El campo del envejecimiento muestra una variabilidad extraordinariamente alta, generalmente clasificada como envejecimiento patológico, normal y exitoso (Rowe y Kahn, 1987). Algunas de estas formas de envejecimiento requieren cierta cantidad de atención, desde la promoción exitosa del envejecimiento hasta la asistencia intensiva patológica. Además, el cuidado de los adultos mayores es un campo amplio, complejo y heterogéneo en el que una persona mayor interactúa con otras personas, principalmente miembros de la familia y/o profesionales (es decir, cuidadores) en un contexto específico, recibiendo bienes, como atención sanitaria o social, asistencia social y/o protección cuando es necesario u otros tipos de bienes menos definidos, como educación sanitaria, apoyo social o una variedad de actividades recreativas compartidas. El tipo de cuidados o de interacciones sociales proporcionados por el cuidador depende del cuidado requerido por las condiciones físicas, psicológicas o sociales del adulto mayor en interacción con el conocimiento, la capacidad de cuidado y la visión del envejecimiento de los cuidadores que tienen lugar en un entorno institucional o natural. En esta compleja situación humana, se han llamado dos perspectivas principales de cuidado: paternalista vs. centrado en la persona o autonomista, siendo generalmente consideradas formas de cuidado antagónicas (Brownie y Nancarrow, 2013).

Como enfatizó Gallagher (1998), el cuidado paternalista se caracteriza por una actitud dominante de superioridad, «Sabemos, no lo sabes», que generalmente expresa el cuidador a través de la sobreprotección sobre el receptor del cuidado.

Por el contrario, la gestión social y sanitaria moderna, desde una posición igualitaria, incluye al paciente en el proceso de toma de decisiones, bajo el supuesto de que el paciente es capaz de participar en el proceso de toma de decisiones de la atención (ver también Rodríguez-Osorio y Domínguez-Cherit, 2008), no solo como una nueva forma gerencial de considerar al paciente, como cliente, sino para obtener o reforzar la autonomía cliente/paciente (Langer y Rodin, 1976; Pavlish et al., 2011; Bercovitz et al., 2019).

Se ha enfatizado que estas dos orientaciones aparentemente polares pueden ser compatibles en el contexto del cuidado (Perry y Applegate, 1985), porque dependen de las características del sujeto de cuidado: condiciones cognitivas y funcionales físicas, estado de conciencia y comprensión, situación jurídica, etc. Aquí discutiremos hasta qué punto estos dos tipos de atención podrían y deben ser compatibles dependiendo de ciertas características individuales del receptor de atención.

Cuidado paternalista

La etimología del paternalismo se basa en la palabra latina pater («padre») y en las culturas patriarcales en las que el padre es el cabeza de familia, una figura de autoridad responsable del bienestar de los miembros de la familia y otros subordinados y dependientes. El término paternalismo apareció a finales del siglo XIX como parte de una crítica basada en el valor inherente de la libertad y la autonomía personales. Se asocia con actitudes de sobreprotección que comúnmente se entienden como una violación de la libertad y autonomía personal de una persona (o clase de personas) con una intención benéfica o protectora. En el campo de la atención sanitaria y social, el paternalismo incluye la confrontación entre las necesidades personales individuales y los derechos humanos, por un lado, y la sobreprotección y atención social, por el otro (Thompson, 2017).

Szerletics (2015) argumenta que el paternalismo se puede definir por su motivo, que implica benevolencia, «toma de decisiones benevolentes en el mejor interés de otro» (Tuckett, 2006), por lo tanto, desde este punto de vista, las intervenciones que promueven «el bien o el bienestar del agente que es coaccionado» (Husak, 1981) pueden ser justificables, no importa cuán duras interfieran con la autonomía personal. Cuando los cuidadores formales subestiman las capacidades de una persona mayor, no la tratan como a un adulto, proporcionan ayuda innecesaria e intentan restringir sus actividades, los cuidadores sobreprotegen al receptor del cuidado que no pide ni requiere protección (Thompson y Sobolew-Shubin, 1993a,b; Thompson et al., 2002; Cimarolli et al., 2013; Ugarhood et al., 2017) esta sería una verdadera expresión de paternalismo. Sin embargo, dependiendo de las características del sujeto de atención, puede requerir protección o incluso sobreprotección o ninguna protección en absoluto. Por lo tanto, un tipo de cuidado paternalista implica que el individuo no es considerado como una persona autónoma que requiere protección o sobreprotección porque su edad debe definirse adecuadamente teniendo en cuenta las necesidades del receptor y no las percepciones o interpretaciones erróneas de los cuidadores. La amenaza más importante de actitudes paternalistas y comportamientos de sobreprotección son sus consecuencias probables: la reducción de la autonomía / capacidades del adulto mayor (por ejemplo, Lawton, 1989; Thompson y Sobolew-Shubin,1993a, b; Thompson et al., 2002; Cimarolli et al., 2013), por lo tanto, actuando como una profecía autocumplida (Little, 1988; Hummert et al., 1995; Antonucci, 1996).

También podemos encontrar estudios centrados en la sobreprotección y sus efectos negativos en la familia, que muestran un efecto perverso en la salud mental de los niños (Anderson y Coyne, 1991; Bögels y Brechman-Toussaint, 2006; Sanders, 2006; Hemm et al., 2018).

Atención Centrada en la Persona o Autonomía

El énfasis en la autonomía en el campo del cuidado, como Whal et al. (2012) han señalado, partiendo de un modelo interactivo de atención basado en la competencia del cliente. Así, en la teoría interaccional persona/ambiente postulada por Lawton y Nahemow (1973), dos factores que interactúan parecen estar mediando el tipo de cuidado en contextos de adultos mayores: el nivel de competencia, fragilidad, dependencia y/o deterioro cognitivo del adulto mayor están mediados por presiones ambientales, así como por el grupo social que sostiene estereotipos negativos y actitudes y comportamientos de edad (Lawton y Nahemow, 1973). Dentro de esta compleja situación, es importante respetar el grado de autonomía de la persona. Autonomía, desde sus orígenes griegos, significa autogobierno o autogobierno (auto = auto, nomos = gobierno o gobierno), es decir, la autodeterminación de la persona y el autogobierno sobre sus acciones, así como la capacidad de formular y llevar a cabo un plan de vida.

En las últimas décadas encontramos enfoques considerados alternativas al modelo paternalista tradicional. El Cuidado Centrado en la Persona, que surge de la teoría de Carl Rogers sobre el crecimiento humano (Rogers, 1959), que se basa en el supuesto de que el funcionamiento de la persona mayor no es el producto de la edad y/o la enfermedad, sino el resultado de la interacción entre las características de los individuos y su entorno psicosocial, basado en un fuerte apoyo empírico (Brownie y Nancarrow, 2013; Barbosa et al., 2015; Fernández Ballesteros et al., 2016).

De manera similar, la Teoría de Activación del Paciente (Hibbard y Mahoney, 2010), basada en los conceptos de autoeficacia (Bandura, 1978, 1994), locus de control (Rotter y Mulry, 1965; Rotter, 1966) y en el modelo transteórico del cambio (Prochaska y Velicer, 1997) se centra en el «compromiso del paciente» (Graffigna et al., 2017a), el potencial de las personas a la hora de convertirse en protagonistas de su gestión asistencial, promoviendo su conocimiento, habilidad y confianza (Graffigna et al., 2017a, b).

Teniendo en cuenta estas dos perspectivas, el paternalismo y la autonomía podrían estar presentes en cierta medida en contextos de cuidado, y ambos podrían mostrarse implícita o explícitamente por actitudes y comportamientos ejercidos por miembros de la familia, cuidadores profesionales (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, cuidadores voluntarios, etc.).), o incluso partes interesadas en general. Pero, ¿hasta qué punto estos dos tipos de atención formal son independientes o pueden estar relacionados con otras afecciones, como el grado de funcionalidad cognitiva y física del adulto mayor?

Dos Tipos de Cuidados en Dos Tipos de Contexto

En un intento de comprender mejor la prevalencia y evaluación de estos dos tipos de cuidados entre profesionales en diferentes entornos con diferentes tipos de necesidades de los clientes, desarrollamos la Evaluación Asistencial Paternalista / Autonómica (PACA) (Fernández-Ballesteros et al., presentado) compuesto por dos subescalas: «Evaluación de la PACA» refleja hasta qué punto sus 30 ítems describen formas de tratar a adultos mayores, y «Ocurrencia de la PACA» se refiere a hasta qué punto una forma dada ocurre en un centro dado. En el proceso de desarrollo, a través del análisis factorial exploratorio y confirmatorio de ambas medidas, como era de esperar, se identificaron dos factores, que denominamos Sobreprotección y Autonomía.

Algunos de los elementos de sobreprotección incluidos fueron: «Incluso si la persona mayor está en contra, el cuidador debe hacer lo que cree que es mejor para su salud», «Cuando sea necesario, se debe instar a las personas mayores a seguir el tratamiento propuesto por el médico y si se resisten, se debe hacer sin que se den cuenta», «Todo lo que la persona mayor tiene problemas se debe hacer por ellos.»Mientras que la Autonomía factorial incluía ítems como los siguientes: «Las personas mayores deben tener la oportunidad de elegir las actividades a realizar cada día», «La persona mayor debe ser la que decida si someterse o no a una cirugía», «Si la rutina diaria de una persona mayor necesita cambiar, las razones por las que tendrían que explicárseles cuidadosamente.»

Con el fin de comprobar en qué medida los dos tipos de cuidados aparecen en varios contextos, la PACA se administró a cuidadores formales (N = 160) que trabajan en Guarderías para personas mayores (N = 70), donde se proporciona rehabilitación física y cognitiva, y a cuidadores que trabajan en Centros para Personas Mayores (N = 90), donde solo se organizan actividades de aprendizaje y ocio. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Autónoma de Madrid (noviembre de 2014). Todos los sujetos dieron su consentimiento informado por escrito de acuerdo con la Declaración de Helsinki.

Tratando de obtener más información sobre las fuentes de variabilidad de este estudio—Factores (Sobreprotección y Autonomía) y Centros evaluados (Guardería y Centro de Ancianos) se ha realizado un ANOVA de parcelas divididas para la medición de Ocurrencia (es decir, el comportamiento observado en el contexto). El factor interno fue la Sobreprotección y la Autonomía y el factor intermedio fue el centro (Centros de Salud Diurna y Centros para la Tercera Edad). Los resultados fueron bastante diferentes (Figura 1). A pesar de que el efecto de interacción no fue significativo , los efectos simples mostraron que en los Centros de Cuidado de Ancianos, el promedio de Autonomía fue significativamente mayor que el promedio de Sobreprotección , pero en los Centros de Cuidado Diurno no se encontraron diferencias significativas entre la Autonomía y el promedio de Sobreprotección . Además, la media de Sobreprotección fue significativamente mayor en los Centros de Atención Diurna que en los Centros de Atención a la Tercera Edad (p = 0,009), pero el factor de Autonomía no difirió significativamente entre los dos centros (p = 0,240). Esta es una evidencia empírica de que la medida de ocurrencia observada de Sobreprotección y Autonomía produce una diferencia significativa que solo ocurre en los Centros para Personas Mayores, pero no en los Centros de Atención de Salud Diurna, donde no hubo diferencias en los dos factores (por ejemplo, la Sobreprotección y la Autonomía no difieren). Por lo tanto, las personas de mayor funcionamiento que asisten a centros para Personas de la Tercera Edad parecen obtener una mayor autonomía, mientras que no se encontraron diferencias para las personas de menor funcionamiento que necesitan Cuidados diurnos.

la Figura 1. Medios y SD de sobreprotección y autonomía en las medidas de ocurrencia.

En conclusión, nuestros resultados obtenidos por la PACA sugieren que los factores de cuidado paternalista y autonomista pueden operar de forma independiente entre sí y que los cuidadores formales pueden adaptarse a sus comportamientos de cuidado dependiendo del nivel de funcionamiento de los adultos mayores en un contexto de cuidado formal. De hecho, en las Guarderías, donde hay una alta variabilidad en el estado funcional de los usuarios, ambos tipos de cuidados (Paternalista y Autonomista) existen en aproximadamente la misma proporción, pero en los Centros de Tercera Edad, con una alta homogeneidad de usuarios de alto funcionamiento, ya que predomina el modelo de cuidado de estilo autonomista sobre un cuidado Paternalista.

En resumen, podemos suponer que los factores de cuidado paternalista y autonomista pueden operar de forma independiente unos de otros y que los cuidadores formales pueden adaptar su cuidado a los adultos mayores que funcionan en el contexto del Cuidado. Como ya se ha señalado, el envejecimiento tiene una amplia variabilidad que requiere varios niveles de protección, así como la promoción de la autonomía y, de manera similar, al igual que en las familias con niños con diferentes recursos físicos, mentales y emocionales, en los contextos de cuidado, los clientes mayores tienen varias necesidades en función de sus recursos (Anderson y Coyne, 1991; Thomasgard y Metz, 1993; Kim et al., 2003).

Aunque las actitudes paternalistas se han considerado intrínsecamente incorrectas, la protección (pero nunca la sobreprotección que proporciona atención sin considerar las necesidades del receptor) puede depender de la funcionalidad de los adultos mayores atendidos. Además, aunque la promoción de la autonomía es intrínsecamente correcta, puede ajustarse a las características de línea de base individuales, teniendo en cuenta que un nivel muy alto de demanda de autonomía podría superar la línea de base individual, produciendo ansiedad y sufrimiento. Por lo tanto, se necesita más investigación para proporcionar evidencia sobre qué modo de atención es más beneficioso y adecuado en cada contexto y nuestros instrumentos PACA se han desarrollado con este propósito.

Contribuciones de los autores

RF-B: concepto y diseño del estudio, dirigió el estudio, la redacción y la aprobación del manuscrito. MS-I: recolección de datos, preparación y revisión del manuscrito. RO: preparación de manuscritos. CH: experiencia en estereotipos y revisión crítica del manuscrito. JR: revisión crítica del manuscrito. AC: preparación del manuscrito. Todos los autores: revisión del manuscrito.

Financiación

Este estudio ha sido apoyado por el Proyecto MINECO: PSI2014-52464-P-ICESEN.

Declaración de Conflicto de Intereses

Los autores declaran que la investigación se realizó en ausencia de relaciones comerciales o financieras que pudieran interpretarse como un posible conflicto de intereses.Anderson, B. J., and Coyne, J.C. (1991). «‘Miscarried helping’ in the families of children and adolescents with chronic diseases», en Advances in Child Health Psychology, eds J. H. Johnson y S. B. Johnson (Gainesville, FL: Universidad de Florida, 167-177.

Google Scholar