydre carotisarterie). Denne undersøgelse fastslog følgende indikationer for kirurgisk behandling: ipsilateral TIA, nylig ikke-kabling halvkugleformet slagtilfælde og forbigående ikke-halvkugleformede cerebrale symptomer eller profylaktisk revaskularisering før større kirurgiske indgreb (planlagt aortakirurgi). Der var ingen perioperative slagtilfælde, okklusioner eller dødsfald . CCAO ‘ s naturlige historie med patent ICA i asymptomatiske tilfælde er ikke kendt . De kirurgiske indgreb er bypass-procedurer (subclavian til CCA, subclavian til ICA, subclavian til ECA, aksillær til CCA eller stigende aorta bifurcation graft til CCA) eller endarterektomi .

pint larr et al. rapporterede en patient med CCA-okklusion, der gennemgik en hybridbehandling bestående af endarterektomi plus stenting . En eversion carotis bifurcation endarterektomi blev udført med en fluoroskopisk styret retrograd ring-stripper almindelig carotis endarterektomi og stenting af den resterende stenose i den disoblitererede arterie.

Sharma et al. rapporteret 3 tilfælde af trombotisk CCA okklusion forbundet med akut iskæmisk slagtilfælde på grund af tandem okklusion i de intrakranielle arterier, der blev behandlet med en intravenøs vævsplasminogenaktivator. I 2 ud af 3 tilfælde var der markant tidlig neurologisk forbedring .

da der ikke er nogen separate evidensbaserede anbefalinger til aterosklerotisk CCA-okklusion, er de generelle anbefalinger til behandling af patienter med aterosklerotisk carotis okklusion (inklusive aterosklerotisk CCAOs) gyldige i disse sjældne tilfælde. Patienter med akut iskæmisk slagtilfælde på grund af aterosklerotisk carotidarterieokklusion (ACAO) skal have intravenøs vævsplasminogenaktivator, hvis de opfylder kriterierne for støtteberettigelse. Patienter, der ikke er berettigede til intravenøs vævsplasminogenaktivator, bør modtage aspirin, fordi heparin og heparinlignende lægemidler ikke forbedrer resultatet. Terapi til forebyggelse af tilbagevendende slagtilfælde hos patienter med ACAO bør bestå af livsstilsændringer, risikofaktorintervention og blodplademedicin. Det er ikke indiceret, og kirurgiske eller endovaskulære procedurer har ikke vist sig at være effektive til behandling eller forebyggelse af slagtilfælde på grund af ACAO. Asymptomatisk carotis okklusion har en godartet prognose og kræver ingen anden specifik behandling end livsstilsændring og risikofaktorintervention .

5. Konklusioner

den hyppigste årsag til CCAO er aterosklerose. Duplekssonografi er en vigtig ikke-invasiv, pålidelig metode til diagnosticering af CCA-okklusion og etablering af patency af distale kar. Resultatet forbedres i tilfælde med patent distale fartøjer. I sjældne tilfælde er spontan rekanalisering mulig. På grund af den lave forekomst af CCAO er behandlingsmetoder ikke blevet standardiseret. I tilfælde af patent distale kar er kirurgisk revaskularisering mulig, men indikationerne for kirurgi kan diskuteres.

interessekonflikt

forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikt.