Case Report

en nyligt fængslet 34-årig mand med en 11-årig historie med multidrugresistent human immundefektvirus/AIDS (CD4-antal, 121 celler/mm3; viral belastning, 49.625 partikler/mm3 en uge før præsentation) blev indlagt på hospitalet for et intenst pruritisk, hyperkeratotisk, skællende udslæt, der involverer hele kroppen. Udslætet optrådte først på fødderne cirka 1 år før optagelse. På det tidspunkt fik patienten oral fluconasol og en steroidcreme med næsten opløsning af udslæt. Han blev derefter overført flere gange til forskellige enheder med efterfølgende seponering af medicinerne. Udslætet blussede op og udviklede sig til at involvere knæene. Han blev genstartet på steroidcremen og anbragt isoleret af medicinsk personale i fængslet 6 måneder før præsentationen. Udslætet fortsatte med at sprede sig, og han fik en arbejdsdiagnose af psoriasis af plak-type af flere udbydere efter flere måneders manglende respons på behandlingen. Yderligere forsøg på behandling på eksterne faciliteter omfattede oral fluconasol, trimethoprim-sulfametoksol og andre antibiotika. Han blev henvist til dermatologi på vores institution, men gik glip af udnævnelsen og blev indlagt på hospitalet, før udnævnelsen kunne omlægges.

ved indlæggelse på hospitalet nægtede han lignende læsioner i tætte kontakter. Ved gennemgang af systemer havde han subjektive feber og kulderystelser, nedsat appetit, kvalme uden opkastning, dysfagi til faste stoffer, epigastrisk smerte og 70-lb vægttab i løbet af de sidste 6 måneder. Ansigtsinddragelse af udslæt nedsatte evnen til at åbne munden, tale og spise. Han havde ingen kendte lægemiddelallergier. Hans eneste medicin på tidspunktet for optagelse var nortriptylin, trimethoprim-sulfametoksol og oral kombination elvitegravir-cobicistat-emtricitabin-tenofovir til behandling af hu-man immundefektvirus.

ved fysisk undersøgelse var han kakektisk, rystende og ildelugtende. Han var afebril, lidt takykardisk (112 slag per minut) og hypertensive (144/83 mm Hg) med en respirationsfrekvens på 18 vejrtrækninger pr. Hans højde var 1,83 m (6 fod) og vægten var 48,5 kg (107 lb) med et kropsmasseindeks på 14,5. Omfattende erythematøs, hyperkeratotisk, crusted og fissured plakker dækkede hele kroppen, herunder ansigt, hænder og fødder. Tungen var dækket af bilaterale hvidfarvede plaketter, og han havde pletter af alopeci, ekskoriationer og skalaer i hovedbunden. Albuerne blev fastgjort i en bøjet position, og han havde nedsat bevægelsesområde i håndled og fingre på grund af den alvorlige hyperkeratose (figur 1a). Hyperkeratose var også fremtrædende på knæ og fødder med tilhørende huler (figur 2a). Han havde fodfald til venstre.

Figur 1. Hyperkeratotiske læsioner på højre hånd før (A) og efter 3 ugers behandling med permethrin creme 5% og oral ivermectin (B).

figur 2. Hyperkeratose og synlige huller på venstre fod før (A) og efter 3 ugers behandling med permethrin creme 5% og oral ivermectin (B).

den differentielle diagnose omfattede et lægemiddeludbrud; svampe-eller parasitangreb, såsom skorpede fnat; psoriasis; eller kutant lymfom. Laboratorieundersøgelser var vanskelige at opnå, da der var begrænsede områder, der var egnede til vaskulær adgang. Blodarbejde viste leukocytose (18,9 liter 109 celler/L [referenceområde, 4,8–10,8 liter 109 celler/L) med 13,3% eosinofiler (referenceområde, 1% -6%). Denne eosinofili indsnævrede de sandsynlige diagnoser til et lægemiddeludbrud eller parasitinfektion.

dermatologitjenesten blev konsulteret. Et mineraloliepræparat blev udført og viste adskillige mider og afføring i overensstemmelse med en diagnose af crusted scabies (figur 3). Patienten blev startet på et regime af permethrin creme 5% påført hele kroppen, undtagen ansigtet, som blev efterladt natten over og vasket af. Dette regime blev gentaget dagligt i 1 uge, derefter to gange ugentligt, indtil udslættet forsvandt efter i alt 3 uger. På grund af sværhedsgraden af hans tilstand, immunkompromitteret status og bekymring for superinfektion blev oral ivermectin 200 liter/kg en gang dagligt tilsat på dage 1, 2, 8, 9, 15, 22, og 29.1

figur 3. Mineralolie forberedelse viste scabies mider. Diagnosen blev lavet, efter at miderne blev visualiseret under mikroskopet (oprindelig forstørrelse kr.400). Foto leveret af Matthæus Petit, DO (Galveston, Italien).

vores patients hospitalsforløb blev yderligere kompliceret af symptomatisk hypoglykæmi, ændret mental status og overlejret methicillinresistent Staphylococcus aureus bakteriæmi såvel som Pseudomonas aeruginosa bakteriæmi, lungebetændelse og kaffemalet emesis. Han blev overført til intensivafdelingen, men krævede heldigvis ikke intubation. Hans generelle tilstand, mentale status og udslæt blev gradvist forbedret. Tre uger efter indlæggelse havde han kun et par resterende læsioner på fødderne med rydning andetsteds (figur 1b og 2b). Han blev udskrevet med en hud fugtighedscreme og blev henvist til fysisk og ergoterapi. Ved opfølgende klinikbesøg efter 3 og 6 måneder var han kommet sig godt med generel forbedring af sin tilstand.