introduktion

diatermi er brugen af højfrekvent alternativ polaritet radiobølge elektrisk strøm til at skære eller koagulere væv under operationen. Det gør det muligt at foretage præcise snit med begrænset blodtab og bruges nu i næsten alle kirurgiske discipliner.

virkningsmekanisme

diatermi bruger meget høje frekvenser (omkring 0,5-3 MH) elektrisk strøm. Dette gør det muligt for diatermi at undgå de frekvenser, der bruges af kropssystemer, der genererer elektrisk strøm, såsom skeletmuskulatur og hjertevæv, hvilket gør det muligt for kropsfysiologi at være stort set upåvirket under dets anvendelse.

radiofrekvenserne genereret af diatermien opvarmer vævet for at muliggøre skæring og koagulation ved at skabe intracellulær oscillation af molekyler i cellerne. Afhængig af den opnåede temperatur forekommer forskellige resultater: ved 60oc forekommer celledød (fulgurat), mellem 60-99oc, dehydrering opstår, og vævene koagulerer, og ved omkring 100 oc fordamper vævene (skæring).

på grund af det lille overfladeareal ved elektrodens punkt er strømtætheden høj, hvilket giver en fokal effekt og tillader vævene at varme op hurtigt. I monopolær diatermi, når strømmen passerer gennem kroppen, falder strømtætheden hurtigt, når overfladearealet, som strømmen virker på tværs af, stiger. Derfor muliggør dette fokuseret opvarmning af væv på brugsstedet uden at opvarme kroppen systemisk.

Monopolar vs Bipolar

Figur 1 – et monopolært diatermiinstrument

konfigurationen af diatermienhederne kan enten være monopolær eller bipolar; begge handlinger kræver, at det elektriske kredsløb skal afsluttes, men varierer i, hvordan dette opnås.

i monopolær handling svinger den elektriske strøm mellem kirurgens elektrode gennem patientens krop, indtil den møder ‘jordingspladen’ (typisk placeret under patientens ben) for at fuldføre kredsløbet.

i bipolar diatermi findes de to elektroder på selve instrumentet. Det bipolære arrangement negerer behovet for en dispersiv elektrode, i stedet anvendes et par elektroder af samme størrelse i tandem. Strømmen føres derefter mellem elektroderne.

Bipolar bruges mest i operationer af cifrene (for at undgå monopolær strøm fokuseret over en mindre region), hos patienter med pacemakere (for at undgå elektrisk involvering med pacemakeren) eller i mikrokirurgi.

skæring vs koagulation

de to vigtigste indstillinger for diatermi* er skæring og koagulation.

skæring bruger en kontinuerlig bølgeform med lav spænding. I skæretilstand når elektroden en tilstrækkelig høj effekt til at fordampe vandindholdet. Derfor er det i stand til at udføre et rent snit, men er mindre effektivt til koagulering. Skærefunktionen fokuserer varmen på det kirurgiske sted, idet gnister er den mere fokuserede måde at fordele varmen på; skærefunktionen bør derfor bruges med spidsen lidt væk fra vævet.

koagulation bruger alternativt en pulserende bølgeform med høj spænding. Ved koagulation har bølgeformen en lavere gennemsnitlig effekt, der ikke genererer nok varme til eksplosiv fordampning, men nok til termisk koagulation. Spidsen skal holdes lidt væk fra vævet, men gnisterne spredes over et bredere område, der forårsager forkulning snarere end at skære.

*der er også en blandet (eller blanding) tilstand, der virker imellem som både skæring og koagulering, men dette er ikke meget anvendt

laparoskopisk diatermi

i laparoskopisk kirurgi skal isoleret udstyr bruges og kontrolleres regelmæssigt for at sikre, at det er intakt. Ikke isoleret metallisk udstyr kan potentielt skabe en alternativ elektrisk vej, så bør holdes i sikker afstand fra den aktive elektrode.

kapacitiv kobling kan forekomme, når alternativ strøm ledes fra et isoleret instrument til et ikke-isoleret instrument gennem en kondensator. Metalliske trocars bør derfor have god kontakt med mavevæggen for at undgå forbrændinger, og ikke-ledende trocars skal sikre, at de er i god stand for at undgå forbrændinger.

begrænsninger

figur 2 – Monopolær diatermi i brug intraoperativt

i monopolær tilstand er god kontakt mellem patienten og jordpladen afgørende. Hvis dette overfladeareal reduceres, for eksempel hvis jordpladen glider delvist af patienten, kan dette resultere i alvorlige forbrændinger. Heldigvis overvåger mange moderne maskiner impedans og vil stoppe med at arbejde, hvis dette sker.

jordpladen skal placeres så tæt på det operative sted som muligt, men den bør ikke placeres over en knoglet fremtrædende plads, metalprotese, distalt til en turnering, over arvæv, på hårede overflader eller på trykpunkter for at minimere risikoen for forbrændinger. Pladen skal også holdes tør.

der er også den teoretiske risiko for indånding af røg og forurenende stoffer ved brug af diatermi til både kirurg og teaterpersonale, hvorfor passende masker skal bruges i godt ventilerede områder.

kontraindikationer

implanterbare enheder såsom pacemakere og rygmarvsstimulatorer risikerer skader fra den elektriske strøm i diatermi. Dette kan føre til fejl i enheden, men denne risiko reduceres ved brug af bipolar (i stedet for monopolar).

in-situ defibrillatorer kan også fortolke diatermistrømmen som VF og potentielt føre til chokerende patienten. Derfor skal sådanne anordninger deaktiveres før operationen.

nøglepunkter

• diatermi er brugen af højfrekvent alternativ polaritet radiobølge elektrisk strøm til at skære eller koagulere væv under operationen
• dens to hovedindstillinger er skæring og koagulation
• to typer diatermi kan bruges, enten monopolar eller bipolar
• Der bør overvejes patienten med hjertepacemakere, metalarbejde in situ eller defibrillatorer, når de bruger diatermi