udtrykket smal KRS takykardi indikerer personer med en KRS–varighed på 120 ms, mens bred KRS takykardi henviser til takykardi med en KRS-varighed >120 ms.1 smalle KRS-komplekser skyldes hurtig aktivering af ventriklerne via his-Purkinje-systemet, hvilket antyder, at oprindelsen arytmi er over eller inden for hans bundt. Imidlertid kan tidlig aktivering af his-bundtet også forekomme i høj septal ventrikulær takykardi (VT), hvilket resulterer i relativt smalle KRS-komplekser på 110-140 ms.2 brede KRS-takykardier kan være VT, supraventrikulær takykardi (SVT), der udfører med bundtgrenblok (BBB) aberration eller over en tilbehørsvej og tegner sig for henholdsvis 80%, 15% og 5% af tilfældene.3 den korrekte diagnose af VT er kritisk for ledelsen, da fejldiagnose og administration af lægemidler, der normalt anvendes til SVT, kan være skadelig for patienter i VT.4

i denne artikel diskuterer vi de differentielle diagnostiske metoder, der opstår i klinisk praksis. Teksten er hovedsagelig baseret på de nyligt offentliggjorte ESC-retningslinjer for SVT.1

regelmæssige takykardier

som regel bør standarddiagnosen af en bred KRS-takykardi være VT, indtil andet er bevist. VT er defineret som en takykardi (rate >100 BPM) med tre eller flere på hinanden følgende slag, der stammer fra ventriklerne.5,6 differentielle diagnoser omfatter (tabel 1): 7

• SVT med BBB. Dette kan opstå på grund af allerede eksisterende BBB eller udviklingen af aberrancy under takykardi, kendt som fase 3-blok, som mere almindeligt har en højre bundtgrenblok (RBBB) mønster på grund af den længere ildfaste periode i højre bundtgren.
• SVT med antegrad ledning over en AP, der deltager i kredsløbet (antidromisk atrioventrikulær re-entrant takykardi) eller er en tilskuer under af, fokal atrial takykardi / fladder eller atrioventrikulær nodal re-entrant takykardi.
• SVT med udvidelse af KRS-intervallet induceret af lægemidler eller elektrolytforstyrrelser. Klasse IC og ia-lægemidler forårsager brugsafhængig afmatning af ledning og klasse III–lægemidler forlænger refraktoritet i større grad ved his-Purkinje-vævet end i det ventrikulære myokardium. Begge kan resultere i atypiske BBB-morfologier under SVT, der efterligner VT.
• apikal ventrikulær pacing, pacemaker-relateret endeløs loop takykardi og artefakter kan også efterligne VT.hvis morfologien er identisk under sinusrytme og takykardi, er VT usandsynlig. Imidlertid kan bundtgren re-entrant VTs og høj septal VTs, der forlader tæt på ledningssystemet, have lignende morfologier som sinusrytme. Tilstedeværelsen af et kontralateralt BBB-mønster i sinusrytme er mere indikativ for VT.

  atrioventrikulær Dissociation

  tilstedeværelsen af enten atrioventrikulær dissociation eller capture / fusion beats i 12-bly EKG under takykardi er vigtige diagnostiske træk ved VT (tabel 2). Atrioventrikulær dissociation kan være vanskelig at genkende, fordi P-bølger ofte er skjult af brede kr-og T-bølger under en bred kr-takykardi. P-bølger er normalt mere fremtrædende i ringere ledninger og modificeret placering af brystledninger (lead lead).3 forholdet mellem atriale og ventrikulære hændelser er 1:1 eller større, dvs.mere atriale end ventrikulære slag, i de fleste SVT ‘ er. Atrioventrikulær nodal re-entrant takykardi kan være forbundet med 2: 1 ledning, men dette er sjældent.8 selvom va-ledning kan findes hos op til 50% af patienterne med VT, og en 1:1-relation er mulig, har de fleste VT ‘ er en relation på <1:1, dvs.flere kr-komplekser end P-bølger.

  varighed

  en varighed >140 ms med RBBB eller >160 ms med venstre bundgrenblok (LBBB) mønster antyder VT. Disse kriterier er ikke nyttige til at differentiere VT fra SVT i specifikke indstillinger, såsom præ-ophidset SVT eller når klasse IC eller klasse IA antiarytmiske lægemidler administreres.9

  

  Åbn i ny fane
  Åbn ppt

  

  Åbn i ny fane
  Åbn ppt

  KVR–akse

  siden VT-kredsløb, især post MI eller i kardiomyopatier, ofte ligger uden for det normale his-Purkinje-netværk, vil der sandsynligvis forekomme betydelige akseforskydninger, der muliggør diagnose. Hos SVT-patienter med aberrancy er KKR-aksen begrænset mellem -60 og + 120 KKR. Ekstrem akseafvigelse (fra -90 liter til 180 liter) er stærkt indikativ for VT i nærværelse af RBBB og LBBB.7

  Brystledningskoncordans

  tilstedeværelsen af negativ brystledningskoncordans (dvs.når alle KRS–komplekser i ledninger V1-V6 er negative) er næsten diagnostisk for VT med en specificitet på>90%, men er kun til stede i 20% af VTs (Figur 1). Positiv overensstemmelse kan være tegn på VT eller en antidrom takykardi ved hjælp af en venstre posterior eller venstre lateral tilbehørsvej.10

  højre Bundtgrenblokmorfologi

  i v1-ledningen har typisk RBBB-aberrancy en lille initial r’, da i RBBB aktiveres den høje septum primært fra venstre septalbundt. Dette betyder, at RSR’, rSr’ eller rR’ mønstre er tydelige i bly V1. I VT Udvikler aktiveringsbølgefronten sig imidlertid fra LV til højre precordial V1 bly på en sådan måde, at en fremtrædende R-bølge (monofasisk R, Rsr’, bifasisk kr-kompleks eller bred r >40 ms) vil mere almindeligt ses.11 derudover favoriserer en dobbelt – toppet R – bølge (M – mønster) i bly V1 VT, hvis den venstre top er højere end den højre top-det såkaldte ‘kaninør’ – tegn. Et højere højre kaninør karakteriserer RBBB aberrancy, men udelukker ikke VT.

  i V6-ledningen ledes en lille mængde normal højre ventrikulær spænding væk fra V6. Da dette er en lille vektor i RBBB aberrancy, er R:S-forholdet >1. I VT, hele højre og noget af den venstre ventrikulære spænding er rettet væk fra V6, hvilket fører til en R:S ratio < 1 (r ‘ er og KS-mønstre). En RBBB-morfologi med et R:S-forhold <1 i V6 ses sjældent i SVT med aberrancy, hovedsageligt når patienten har en afvigelse fra venstre akse under sinusrytme.

  

  Åbn i ny fane
  Åbn ppt

  

  Åbn i ny fane
  Åbn ppt

  differentierende fascikulær VT fra SVT med bifascikulær blok (RBBB og venstre anterior hemiblock) er meget udfordrende. Funktioner, der angiver SVT i denne sammenhæng, inkluderer KVR >140 ms, r’ i V1, samlet negativ KVR i aVR og R/S-forhold >1 i V6.

  

  Åbn i ny fane
  Åbn ppt

  venstre Bundgrenblok morfologi

  i v1-ledningen er tilstedeværelsen af bred R-bølge, sløret eller hakket nedslag af S-bølgen og forsinket nadir af S-bølgen stærke forudsigere for VT af de samme grunde som angivet for RBBB.11

  i V6-ledningen er der ingen K-bølge til stede i de laterale præordiale ledninger i ægte LBBB. Tilstedeværelsen af en hvilken som helst bølge i bly V6 favoriserer VT, hvilket indikerer, at aktiveringsbølgefronten bevæger sig væk fra det venstre ventrikulære apikale sted.

  Der er udviklet en række algoritmer til at differentiere VT fra SVT.12-14 De mest etablerede er Brugada-algoritmen og Vereckei-algoritmen, der bruger en enkelt aVR-ledning.12,13,15

  RS-Interval i de Precordiale ledninger

  fraværet af RS-kompleks i de precordiale ledninger, dvs.kun R-og S-komplekser ses på EKG, findes kun i VTs (figur 2). Et RS-kompleks findes i alle SVTs og i 74% af VTs. Ingen SVT med afvigende ledning har et interval >100 ms mellem begyndelsen af R-bølgen og den dybeste del af S-bølgen ved dens længste varighed, uanset takykardiens morfologi.15 ca. halvdelen af VTs har et RS-interval på 100 ms, og den anden halvdel har et RS-interval >100 ms. Brugada et al. algoritmen har en følsomhed og specificitet på henholdsvis 98,7% og 96,5%.12

  

  Åbn i ny fane
  Åbn PPT

  KRS-kompleks i aVR-ledningen

  under sinusrytme og SVT bevæger bølgefronten af depolarisering sig væk fra aVR-ledningen, hvilket giver et negativt KRS-kompleks i aVR-ledningen med få undtagelser, f.eks. inferior myokardieinfarkt. I modsætning hertil antyder tilstedeværelsen af en initial R-bølge (Rs-kompleks) i aVR-ledningen VT (figur 3). Vereckei et al. algoritme har en 91,5% samlet nøjagtighed i diagnosen VT.13

  R-bølge-Spidsbelastningstid ved Lead II karrus 50 ms

  dette kriterium har den potentielle fordel, at lead II er let at opnå og næsten altid er til stede på EKG-rytmestrimler, der er optaget i forskellige indstillinger, f.eks. EKG-overvågning i akutrum og intensivafdelinger. I bly II er der rapporteret om en r-bølgetoptid på 50 ms, uafhængigt af om komplekset er positivt eller negativt, at have en følsomhed på 93% og specificitet på 99% til identifikation af VT (Figur 1), men disse resultater blev ikke verificeret i den første store eksterne anvendelse af dette kriterium.10,16

  alle kriterier har begrænsninger. Flere tilstande, såsom bundtgren re-entrant takykardi, fascicular VT, VT med udgangssted tæt på his–Purkinje-systemet og bred-KRS takykardi, der forekommer under antiarytmisk lægemiddelbehandling, er vanskelige at diagnosticere ved hjælp af de nævnte morfologiske kriterier. Dette er mest udtalt i VT stammer fra septal steder, især Purkinje steder og septal udstrømning tarmkanalen regioner.17 venstre posterior fascikulær VT, den mest almindelige form for idiopatisk venstre ventrikulær VT, diagnosticeres ofte fejlagtigt som SVT med RBBB og venstre anterior hemiblock aberration.2

  differentiering mellem VT og antidromisk atrioventrikulær re-entrant takykardi er ekstremt vanskelig, fordi KRS-morfologien i antidromisk atrioventrikulær re-entrant takykardi svarer til den for en VT, der stammer fra indsættelsen af tilbehørsvejen i det ventrikulære myokardium. Der er udledt en algoritme til differentiel diagnose baseret på analysen af 267 bredkr-takykardier, der består af VT og antidromisk atrioventrikulær re-entrant takykardi. Kriterierne afledt af denne analyse viste sig at have en følsomhed på 75% og specificitet på 100%, og algoritmen blev valideret i en anden undersøgelse, men erfaringen er stadig begrænset.18,19

  flere uafhængige undersøgelser har vist, at forskellige EKG-baserede metoder har specificiteter på 40-80% og nøjagtigheder på ~75%.2,10,19 – 22 en lignende diagnostisk nøjagtighed på ~75% ville opnås ubesværet ved at overveje hver bred kr-takykardi at være en VT, fordi kun 25-30% er SVT ‘ er. Nye tilgange til at integrere disse algoritmer for at give mere nøjagtige scoringssystemer evalueres.23

  

  Åbn i ny fane
  Åbn ppt

  figur 4 viser EKG-morfologien for idiopatisk ventrikulær takykardi med forskellige oprindelsessteder24 og figur 5 viser lokalisering af oprindelsen af ar-relateret VT.25

  elektrofysiologisk undersøgelse

  Ved visse lejligheder, såsom takykardier med grænseløs varighed og / eller i fravær af atrioventrikulær dissociation, er en elektrofysiologisk undersøgelse nødvendig til diagnose.26

  uregelmæssige takykardier

  en uregelmæssig ventrikulær rytme indikerer oftest af, multifokal atrialtakykardi eller fokal atrialtakykardi / atrieflagren med variabel atrioventrikulær ledning og kan forekomme i sammenhæng med både smalle og brede KRS-komplekser. Når AF er forbundet med hurtige ventrikulære hastigheder, registreres uregelmæssigheden af dette ventrikulære respons mindre let og kan fejldiagnosticeres som en regelmæssig SVT.16 Hvis atriefrekvensen overstiger ventrikelfrekvensen, er atrieflagren eller atrialtakykardi (fokal eller multifokal) sædvanligvis til stede. Polymorf VT og sjældent monomorf VT kan også være uregelmæssig. Lejlighedsvis kan en junctional, ikke-re-entrant takykardi have en variabel hastighed.den differentielle diagnose af en uregelmæssig bred KRS-takykardi er enten forspændt af eller polymorf VT eller atrial arytmi med variabel blok i forbindelse med aberrancy. For-ophidset AF manifesterer sig som uregelmæssighed, varierende kr-morfologi og hurtig ventrikulær hastighed på grund af den korte RP for tilbehørsvejen. Den skiftende morfologi skyldes varierende grader af fusion på grund af aktivering over både tilbehørsvejen og den atrioventrikulære knude (eller over to tilbehørsveje), hvilket også resulterer i variation i bredden af deltabølgen. Den ventrikulære hastighed har tendens til at være højere end hos dem med ikke-for-ophidset af.28