Que signifie l’épilepsie pharmacorésistante?

Les crises ne sont parfois pas contrôlées avec des médicaments antiseizures. Un certain nombre de termes différents peuvent être utilisés pour les décrire, notamment: « incontrôlé”, « intraitable”, « réfractaire » ou « résistant aux médicaments ». »À quelle fréquence cela arrive-t-il?

• Des études suggèrent que l’épilepsie ne parvient pas à être rapidement maîtrisée par les médicaments chez environ un tiers des adultes et environ 20 à 25% des enfants.
• La Ligue Internationale contre l’épilepsie (ILAE) a proposé la définition suivante de l’épilepsie pharmacorésistante et suggère que ce terme soit utilisé à la place du terme « épilepsie réfractaire. »
  • L’épilepsie pharmacorésistante survient lorsqu’une personne n’a pas réussi à se libérer (et à rester) des crises avec des essais adéquats de deux médicaments antiséizures (appelés ASMs).
  • Ces médicaments contre les crises doivent avoir été choisis de manière appropriée pour le type de crise de la personne, tolérés par la personne et essayés seuls ou avec d’autres médicaments contre les crises.
• Si l’épilepsie est résistante aux médicaments, il est important d’être consulté par un spécialiste de l’épilepsie (épileptologue) dans un centre complet d’épilepsie pour évaluer pourquoi et s’il existe de meilleures options de traitement.

Quelles sont les raisons des crises incontrôlées?

Les crises peuvent être incontrôlées pour quatre grandes raisons.

• Le diagnostic est erroné et il ne s’agit pas d’épilepsie.
• Le traitement est erroné. Certains médicaments peuvent aggraver certains types de crises.
• Malgré le meilleur traitement, les déclencheurs ou les facteurs liés au mode de vie peuvent affecter le contrôle des crises. Une mauvaise observance des médicaments ou des facteurs tels qu’une privation sévère de sommeil ou une consommation d’alcool peuvent limiter l’efficacité des médicaments.
• Les crises correctement diagnostiquées ne répondent parfois même pas au meilleur traitement médical.

Toutes les crises non contrôlées ne sont pas considérées comme réfractaires ou résistantes aux médicaments. Par exemple:

• Si le diagnostic est corrigé et que les crises peuvent être maîtrisées avec un traitement différent, elles ne seraient pas considérées comme réfractaires.
• Si les déclencheurs de facteurs liés au mode de vie peuvent être évités ou modifiés pour prévenir les crises d’épilepsie, le traitement médicamenteux peut mieux fonctionner. Une personne dans cette situation ne serait pas considérée comme résistante aux médicaments, mais différents essais de médicaments peuvent être envisagés et des traitements non médicamenteux peuvent être envisagés pour aider à contrôler les crises.

Si le diagnostic est erroné, qu’est-ce qui cause les crises?

Un diagnostic incorrect d’épilepsie est plus fréquent que la plupart des gens ne le pensent. Une étude d’examen des graphiques réalisée par Smith et ses collègues en Angleterre a révélé que 13% des patients référés pour une épilepsie résistante aux médicaments n’avaient pas d’épilepsie. Si les crises ne sont pas contrôlées, une première question raisonnable est: « Les épisodes sont-ils vraiment des crises?”

Un certain nombre de conditions peuvent imiter les crises. Certains, mais certainement pas tous, sont répertoriés ici.

Imitators of Epilepsy

Les cliniciens expérimentés sont habiles à utiliser une combinaison des antécédents médicaux, de l’examen physique et de certains tests de laboratoire pour déterminer si des épisodes soudains avec altération de la sensation, de la force, du comportement ou de la conscience sont des crises ou l’un des imitateurs. Mais parfois, c’est difficile. Les gens ont été dirigés vers des centres d’épilepsie pour une chirurgie du cerveau, lorsque leur condition sous-jacente n’était pas l’épilepsie, mais l’un des imitateurs.

Comment savoir si le traitement est incorrect ?

Une autre raison des crises incontrôlées est un traitement médiocre ou moins optimal. En d’autres termes, la « mauvaise clé » est utilisée pour déverrouiller la porte! Les raisons courantes du traitement sous-optimal sont énumérées ci-dessous.

Raisons du traitement sous-optimal des convulsions

• Utilisation du mauvais médicament
• Doses inadéquates de médicament
• Polypharmacie et toxicité
• Doses manquantes (mauvaise observance)
• Facteurs de complication (maladie, privations de sommeil, stress extrême)

Utilisation du mauvais médicament. De nombreux médicaments contre les crises ont des actions utiles contre différents types de crises. Mais certains médicaments ne conviennent pas à certains types de crises. La carbamazépine (Tegretol), par exemple, est généralement bonne pour traiter les crises focales, mais pas les crises d’absence et les crises myocloniques. L’éthosuximide (Zarontin) est bon pour l’absence, mais n’aide pas les crises focales. Étant donné que l’absence et les crises focales peuvent parfois être confondues les unes avec les autres, il y a une chance d’utiliser le mauvais médicament.

Doses de médicament inadéquates ou incorrectes. Les réactions aux médicaments contre les crises varient considérablement. Chaque médicament a une plage posologique suggérée, mais cette plage est trop élevée pour certains et trop basse pour d’autres. Si une dose trop élevée pour un individu est utilisée, une personne aura trop d’effets secondaires. Une dose trop faible peut entraîner des convulsions.

• Certaines personnes présentant des crises non contrôlées peuvent devenir sans crises lorsque les doses quotidiennes de médicaments sont augmentées.
• D’autres, comme les patients plus âgés, peuvent faire mieux avec de faibles doses de SMSa, ce qui entraîne moins d’effets secondaires des médicaments.
• La mesure des taux sanguins de médicaments antiseizures (MSA) aide parfois à guider le traitement, mais les niveaux ne sont pas aussi importants que de poser des questions sur les effets secondaires et le contrôle des crises. Les nouveaux médicaments anti-épileptiques ont souvent moins d’effets secondaires que les médicaments anti-épileptiques plus anciens.
• Des informations sur les médicaments anti-crises peuvent être trouvées ici sur epilepsy.com

Polypharmacie et toxicité. La polypharmacie est l’utilisation de plusieurs médicaments à la fois pour traiter la même maladie. Certaines personnes ont besoin de plus d’un médicament pour contrôler leur épilepsie, mais des médicaments supplémentaires conduisent rarement à une absence totale de convulsions.

• Deux études importantes, l’une par Mattson et ses collègues et l’autre par Kwan et Brodie suggèrent que si une personne n’est pas sans crises avec un bon dosage d’un seul ASM, l’ajout d’une seconde ne la rendra sans crises qu’environ 10% du temps.
• Le succès d’un deuxième médicament chez les enfants est plus élevé, environ 30%.
• Deux médicaments ont plus d’effets secondaires qu’un médicament, et trois médicaments plus que deux.
• Les patients prenant de la polypharmacie peuvent avoir tellement d’effets secondaires qu’il est souvent difficile pour quelqu’un de tolérer une dose plus élevée pour l’un de leurs MSA.
• En outre, la polypharmacie peut entraîner des interactions médicamenteuses qui limitent l’efficacité du médicament ou augmentent les effets secondaires d’un autre médicament.
• Les patients prenant de la polypharmacie peuvent avoir tellement d’effets secondaires qu’il est souvent difficile pour quelqu’un de tolérer une dose plus élevée pour l’un de leurs MSA.
• En outre, la polypharmacie peut entraîner des interactions médicamenteuses qui limitent l’efficacité du médicament ou augmentent les effets secondaires d’un autre médicament.
• Parfois, cela peut aider à rationaliser ou à simplifier les médicaments, mais cela doit être fait sous la supervision de votre neurologue. Parfois, « moins peut être plus », surtout si cela réduit les niveaux globaux d’effets secondaires et permet une augmentation du médicament le plus efficace. Faire ces changements peut être difficile, avec une période de crises et d’effets secondaires pendant les changements, jusqu’à ce que le nouveau régime amélioré soit établi.

Déclencheurs ou facteurs liés au mode de vie

Doses manquantes (mauvaise observance ou observance). L’absence de médicaments est une cause de crises d’épilepsie. Presque tout le monde oublie de prendre des pilules, surtout si le calendrier des pilules est compliqué. Dans le domaine médical, cela s’appelle une « mauvaise conformité. »En savoir plus sur l’importance de l’observance et sur les moyens de faciliter la prise de médicaments peut faire une réelle différence! L’utilisation d’une boîte à pilules peut améliorer considérablement l’observance et est recommandée pour les patients de tous âges.

Facteurs de complication (maladie, privations de sommeil, stress extrême). Les facteurs de complication ou de précipitation des crises peuvent les rendre plus difficiles à contrôler. Ceux-ci varient à nouveau avec l’individu. Les déclencheurs peuvent inclure l’alcool, l’exercice, les lumières clignotantes ou certains modèles, une maladie générale, une respiration lourde (hyperventilation), une diminution de la dose de médicaments, la prise de certains médicaments, le cycle menstruel, des médicaments manquants, un manque de sommeil, des drogues récréatives et le stress. Trop souvent, une percée épileptique est précédée d’un de ces facteurs, ou d’autres facteurs personnellement pertinents.

Véritable épilepsie résistante aux médicaments

Si une personne a des crises résistantes aux médicaments, elle doit être rapidement évaluée dans une clinique complète d’épilepsie pour confirmer qu’elle est vraiment atteinte d’épilepsie; pour s’assurer que leur type d’épilepsie et de crise est correctement diagnostiqué et que les bons médicaments sont utilisés; et pour évaluer s’il existe un « meilleur” traitement pour leur type d’épilepsie sous-jacent.

L’épilepsie pharmacorésistante a un certain nombre de conséquences négatives:

• Problèmes d’apprentissage et de développement chez les enfants: Les crises pharmacorésistantes qui commencent tôt dans la vie sont associées à des taux élevés de problèmes d’apprentissage et de déficience intellectuelle.
• Blessure liée à l’épilepsie
• Risque accru de Mort subite et inattendue en cas d’épilepsie (SUDEP)
• Risque accru de problèmes émotionnels et comportementaux
• Résultats professionnels moins bons
• Risque accru d’effets secondaires liés à plusieurs médicaments antiseizures

Une fois que l’épilepsie est résistante aux médicaments, la probabilité qu’elle disparaisse est relativement faible. Cela est particulièrement vrai s’il existe une anomalie structurelle connue du cerveau. Afin de prévenir certaines des conséquences négatives des crises de longue date mal contrôlées, il est important d’être évalué rapidement dans un centre complet d’épilepsie.

Options de traitement de l’épilepsie pharmacorésistante

Chez certaines personnes atteintes d’épilepsie pharmacorésistante, il existe des options de traitement efficaces, avec un risque élevé de liberté de crise. Ceux-ci comprennent:

• Chirurgie de l’épilepsie résective
  • La chirurgie de l’épilepsie résective consiste à retirer la zone du cerveau à l’origine des crises. Cependant, pour qu’un patient soit un bon candidat à la chirurgie, les conditions suivantes doivent être remplies:
    • La zone du cerveau d’où proviennent les crises est clairement identifiée.
    • Cette zone du cerveau peut être enlevée en toute sécurité avec une intervention chirurgicale. En d’autres termes, si le risque est supérieur au « risque minimal”, le patient n’est pas candidat.
  • La probabilité d’atteindre la liberté de crise avec la chirurgie de l’épilepsie varie en fonction des structures du cerveau impliquées. Par exemple, les patients dont les crises proviennent du lobe temporal ont de 50% à 70% de chances de se libérer des crises.
  • Aujourd’hui, des techniques plus récentes et moins invasives sont utilisées à la place de la chirurgie résective dans les cas appropriés. Ceux-ci incluent l’utilisation du laser, dans lequel une sonde laser brûle la zone du cerveau provoquant les crises. Cependant, ces nouvelles techniques peuvent ne pas fonctionner pour tous les candidats à la chirurgie résective.
• Traitement métabolique spécifique
  • Bien que les causes métaboliques de l’épilepsie soient rares, l’identification de certaines de ces affections peut conduire à des traitements spécifiques permettant à l’organisme de compenser le changement métabolique.
  • Des exemples sont le traitement par un régime cétogène pour une carence en GLUT1, le traitement par la pyridoxine ou le pyridoxal-5-phosphate pour les épilepsies dépendantes des vitamines et la supplémentation en créatine pour les syndromes de carence en créatine.
• Causes génétiques spécifiques
  • Identifier une cause génétique spécifique peut aider votre médecin à choisir le meilleur traitement contre les crises.
    • Par exemple, avec des variantes pathogènes du SCN1A, des médicaments tels que l’Oxcarbazépine (Trileptale), la Carbamazépine (Tegretol) ou la phénytoïne (Dilantin) doivent être évités. Alors qu’avec d’autres types de variantes pathogènes, telles que les variantes SCN2A et SCN8A, ces médicaments peuvent être très utiles.
    • Certains traitements spécifiques qui ciblent le problème sous-jacent causé par la variante génétique font l’objet d’essais cliniques et peuvent améliorer l’apprentissage et le développement ainsi que les crises d’épilepsie.
• Immunothérapie
  • Au cours de la dernière décennie, le rôle des processus inflammatoires dans certains types d’épilepsie a été reconnu. Dans ces cas, les médicaments qui contrecarrent ces processus ont été utilisés avec succès. Cependant, ils doivent être utilisés avec prudence car ils sont associés à une variété d’événements indésirables.

Contrôle des crises et qualité de vie

Malheureusement, pour les autres personnes atteintes d’épilepsie pharmacorésistante, il n’existe toujours pas de traitement très efficace pour leur type ou leur cause d’épilepsie. Dans de tels cas, il est important d’optimiser le contrôle des crises, mais de maximiser la qualité de vie et de minimiser les effets secondaires des médicaments.

Les options pour la prise en charge de l’épilepsie pharmacorésistante comprennent:

• Essais en cours de médicaments antiseizures
  • Tous les médicaments ont des effets secondaires potentiels, mais certaines personnes en ressentent plus souvent que d’autres, ou les effets secondaires sont plus gênants.
  • Parfois, les gens développent des allergies aux médicaments ou ne peuvent tout simplement pas tolérer les effets secondaires non allergiques.
  • Les personnes très sensibles aux médicaments contre les crises sont moins susceptibles d’en trouver un qu’elles peuvent tolérer et qui fonctionnera!
  • Les crises qui peuvent être faciles à traiter avec des médicaments deviennent difficiles à traiter lorsque les meilleurs médicaments sont interdits.
  • Certaines personnes ayant une résistance multiple aux médicaments ont un type de métabolisme qui inactive ou isole rapidement les médicaments, ce qui les rend moins efficaces.
  • La dépression et les troubles anxieux peuvent survenir chez une personne sur 2 à 3 souffrant d’épilepsie résistante au traitement.
  • L’existence de ces conditions peut interférer avec la tolérance et la conformité de l’ASM, affectant ainsi le traitement des crises. En outre, ils peuvent aggraver la qualité de vie de ces patients, même à un degré plus élevé que les crises réelles.
  • De plus, ils peuvent aggraver la qualité de vie de ces patients, même à un degré plus élevé que les crises réelles.
  • Un autre problème courant est d’atteindre un état de ”lune de miel » ou, comme on l’appelle officiellement, de développer une tolérance aux médicaments.”Dans cette situation, un nouveau médicament fonctionne pendant quelques mois, puis les crises reviennent. Le cycle se répète à chaque nouveau médicament. Ces patients peuvent se retrouver sous un « régime de rotation » stressant de différents médicaments. C’est une autre forme de résistance aux médicaments.
• Thérapie diététique
  • Le régime cétogène peut être un traitement très efficace pour certaines personnes atteintes d’épilepsie pharmacorésistante.
  • Bien que ce régime soit le plus couramment utilisé chez les jeunes enfants, il existe des options plus agréables au goût telles que le Régime Atkins modifié ou le traitement à Faible indice glycémique qui peuvent être efficaces pour les enfants plus âgés, les adolescents et les adultes.
• Stimulation du nerf vague
  • Cet appareil est implanté chirurgicalement dans la poitrine et réduit souvent la fréquence des crises. Un aimant peut également être utilisé pour essayer d’arrêter une crise à son début.
• Stimulation cérébrale profonde ou Neurostimulation réactive
  • Ces stimulateurs impliquent le placement d’électrodes dans le cerveau et réduisent souvent la fréquence des crises.
• Autres options chirurgicales palliatives
  • Pour les personnes présentant des crises de goutte récurrentes, la callosotomie du corps calleux peut être très efficace pour réduire ce type de crise.
• Certaines personnes atteintes d’épilepsie pharmacorésistante peuvent également être candidates à des études de recherche portant sur de nouveaux médicaments ou des essais chirurgicaux. Vous pouvez obtenir des informations sur les essais possibles en discutant avec votre épileptologue ou sur ClinicalTrials.gov .
• Les personnes atteintes d’épilepsie pharmacorésistante sont confrontées à de nombreux défis au-delà des crises.