På trods af fremskridt inden for teknologi og adskillige kliniske forsøg, valget af hvilken revaskulariseringsstrategi er bedst for patienter med venstre anterior faldende koronararterie (LAD) sygdom forbliver kontroversiel. Bypass-kirurgi giver den største fordel hos patienter med proksimale LAD-stenoser, der modtager arteriel revaskularisering med en brystarterieledning.1-5 perkutan intervention har undladt at matche de opnåede resultater med bypass-kirurgi, primært på grund af væsentlige krav til gentagne revaskulariseringsprocedurer på grund af restenose.6-8 for nylig har sirolimus-eluerende stenter vist sig at reducere restenose dramatisk.9,10 denne reduktion i restenose kan have indsnævret “reintervention gap” nok til at eliminere den største fordel ved bypass-operation til behandling af LAD sygdom. Formålet med denne undersøgelse var at bestemme det kliniske resultat efter perkutan intervention af drengen med sirolimus-eluerende stenter.

metoder

studiedesign og Patientberettigelse

denne analyse var sammensat af patienter fra en undersøgelse af sirolimus-eluerende Ballonudvidelige stenter til behandling af patienter med de novo Native Koronararterielæsioner (SIRIUS-studiet).10 kort fortalt var SIRIUS et randomiseret, dobbeltblindt forsøg udført på 53 undersøgelsessteder og overholdt Helsinki-erklæringen vedrørende undersøgelse hos mennesker. Det blev godkendt af US Food and Drug Administration og det institutionelle Gennemgangsudvalg på hvert deltagende center. Alle patienter gav skriftligt informeret samtykke.

patienter var berettigede, hvis de havde en historie med stabil eller ustabil angina og tegn på myokardisk iskæmi. Derudover skulle patienter have en enkelt de novo-mållæsion i en nativ koronararterie med stenose på 51% Til 99% og en længde på 15 til 30 mm (visuelle angiografiske estimater). Patienter blev ekskluderet for nylig myokardieinfarkt (inden for 48 timer), venstre ventrikulær ejektionsfraktion <25% eller mållæsioner på et venstre hoved -, ostial-eller bifurkationssted. Trombotiske og alvorligt forkalkede læsioner blev også udelukket. Patienter kunne ikke have haft behandling af ikke-Target-læsioner i det samme eller forskellige koronarfartøj under indeksproceduren.

kvalificerede patienter blev randomiseret på en 1:1 dobbeltblind måde til enten sirolimus-eluerende eller standardstenter (KKS-hastighed, Cordis Corp) ved hjælp af et interaktivt stemmelandomiseringssystem.

koronar Stentprocedure

alle patienter fik en ladningsdosis på 300 til 375 mg clopidogrel og derefter 75 mg/d i 3 måneder ud over 325 mg/d aspirin. Læsioner blev behandlet ved anvendelse af standardinterventionsteknikker. Ballon predilation var mandat før stent placering. Stent-opgaven blev blindet for både lægen og patienten. Sirolimus-elueringen og standardstenterne var tilgængelige i længder på 8 og 18 mm og i diametre på 2,5, 3,0 og 3,5 mm. De var identiske i udseende. Den sirolimus-eluerende stent indeholdt 140 g sirolimus pr. kvadratcentimeter stentoverfladeareal inden for en copolymermatrice på 5 til 10 g, der var beregnet til at frigive 80% af den totale sirolimusdosis på 30 dage. Postdilation fik lov til at optimere angiografisk implementering. Under proceduren blev intravenøse heparinboluser administreret. Brugen af intravenøse glycoprotein IIb/IIIa-hæmmere var efter operatørens skøn.

dataindsamling, opfølgning og Kernelaboratorieanalyser

klinisk opfølgning blev opnået hos alle patienter efter 30, 90, 180, 270 og 360 dage. Alle data blev sendt til et datakoordineringscenter (CDAC/Harvard Clinical Research Institute, Harvard Medical School). Alle kliniske endepunkter blev bedømt af et uafhængigt og blindet Udvalg for kliniske hændelser. Et separat Datasikkerhedsovervågningsudvalg gennemgik alle data med jævne mellemrum for at identificere potentielle sikkerhedsproblemer.

Koronarangiogrammer blev opnået ved baseline og ved afslutningen af stentproceduren. Af patienter med LAD-læsioner var der 178 patienter i barmetalarmen og 175 patienter i sirolimus-stentarmen, der blev tildelt mandat angiografisk opfølgning efter 240 dage. Angiogrammer blev analyseret på angiographic core laboratory (Brigham og kvinders Angiographic Core Laboratory) ved hjælp af et computerbaseret system (medis). Den proksimale dreng blev defineret som fartøjet mellem omkredsstart og den første store septal-eller diagonale gren. Kvantitative angiografiske målinger af mållæsionen blev foretaget i” In-stent ” – området (kun det stentede segment) og i “In-segment” – området (det stentede segment samt margenerne 5 mm proksimale og distale til stenten). Binær restenose blev defineret som en>50% diameter stenose af mållæsionen. Sent lumentab blev defineret som forskellen mellem den mindste lumendiameter ved afslutningen af stentproceduren og under opfølgning.

intravaskulære ultralydundersøgelser blev udført i en undergruppe på 125 på hinanden følgende patienter fra 17 undersøgelsessteder under indeksproceduren og igen i løbet af den 8-måneders angiografiske opfølgning. Kvantitative bestemmelser af kar, stent og lumen områder og volumener blev foretaget af intravaskulær ultralyd core laboratory (Cardiovascular Core Analysis Laboratory).

undersøgelsens slutpunkter

det primære endepunkt var målkarsvigt, defineret som hjertedød, K-bølge og ikke–k-bølge myokardieinfarkt eller revaskularisering af målkar (CABG eller gentag PTCA) efter 360 dage. Sekundære kliniske endepunkter omfattede dødelighed af alle årsager, revaskularisering af mållæsioner (TLR) (klinisk drevet CABG eller gentagen PTCA på grund af restenose eller lukning af mållæsionen) og stenttrombose. Alle større bivirkninger (MACE) blev bestemt for hospital, uden for hospitalet og kumulativ i 360 dage efter stentplacering. MACE blev defineret som død af alle årsager, myokardieinfarkt og TLR.

statistisk analyse

behandlingsgruppeforskellene blev evalueret med elevens t-test for kontinuerlige variabler, og lus2 eller Fishers nøjagtige test (hvor det er relevant) for binære slutpunkter. Flere lineære og logistiske regressionsanalyser blev også udført.

forekomsten af hændelsesfri målfartøjssvigt i 360-dages opfølgningsperiode blev analyseret ved brug af Kaplan-Meier-plot med log-rank-testen. Alle statistiske analyser blev udført ved hjælp af SAS-systemet (version 8e), og rapporterede sandsynlighedsværdier var 2-sidede.

resultater

mellem februar 2001 og August 2001 blev 459 patienter med LAD-læsioner tilfældigt tildelt til at modtage enten sirolimus-eluerende stenter (234 patienter) eller standard barmetalstenter (225 patienter). Kliniske og læsionskarakteristika er vist i tabel 1. Grupperne var godt matchede uden signifikante forskelle i hjerte risikofaktorer, angina klasse, læsionsfordeling eller læsionskompleksitet. Samlet set 72.3% af patienterne var mænd med en gennemsnitlig alder på 61,3 år. Forekomsten af hyperlipidæmi, hypertension og diabetes var henholdsvis 71,2%, 64,4% og 25,1%. Størstedelen af læsionerne var tubulære type B-læsioner (69,7%) med en gennemsnitlig diameter på 2,73 mm og en gennemsnitlig længde på 14,0 mm. der var 29,3% af læsionerne i den proksimale dreng og 66,2% i mid-LAD.

proceduremæssige egenskaber

læsionerne i begge grupper blev behandlet ens. Stenting var vellykket hos alle patienter. Den gennemsnitlige stentlængde var 20,7 mm, hvilket gav et stentlængde–til–læsionslængdeforhold på 1,6 for begge grupper. Glycoprotein IIb / IIIa-hæmmere blev givet til 64% af patienterne efter operatørens skøn.

angiografiske resultater

angiografiske data efter 8 måneder var tilgængelige for 84,0% (147/175) af patienterne i sirolimus-stentarmen og 83,7% (149/178) patienter i stentarmen med barmetal tildelt mandat angiografisk opfølgning. Baseline-læsionsdimensionerne var ens (tabel 2). Stenose efter proceduren i stent og i segment med minimal luminal diameter og procentdiameter var ens ved baseline; ved 8-måneders opfølgning favoriserede resultaterne imidlertid sirolimus stentpatienter (Figur 1). Sent tab i stent (0,2 versus 1,04 mm) og i segment (0,26 versus 0,81 mm) var også signifikant lavere i sirolimus stentarmen (P<0,001 for hver sammenligning).

Univariat analyse identificerede referencediameteren efter proceduren og den minimale luminale diameter efter proceduren som forudsigere for TLR og målfartøjssvigt. Multivariat analyse bekræftede kun, at referencebeholderens diameter efter proceduren var uafhængig forudsigelig for disse kliniske endepunkter (P=0,0005).

intravaskulær ultralydsevaluering

intravaskulære ultralydsdata efter 8 måneder var tilgængelige for 79 af de 125 patienter, der blev tildelt den intravaskulære ultralydskohort (48 patienter i sirolimus-armen og 31 patienter i kontrolstentarmen). Baseline intravaskulære ultralydsindekser var ikke forskellige mellem sirolimus-eluerende og kontrolstenter. Efter 8 måneder var kar-og stentvolumen ens, men sirolimus-gruppen viste en stigning i det gennemsnitlige luminale område (6,8 versus 4,7 mm2; P<0.001) og en reduktion i neointimalt hyperplasi-område (0, 5 versus 2, 6 mm2) og neointimalt hyperplasi-volumen (2, 8 versus 67 mm3) (P<0, 001 for hver sammenligning).

kliniske resultater

selvom hændelser på hospitalet var ens i begge grupper, var der et signifikant, 59% fald i det kombinerede slutpunkt for død af alle årsager, myokardieinfarkt og TLR (MACE) efter 1 år hos sirolimus-stentpatienterne (9, 8% versus 24, 9%; relativ risiko, 0, 39; 95% CI, 0, 26 Til 0, 61; P<0.001; tabel 3). Faldet i MACE blev primært drevet af et signifikant, 74% fald i TLR og et 55% fald i målkarsvigt for sirolimus stentpatienter. Proksimale LAD sirolimus-stentede patienter viste en lignende tendens med en reduktion på 50% i dette kombinerede slutpunkt for død af alle årsager, myokardieinfarkt og TLR (MACE) sammenlignet med kontrolpatienter (10,4% versus 20,6%, P=NS). Kaplan-Meier event – fri overlevelse er vist i figur 2.

Diskussion

Vi fandt, at implantation af sirolimus-eluerende stenter sammenlignet med bare metalstenter nedsætter neointimal hyperplasi, angiografisk restenose og kliniske hændelser efter 12 måneder uden yderligere bivirkninger. De læsionstyper og længder, der er til stede i dette forsøg, er repræsentative for læsioner, der findes i daglig praksis. Dette understøttes af kontrol bare-Metal restenosehastighed på 41%, hvilket er i overensstemmelse med angiografiske restenosehastigheder på 19% Til 44%, Der findes i litteraturen om LAD-intervention.11-16 selvom ostiale, multiple og bifurcationslæsioner blev udelukket, forbliver 2% binær restenosehastighed i stent set i vores undersøgelse imponerende og klinisk relevant.

vores undersøgelse fandt også signifikant fordel ved proksimale LAD-læsioner, som vides at have øget risiko for restenose.17-19 Dette forsøg viste MACE satser på 9,8% for alle LAD læsioner og 10.4% for proksimale LAD-læsioner på trods af binære restenosehastigheder på henholdsvis 2% og 0%. Denne uoverensstemmelse er også vist i andre lægemiddeleluerende stentforsøg. Selvom nogle af disse begivenheder kan være på grund af de novo læsioner eller progressiv sygdom, langt størstedelen i vores forsøg var et resultat af proksimal restenose i segmentet, som sandsynligvis repræsenterer en “geografisk miss” mellem predilationsballonen og det stentede segment. Som sådan er det muligt, at med mere præcis stenting, brugen af længere stenter, brugen af kortere balloner og måske brug af mindre predilation, vil bedre resultater være opnåelige i fremtiden.

behandling af proksimale LADSTENOSER forbliver kontroversiel. Tidligere forsøg, der sammenligner isoleret brystomløbskirurgi med ballonangioplastik, har dokumenteret lignende overlevelsesrater, men lavere geninterventionsrater, der favoriserer kirurgi.20,21 selvom stenting har reduceret behovet for gentagne procedurer og derved reduceret “geninterventionsgabet” mellem perkutan og kirurgisk revaskularisering, har kirurgi fortsat vist et reduceret behov for gentagne procedurer.7,8

en nylig undersøgelse randomiserede patienter med isoleret proksimal LADSTENOSE til bare-metal stenting versus minimalt invasiv intern brystarterieimplantation.12 rapporterede baseline-karakteristika var de samme som hos vores patienter (gennemsnitsalder, 62 år; 29% diabetikere; gennemsnitlig udstødningsfraktion, 63%; og 60% type B læsioner). Stentpatienter fik i gennemsnit 15 mm stent og havde en referencediameter på 3,03 mm. ved 6 måneders opfølgning havde patienter, der blev randomiseret til operation, mindre behov for reintervention (8% versus 29%, P<0,003), men ingen forskelle i død eller myokardieinfarkt. Deres kombinerede slutpunktsrate for død, myokardieinfarkt og TLR på 15% for kirurgiske patienter sammenligner sig positivt med vores sirolimus-behandlede proksimale LAD-hastighed på 10,4%. Deres kirurgisk behandlede TLR-sats på 8% svarer også til vores TLR-sats på 9% (tabel 4). Således kan de sirolimus-eluerende stenter have elimineret “reinterventionsgabet” mellem det kirurgiske og kateterbaserede indgreb for isoleret proksimal LADSTENOSE. Hvorvidt disse resultater vil blive duplikeret i randomiserede kliniske forsøg, hos patienter med multivesselsygdom og over perioder længere end 1 år er ukendt.

begrænsninger

selvom resultaterne af denne undergruppeanalyse er i overensstemmelse med de samlede fund i SIRIUS-studiet og understøttes af en høj grad af statistisk signifikans, var dette en retrospektiv undersøgelse. Også brugen af mandat angiografisk opfølgning hos de fleste patienter forhøjede sandsynligvis de kliniske endepunkter for TLR, målfartøjets revaskularisering og målfartøjssvigt ved at øge oddsene for revaskularisering for patienter med grænsesymptomer og moderat angiografisk restenose. Generelt vil denne bias påvirke begge arme i en retssag ligeligt. I betragtning af at stentarmen med bare metal havde meget mere neointimal hyperplasi og dermed mange flere borderline-restenotiske læsioner, er det muligt, at der var mere angiografisk drevet revaskularisering i denne gruppe end i sirolimus-stentgruppen.

konklusioner

Vi har vist, at LAD-intervention med sirolimus-eluerende stenter signifikant reducerer angiografisk restenose og kliniske hændelser sammenlignet med bare-metal stenter. Den lave frekvens af gentagen revaskularisering sammenlignes positivt med tidligere rapporter fra patienter, der gennemgår bypass-operation for LAD-sygdom. Sirolimus stent implantation i patienter med LAD stenoser kan give langsigtede resultater svarende til bypass kirurgi.

fodnoter