¿Qué significa epilepsia resistente a medicamentos?

Las convulsiones a veces no se controlan con medicamentos anticonvulsivos. Se pueden usar varios términos diferentes para describirlos, que incluyen: «incontrolado», «intratable», «refractario» o «resistente a los medicamentos».»¿ Con qué frecuencia sucede esto?

• Los estudios sugieren que la epilepsia no se controla rápidamente con medicamentos en aproximadamente un tercio de los adultos y en aproximadamente el 20-25% de los niños.
• La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) ha propuesto la siguiente definición de epilepsia resistente a los medicamentos y sugiere que se use este término en lugar del término «epilepsia refractaria».»
  • La epilepsia resistente a los medicamentos ocurre cuando una persona no ha logrado (y permanecer) libre de convulsiones con ensayos adecuados de dos medicamentos anticonvulsivos (llamados ASMs).
  • Estos medicamentos para las convulsiones deben haber sido elegidos apropiadamente para el tipo de convulsiones de la persona, tolerados por la persona y probados solos o junto con otros medicamentos para las convulsiones.
• Si la epilepsia es resistente a los medicamentos, es importante que la vea un especialista en epilepsia (epileptólogo) en un centro integral de epilepsia para evaluar por qué y si hay mejores opciones de tratamiento.

¿cuáles son las razones por las convulsiones incontrolables?

Las convulsiones pueden no controlarse por cuatro razones generales.

• El diagnóstico es incorrecto y esto no es epilepsia.
• El tratamiento es incorrecto. Algunos medicamentos pueden empeorar ciertos tipos de convulsiones.
• A pesar del mejor tratamiento, los desencadenantes o los factores de estilo de vida pueden afectar el control de las convulsiones. El cumplimiento deficiente de los medicamentos o factores como la privación severa del sueño o el consumo de alcohol pueden limitar la eficacia de los medicamentos.
• Las convulsiones diagnosticadas correctamente a veces no responden ni siquiera al mejor tratamiento médico.

No todas las convulsiones no controladas se consideran refractarias o resistentes a los medicamentos. Por ejemplo:

• Si el diagnóstico se corrige y las convulsiones se pueden controlar con un tratamiento diferente, entonces no se considerarían refractarias.
• Si se pueden evitar o modificar los desencadenantes de los factores del estilo de vida para prevenir las convulsiones intercurrentes, la terapia con medicamentos puede funcionar mejor. Una persona en esta situación no se consideraría resistente a los medicamentos, pero se pueden considerar diferentes ensayos con medicamentos y tratamientos no farmacológicos para ayudar a controlar las convulsiones.

Si el diagnóstico es incorrecto, ¿qué está causando las convulsiones?

Un diagnóstico incorrecto de epilepsia es más común de lo que la mayoría de la gente podría pensar. Un estudio de revisión de gráficos realizado por Smith y sus colegas en Inglaterra encontró que el 13% de los pacientes remitidos por epilepsia resistente a medicamentos no tenían epilepsia. Si las convulsiones no se controlan, entonces una primera pregunta razonable es: «¿Son realmente convulsiones los episodios?»

Una serie de afecciones pueden imitar las convulsiones. Algunos, pero ciertamente no todos, se enumeran aquí.

Imitators of Epilepsy

Los médicos experimentados son expertos en usar una combinación de la historia clínica, el examen físico y ciertas pruebas de laboratorio para determinar si los episodios repentinos con alteración en la sensación, la fuerza, el comportamiento o la conciencia son convulsiones o uno de los imitadores. Pero a veces esto es difícil. Las personas han sido remitidas a centros de epilepsia para cirugía cerebral, cuando su condición subyacente no era epilepsia, sino uno de los imitadores.

¿Cómo sé si el tratamiento es incorrecto?

Otra razón para las convulsiones no controladas es un tratamiento deficiente o inferior al óptimo. En otras palabras, se está usando la «llave equivocada» para abrir la puerta. A continuación se enumeran las razones comunes para un tratamiento subóptimo.

Razones para un tratamiento subóptimo de las convulsiones

• Usar el medicamento incorrecto
• Dosis inadecuadas de medicamento
• Polifarmacia y toxicidad
• Dosis faltantes (cumplimiento deficiente)
• Factores que complican (enfermedad, privación del sueño, estrés extremo)

Usar el medicamento incorrecto. Muchos medicamentos para las convulsiones tienen acciones útiles contra varios tipos diferentes de convulsiones. Pero algunos medicamentos no son adecuados para ciertos tipos de convulsiones. La carbamazepina (tegretol), por ejemplo, suele ser buena para tratar las convulsiones focales, pero no las ausencias y las convulsiones mioclónicas. La etosuximida (Zarontin) es buena para la ausencia, pero no ayuda a las convulsiones focales. Dado que las convulsiones de ausencia y focales pueden confundirse ocasionalmente, existe la posibilidad de usar el medicamento equivocado.

Dosis inadecuadas o incorrectas de medicamento. La respuesta de las personas a los medicamentos anticonvulsivos varía mucho. Cada medicamento tiene un rango de dosis sugerido, pero ese rango es demasiado alto para algunos y demasiado bajo para otros. Si se usa una dosis demasiado alta para una persona, la persona tendrá demasiados efectos secundarios. Una dosis demasiado baja puede provocar convulsiones.

• Algunas personas con convulsiones no controladas pueden liberarse de convulsiones cuando se aumentan las dosis diarias del medicamento.
• Otros, como los pacientes mayores, pueden mejorar con dosis bajas de ASMs, lo que conduce a menos efectos secundarios de los medicamentos.
• Medir los niveles en sangre de los medicamentos anticonvulsivos (ASM) a veces ayuda a guiar la terapia, pero los niveles no son tan importantes como preguntar cuidadosamente sobre los efectos secundarios y el control de las convulsiones. Los medicamentos anticonvulsivos más nuevos a menudo tienen menos efectos secundarios que los anticonvulsivos más antiguos.
• Puede encontrar información sobre los medicamentos anticonvulsivos aquí en epilepsy.com

Polifarmacia y toxicidad. La polifarmacia es el uso de varios medicamentos a la vez para tratar la misma afección. Algunas personas requieren más de un medicamento para controlar su epilepsia, pero los medicamentos adicionales rara vez conducen a una completa ausencia de convulsiones.

• Dos estudios importantes, uno de Mattson y colegas y el otro de Kwan y Brodie, sugieren que si una persona no está libre de convulsiones con una buena dosis de un solo ASM, agregar un segundo hará que solo esté libre de convulsiones aproximadamente el 10% de las veces.
• El éxito de un segundo medicamento en niños es mayor, aproximadamente un 30%.
• Dos medicamentos tienen más efectos secundarios que un medicamento, y tres medicamentos más de dos.
• Los pacientes que toman polifarmacia pueden tener tantos efectos secundarios que a menudo es difícil para alguien tolerar una dosis más alta para cualquiera de sus ASM.
• Además, la polifarmacia puede llevar a interacciones farmacológicas que limitan la eficacia del medicamento o aumentan los efectos secundarios de otro medicamento.
• Los pacientes que toman polifarmacia pueden tener tantos efectos secundarios que a menudo es difícil para alguien tolerar una dosis más alta para cualquiera de sus ASM.
• Además, la polifarmacia puede llevar a interacciones farmacológicas que limitan la eficacia del medicamento o aumentan los efectos secundarios de otro medicamento.
• A veces puede ayudar a optimizar o simplificar los medicamentos, pero esto debe hacerse bajo la supervisión de su neurólogo. A veces, «menos puede ser más», especialmente si reduce los niveles generales de efectos secundarios y permite un aumento en el medicamento que es más efectivo. Hacer estos cambios puede ser difícil, con un período de convulsiones y efectos secundarios durante los cambios, hasta que se establezca el régimen nuevo y mejorado.

Desencadenantes o Factores de estilo de vida

Dosis faltantes (mala adherencia o cumplimiento). La falta de medicamentos es una causa de convulsiones intercurrentes. Casi todos se olvidan de tomar pastillas, especialmente si el horario de pastillas es complicado. En el campo médico, esto se denomina «cumplimiento deficiente».»¡Aprenda sobre la importancia de la adherencia y las formas de hacer que tomar medicamentos sea más fácil puede hacer una diferencia real! El uso de un pastillero puede mejorar significativamente el cumplimiento y se recomienda para pacientes de todas las edades.

Factores de complicación (enfermedad, privación del sueño, estrés extremo). Los factores que complican o precipitan las convulsiones pueden dificultar su control. Estos varían de nuevo con el individuo. Los desencadenantes pueden incluir alcohol, ejercicio, luces intermitentes o ciertos patrones, enfermedad general, respiración pesada (hiperventilación), reducción de la dosis de medicamentos, tomar ciertos medicamentos, ciclo menstrual, falta de medicamentos, falta de sueño, drogas recreativas y estrés. Con demasiada frecuencia, un avance convulsivo está precedido por uno de estos u otros factores personalmente relevantes.

Epilepsia Resistente a los medicamentos

Si una persona está teniendo convulsiones resistentes a los medicamentos, debe ser evaluada de inmediato en una Clínica de Epilepsia Integral para confirmar que realmente tiene epilepsia; para asegurarse de que su epilepsia y tipo de crisis se diagnostican correctamente y se utilizan los medicamentos adecuados; y para evaluar si hay un tratamiento «mejor» para su tipo subyacente de epilepsia.

La epilepsia resistente a los medicamentos tiene una serie de consecuencias negativas:

• Problemas de aprendizaje y desarrollo en niños: Las convulsiones resistentes a los medicamentos que comienzan temprano en la vida se asocian con altas tasas de problemas de aprendizaje y discapacidad intelectual.
• Lesiones relacionadas con la epilepsia
• Aumento del riesgo de Muerte Súbita e Inesperada en Epilepsia (SUDEP)
• Aumento del riesgo de problemas emocionales y de comportamiento
• Resultados ocupacionales más precarios
• Aumento del riesgo de efectos secundarios de múltiples medicamentos anticonvulsivos

Una vez que la epilepsia es resistente a los medicamentos, la probabilidad de que desaparezca es relativamente baja. Esto es particularmente cierto si hay una anomalía estructural conocida del cerebro. Para prevenir algunas de las consecuencias negativas de las convulsiones de larga data y mal controladas, es importante que se evalúe en un Centro Integral de Epilepsia de manera oportuna.

Opciones de tratamiento para la epilepsia Resistente a los medicamentos

En algunas personas con epilepsia resistente a los medicamentos, hay opciones de tratamiento eficaces, con una alta probabilidad de ausencia de convulsiones. Estos incluyen:

• Cirugía de epilepsia Resectiva
  • La cirugía de epilepsia resectiva consiste en extirpar el área del cerebro que está causando las convulsiones. Sin embargo, para que un paciente sea un buen candidato para la cirugía, se deben cumplir las siguientes condiciones:
    • El área del cerebro donde se originan las convulsiones está claramente identificada.
    • Esa zona del cerebro se puede extirpar de forma segura con cirugía. En otras palabras, si el riesgo es mayor que el «riesgo mínimo», el paciente no es un candidato.
  • La probabilidad de lograr la libertad de convulsiones con la cirugía de epilepsia varía según las estructuras del cerebro involucradas. Por ejemplo, los pacientes cuyas convulsiones se originan en el lóbulo temporal tienen entre un 50% y un 70% de probabilidades de liberarse de las convulsiones.
  • Hoy en día, se están utilizando técnicas más nuevas y menos invasivas en lugar de la cirugía resectiva en casos apropiados. Estos incluyen el uso de láser, en el que una sonda láser quema el área del cerebro que causa las convulsiones. Sin embargo, es posible que estas nuevas técnicas no funcionen para todos los candidatos a cirugía resectiva.
• Tratamiento metabólico específico
  • Aunque las causas metabólicas de la epilepsia son poco frecuentes, identificar algunas de estas afecciones puede llevar a tratamientos específicos para permitir que el cuerpo compense el cambio metabólico.
  • Ejemplos son el tratamiento con una dieta cetogénica para la deficiencia de GLUT1, el tratamiento con piridoxina o piridoxal-5-fosfato para las epilepsias dependientes de vitaminas, y la suplementación con creatina para los síndromes de deficiencia de creatina.
• Causas genéticas específicas
  • Identificar una causa genética específica puede ayudar al médico a elegir el mejor tratamiento para las convulsiones.
    • Por ejemplo, con variantes patógenas de SCN1A, se deben evitar medicamentos como Oxcarbazepina (Trileptal), Carbamazepina (Tegretol) o Fenitoína (Dilantin). Mientras que con otros tipos de variantes patógenas, como las variantes SCN2A y SCN8A, estos medicamentos pueden ser muy útiles.
    • Algunos tratamientos específicos dirigidos al problema subyacente causado por la variante genética están en ensayos clínicos y pueden mejorar el aprendizaje y el desarrollo, así como ayudar con las convulsiones.
• la Inmunoterapia
  • En la última década, el papel de los procesos inflamatorios en ciertos tipos de epilepsia ha sido reconocido. En estos casos, los medicamentos que contrarrestan estos procesos se han utilizado con éxito. Sin embargo, deben usarse con precaución, ya que están asociados con una variedad de eventos adversos.

Control de convulsiones y Calidad de Vida

Desafortunadamente, para otras personas con epilepsia resistente a los medicamentos, todavía no existe una terapia altamente efectiva para su tipo o causa de epilepsia. En tales casos, es importante optimizar el control de las convulsiones, pero maximizar la calidad de vida y minimizar los efectos secundarios de los medicamentos.

Las opciones para el tratamiento de la epilepsia resistente a los medicamentos incluyen:

• Ensayos en curso de medicamentos anticonvulsivos
  • Todos los medicamentos tienen posibles efectos secundarios, pero algunas personas los experimentan con más frecuencia que otras, o los efectos secundarios son más molestos.
  • A veces, las personas desarrollan alergias a los medicamentos o simplemente no toleran los efectos secundarios no alérgicos.
  • Las personas que son muy sensibles a los medicamentos anticonvulsivos tienen menos probabilidades de encontrar uno que puedan tolerar y que funcione.
  • Las convulsiones que podrían ser fáciles de tratar con medicamentos se vuelven difíciles de tratar cuando los mejores medicamentos están prohibidos.
  • Algunas personas con resistencia a múltiples medicamentos tienen un tipo de metabolismo que inactiva o aísla rápidamente los medicamentos, lo que hace que sean menos efectivos.
  • Los trastornos de depresión y ansiedad pueden ocurrir en una de cada 2-3 personas con epilepsia resistente al tratamiento.
  • La existencia de estas condiciones puede interferir con la tolerancia y el cumplimiento de la ASM, afectando así el tratamiento de las convulsiones. Además, pueden empeorar la calidad de vida de estos pacientes, incluso en mayor grado que las convulsiones reales.
  • Además, pueden empeorar la calidad de vida de estos pacientes, incluso en mayor grado que las convulsiones reales.
  • Otro problema común es llegar a un estado de» luna de miel «o, como se conoce oficialmente, desarrollar tolerancia a los medicamentos.»En esta situación, un nuevo medicamento funciona durante unos meses y luego vuelven las convulsiones. El ciclo se repite con cada nuevo medicamento. Estos pacientes pueden terminar con una «dieta de rotación» estresante de diferentes medicamentos. Es otra forma de resistencia a los medicamentos.
• Terapia dietética
  • La dieta cetogénica puede ser una terapia altamente efectiva para algunas personas con epilepsia resistente a los medicamentos.
  • Aunque esta dieta se usa más comúnmente en niños pequeños, hay opciones más apetecibles, como la Dieta Atkins Modificada o el Tratamiento con Bajo Índice Glucémico, que puede ser eficaz para niños mayores, adolescentes y adultos.
• Estimulación del nervio vago
  • Este dispositivo se implanta quirúrgicamente en el pecho y, a menudo, reduce la frecuencia de las convulsiones. También se puede usar un imán para tratar de detener una convulsión en su inicio.
• Estimulación Cerebral profunda o Neuroestimulación sensible
  • Estos estimuladores implican la colocación de electrodos en el cerebro y, a menudo, reducen la frecuencia de convulsiones.
• Otras opciones quirúrgicas paliativas
  • Para las personas con convulsiones recurrentes, la callosotomía corporal puede ser muy eficaz para reducir este tipo de convulsiones.
• Algunas personas con epilepsia resistente a los medicamentos también pueden ser candidatas para estudios de investigación sobre nuevos medicamentos o ensayos quirúrgicos. Puede obtener información sobre posibles ensayos clínicos hablando con su epileptólogo o sobre: ClinicalTrials.gov.
• Las personas con epilepsia resistente a los medicamentos se enfrentan a muchos desafíos que van más allá de las convulsiones.