abstrakt

Bertolottis syndrom henviser til tilstedeværelsen af smerter forbundet med den anatomiske variant af sakralisering af den sidste lændehvirvel. Det er ofte en faktor, der ikke behandles i evalueringen og behandlingen af lændesmerter. Tilstedeværelsen af en lumbosakral overgangsvirvel er et almindeligt fund blandt den generelle befolkning med en prævalens, der ligger mellem 4 og 30%, Men dette fund er sjældent forbundet med årsagen til lændesmerter, og forekomsten af Bertolottis syndrom i den generelle befolkning er således ukendt doe til underdiagnose. Sakraliseringen af den femte lændehvirvel har været relateret til ændringer i rygsøjlens anatomi og biomekanik uden generel enighed om dens kliniske betydning, men Bertolottis syndrom bør betragtes som en differentiel diagnose for lændesmerter, derfor skal dens patofysiologi, epidemiologi og behandling være et emne med generel viden til læger, der ofte behandler denne tilstand.

introduktion

Bertolottis syndrom (BS) henviser til tilstedeværelsen af smerte forbundet med den anatomiske variant af tilstedeværelsen af en lumbosakral overgangsvirvel (LSTV). Det genkendes, når en langstrakt tværgående proces af den sidste lændehvirvel smelter sammen med det første sakrale segment i variable grader, og denne anomali anerkendes som en mekanisk årsag til lændesmerter .

assimileringen af den femte lændehvirvel ved sacrum blev først beskrevet af Bertolotti i år 1917. Han var den første forfatter til at relatere dette fund til lændesmerter. LSTV er medfødte anomalier defineret som enten sakralisering af det laveste lændesegment eller lumbarisering af det højeste sakrale segment . Castelvi ‘ s opdeler patologien i fire grupper i henhold til udviklingen af den tværgående proces (tabel 1). Vi præsenterer en patient med denne tilstand, der havde vedvarende smerter, der kun blev løst efter injektion med lokale kortikosteroider.

CASE REPORT

en 42-årig kvinde præsenteret for klinikken med en historie med kronisk lændesmerter. Hun rapporterede ingen relevant medicinsk historie. Hun var allerede blevet behandlet i de sidste 4 år af praktiserende læger med analgetika og hjemmebaseret fysioterapi uden tilfredsstillende resultater. Hun havde to tidligere indlæggelser på akutafdelingen, hvor morfin blev ordineret til at kontrollere smerten på hendes nedre ryg. Hun var under ambulant behandling med diclofenac og tisanidin med delvis lindring af symptomer. Hendes vigtigste klage var smerter på den nedre lændehvirvel uden stråling til underekstremiteterne. I sin fysiske evaluering præsenterede hun begrænsning til fuld rotation og bøjning af lændehvirvelsøjlen på grund af smerte. Lasegue-tegn var negativt, følsomhed, reflekser, sagittal balance, distal muskelstyrke og pulser var normale. Røntgenbilleder viste en overudviklet venstre tværgående proces af den femte lændehvirvel, der kommer i kontakt med korsbenet ved den venstre sakrale vinge med tegn på degeneration på det samme sted (Fig. 1). Magnetic resonance imaging (MRI) undersøgelser blev opnået (Fig 2-5). Patienten blev ført til operationsstuen, hvor infiltration med 1 mL lidokain og 40 mg triamcinolon blev udført i pseudoartikulationen mellem den venstre tværgående proces og korsbenet under fluoroskopisk vejledning. Hun rapporterede en fuldstændig lindring af smerte efter proceduren. Efter tre måneders opfølgning blev hun styret med styrkende og stabiliserende øvelser til lændehvirvelsøjlen, og postural uddannelse blev indledt. Hun forbliver asymptomatisk ved sin 12 måneders opfølgning.

diskussion

Fusion af den femte hvirvel til sacrum er et almindeligt fund. Dens udbredelse er rapporteret hos mellem 4 og 30% af den generelle befolkning. Samlet set er 13% af patienterne med en LSTV asymptomatiske, men BS diagnosticeres kun hos 4-8% patienter med lændesmerter, 18,5% af disse patienter er under 30 år .

fysisk undersøgelse af patienter med BS er ofte ikke-specifik med ømhed i korsryggen og begrænsning til bevægelsesområderne, tegn på radikulopati kan være til stede, kontakten mellem knogler ved pseudoartikulationen er blevet spekuleret som en kilde til smerte, der kan manifesteres som sacroiliac, hofte, lyske eller endda efterligne en L5 radikulær smerte (pseudo-radiculopati) .

almindelige røntgenbilleder af lumbosakral rygsøjlen viser 76-84% effektivitet til at detektere LSTV. Ferguson-røntgenbilleder af lumbosakral rygsøjlen (AP-røntgenbillede med en 30-liters kranialvinkling) har en højere følsomhed ved detektering af LSTV. Mid-sagittal T2-vægtet MR præsenterer med 80% følsomhed og specificitet til diagnosen med knoglemarvsødem som et af de mest almindelige fund . CT-scanning er en gratis billeddannelsesressource, der hjælper med at definere knoglestrukturer, osteofytter og tilstanden af pseudoartikulationen af den femte tværgående proces .

den delvise fusion i den nedre del af lumbosakralovergangen frembringer vigtige ændringer i normal biomekanik på niveauerne umiddelbart over og under LSTV. Ændringer såsom hypermobilitet og unormale drejningsmomenter er til stede på niveauet over LSTV, hvilket disponerer det for tidlig degeneration (tidlig skivepatologi og degenerativ sygdom i facetled). Begrænset bevægelse under LSTV frembringer en beskyttende virkning mod degeneration af skive og facetter og er relateret til ændringer (facetter er mindre og koronalt orienterede) i dimensionerne på facetledene på lavere niveau . Disse ændringer kan verificeres i de tilstødende niveauer af LSTV hos vores patient.

tabel 1

Castellvi ‘ s klassificering for lumbosakrale overgangshvirvler.

Castellvi ‘ s klassifikation .
Type .	beskrivelse .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Type IIa
Type III	komplet lumbarisering/sakralisering	forstørret tværgående proces med ensidig (a) eller bilateral (b) komplet fusion med den sakrale ala.	Type IIIa
Type IV	Mixed	Type IIa on one side and type IIIa on the other	Type IV

Castellvi’s classification .
Type .	Description .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Type IIa
Type III	komplet lumbarisering/sakralisering	forstørret tværgående proces med ensidig (a) eller bilateral (b) komplet fusion med den sakrale ala.	Type IIIa
Type IV	Mixed	Type IIa on one side and type IIIa on the other	Type IV

Table 1

Castellvi’s classification for lumbosacral transitional vertebrae.

Castellvi’s classification .
Type .	Description .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Type IIa
Type III	komplet lumbarisering/sakralisering	forstørret tværgående proces med ensidig (a) eller bilateral (b) komplet fusion med den sakrale ala.	Type IIIa
Type IV	Mixed	Type IIa on one side and type IIIa on the other	Type IV

Castellvi’s classification .
Type .	Description .	Anatomic features .	Example .
Type I	Displastic transverse process	Unilateral (a)or bilateral (b) large transverse process (>19 mm wide).	Type 1a
Type II	Incomplete lumbarization/sacralization	Enlarged transverse process, with unilateral (a)or bilateral(b) pseudoarthrosis wit the sacral ala.	Type IIa
Type III	komplet lumbarisering/sakralisering	forstørret tværgående proces med ensidig (a) eller bilateral (b) komplet fusion med den sakrale ala.	Type IIIa
Type IV	blandet	Type IIa på den ene side og type IIIa på den anden	Type IV

årsagen til vores patients smerte kunne være relateret til tilstedeværelsen af pseudoartikulationen mellem sakrummet og den femte lændehvirvel (der allerede viste tegn på artrose) eller degenerative ændringer i disken og facetterne af niveauet over lstv.

Infiltration med lokale steroider og anæstetika er et nyttigt diagnostisk værktøj til at studere BS. Det bruges til at bestemme, hvilke patienter der har smerter, der udelukkende stammer fra pseudoartikulationen (fuldstændig lindring af smerter efter injektion af pseudoartikulationen), og hvilke patienter der har yderligere smerte doe til irritationen af L4-eller L5-nerveroden. Patienter med dårlig respons på den intraartikulære/periartikulære og transforaminale injektion er kandidater til mere komplekse operationer, såsom resektion af den tværgående proces i den femte lændehvirvel og dekompression, men dette er sjældent nødvendigt .Kongsted var ikke i stand til at bestemme, hvilken procedure (injektion alene eller udvidet kirurgisk indgreb), der gav de bedste kliniske resultater i betragtning af heterogeniciteten og det lave evidensniveau i den nuværende tilgængelige litteratur . Vi mener, at den bedste tilgang er at udføre en lokal steroidinjektion på pseudoartikulationspunktet hos patienter uden radikulær smerte og en yderligere transforaminal injektion hos patienter med radikulær involvering. En udvidet kirurgisk tilgang vil være nødvendig hos patienter med vedvarende smerte. Nye teknikker såsom 3D-styret kirurgi og minimalt invasive procedurer kan anvendes på denne patologi med gode resultater .

konklusion

Bertolottis syndrom er en hyppig anomali, der kan relateres til lændesmerter. Det bør betragtes som en differentiel diagnose, når man konfronterer en patient med kompatible radiografiske fund og vedvarende rygsmerter. Bekræftelse af smerter, der stammer fra pseudoartikulationen, kan foretages med steroidinjektioner.

Erklæring om interessekonflikt

ingen erklæret.