Le domaine du vieillissement présente une variabilité extraordinairement élevée, généralement classée comme un vieillissement pathologique, normal et réussi (Rowe et Kahn, 1987). Certaines de ces façons de vieillir nécessitent une certaine quantité de soins, allant d’une promotion réussie du vieillissement à une assistance intensive pathologique. En outre, les soins aux personnes âgées sont un domaine vaste, complexe et hétérogène dans lequel une personne âgée interagit avec d’autres personnes, principalement des membres de la famille et / ou des professionnels (c’est-à-dire des soignants) dans un contexte spécifique, recevant des biens, tels que des soins de santé ou des soins sociaux, un soutien social et / ou une protection en cas de besoin ou d’autres types de biens moins définis, tels que l’éducation sanitaire, le soutien social ou diverses activités récréatives partagées. Le type de soins ou d’interactions sociales fournis par le soignant dépend des soins requis par les conditions physiques, psychologiques ou sociales de la personne âgée en interaction avec les connaissances, les capacités de soins et les points de vue des aidants sur le vieillissement en milieu institutionnel ou naturel. Dans cette situation humaine complexe, deux perspectives principales de soins ont été appelées: paternaliste contre centrée sur la personne ou autonomiste, étant généralement considérées comme des modes de soins antagonistes (Brownie et Nancarrow, 2013).

Comme l’a souligné Gallagher (1998), les soins paternalistes se caractérisent par une attitude dominante de supériorité, « Nous savons, vous ne le savez pas”, généralement exprimée par le soignant par surprotection sur le bénéficiaire des soins.

À l’inverse, la gestion sociale et sanitaire moderne, à partir d’une position égalitaire, inclut le patient dans le processus décisionnel, sous l’hypothèse que le patient est capable de participer au processus décisionnel des soins (voir aussi Rodriguez-Osorio et Dominguez-Cherit, 2008), non seulement comme nouvelle façon managériale de considérer le patient, en tant que client, mais dans le but d’obtenir ou de renforcer l’autonomie client / patient (Langer et Rodin, 1976; Pavlish et al., 2011; Bercovitz et coll., 2019).

Il a été souligné que ces deux orientations apparemment polaires peuvent être compatibles dans le contexte des soins (Perry et Applegate, 1985), car elles dépendent des caractéristiques du sujet de soins: conditions fonctionnelles cognitives et physiques, état de conscience et de compréhension, situation juridique, etc. Nous discuterons ici de la mesure dans laquelle ces deux types de soins pourraient être et doivent être compatibles en fonction de certaines caractéristiques individuelles des bénéficiaires de soins.

Soins paternalistes

L’étymologie du paternalisme est basée sur le mot latin pater (« père”) et les cultures patriarcales dans lesquelles le père est le chef de famille, une figure d’autorité responsable du bien-être des membres de la famille et des autres subordonnés et personnes à charge. Le terme paternalisme est apparu à la fin du XIXe siècle dans le cadre d’une critique fondée sur la valeur inhérente de la liberté et de l’autonomie personnelles. Elle est associée à des attitudes de surprotection qui sont généralement comprises comme une atteinte à la liberté et à l’autonomie personnelles d’une personne (ou d’une catégorie de personnes) ayant une intention bienfaisante ou protectrice. Dans le domaine de la santé et des soins sociaux, le paternalisme inclut la confrontation entre les besoins personnels individuels et les droits de l’homme d’une part et la surprotection et les soins sociaux d’autre part (Thompson, 2017).

Szerletics (2015) soutient que le paternalisme peut être défini par son motif, qui implique la bienveillance, « la prise de décision bienveillante dans l’intérêt supérieur d’autrui” (Tuckett, 2006), donc, de ce point de vue, les interventions qui favorisent « le bien ou le bien-être de l’agent contraint” (Husak, 1981) peuvent être justifiables, aussi dures soient-elles interférer avec l’autonomie personnelle. Lorsque les aidants naturels sous-estiment les capacités d’une personne âgée, ne la traitent pas comme un adulte, fournissent une aide inutile et tentent de restreindre ses activités, les aidants naturels surprotégent le bénéficiaire des soins qui ne demande ni n’a besoin de protection (Thompson et Sobolew-Shubin, 1993a, b; Thompson et al., 2002; Cimarolli et coll., 2013; Ugerhood et coll., 2017) ce serait une véritable expression du paternalisme. Néanmoins, selon les caractéristiques du sujet de soins, celui-ci peut nécessiter une protection, voire une surprotection ou aucune protection du tout. Par conséquent, un type de soins paternaliste implique que l’individu n’est pas considéré comme une personne autonome nécessitant une protection ou une surprotection car son âge doit être défini correctement en tenant compte des besoins du bénéficiaire et non des perceptions ou interprétations erronées des soignants. La menace la plus importante des attitudes paternalistes et des comportements de surprotection sont leurs conséquences probables: la réduction de l’autonomie / des capacités des personnes âgées (par exemple, Lawton, 1989; Thompson et Sobolew-Shubin, 1993a, b; Thompson et al., 2002; Cimarolli et coll., 2013), agissant donc comme une prophétie auto-accomplie (Little, 1988; Hummert et al., 1995; Antonucci, 1996).

De plus, nous pouvons trouver des études axées sur la surprotection et ses effets négatifs dans la famille, montrant un effet pervers sur la santé mentale des enfants (Anderson et Coyne, 1991; Bögels et Brechman-Toussaint, 2006; Sanders, 2006; Hemm et al., 2018).

Soins centrés sur la personne ou sur l’autonomie

L’accent mis sur l’autonomie dans le domaine des soins, comme Whal et al. (2012) ont souligné, à partir d’un modèle interactif de soins basé sur la compétence du client. Ainsi, dans la théorie interactionnelle personne/ environnement postulée par Lawton et Nahemow (1973), deux facteurs en interaction semblent influencer le type de soins dans les contextes de personnes âgées: le niveau de compétence, de fragilité, de dépendance et / ou de déficience cognitive de la personne âgée sont médiés par les pressions environnementales ainsi que par le groupe social tenant des stéréotypes négatifs et des attitudes et comportements âgistes (Lawton et Nahemow, 1973). Dans cette situation complexe, il est important de respecter le degré d’autonomie de la personne. L’autonomie, depuis ses origines grecques, signifie l’autonomie ou l’autogouvernance (auto = auto, nomos = règle ou gouvernance), c’est-à-dire l’autodétermination et l’autogouvernance de la personne sur ses actions, ainsi que la capacité de formuler et de réaliser un plan de vie.

Au cours des dernières décennies, nous avons trouvé des approches considérées comme des alternatives au modèle paternaliste traditionnel. Les Soins centrés sur la personne, découlant de la théorie de Carl Rogers sur la croissance humaine (Rogers, 1959), qui repose sur l’hypothèse que le fonctionnement des personnes âgées n’est pas le produit de l’âge et / ou de la maladie, mais les résultats de l’interaction entre les caractéristiques des individus et leur environnement psycho-social, basé sur un solide support empirique (Brownie et Nancarrow, 2013; Barbosa et al., 2015; Fernandez Ballesteros et coll., 2016).

De même, La Théorie de l’Activation du patient (Hibbard et Mahoney, 2010), basée sur les concepts d’auto-efficacité (Bandura, 1978, 1994), de locus de contrôle (Rotter et Mulry, 1965; Rotter, 1966) et dans le modèle transthéorique du changement (Prochaska et Velicer, 1997) se concentre sur « l’engagement du patient” (Graffigna et al., 2017a), le potentiel des personnes lorsqu’elles deviennent protagonistes de la gestion de leurs soins, favorisant leurs connaissances, leurs compétences et leur confiance (Graffigna et al., 2017a, b).

Compte tenu de ces deux perspectives, le paternalisme et l’autonomie pourraient tous deux être présents dans une certaine mesure dans les contextes de soins, et les deux pourraient être manifestés implicitement ou explicitement par les attitudes et les comportements exercés par les membres de la famille, les aidants professionnels (médecins, infirmières, travailleurs sociaux, psychologues, aidants bénévoles, etc.), ou même des parties prenantes générales. Mais, dans quelle mesure ces deux types de soins formels sont indépendants ou peuvent être liés à d’autres conditions, telles que le degré de fonctionnalité cognitive et physique de la personne âgée?

Deux Types de Soins dans deux Types de Contexte

Pour tenter de mieux comprendre la prévalence et l’évaluation de ces deux types de soins chez des professionnels dans des contextes différents avec différents types de besoins de clients, nous avons développé L’Évaluation des Soins Paternalistes / Autonomistes (PACA) (Fernández-Ballesteros et al., soumis) composé de deux sous-échelles: « PACA-Évaluation » reflète dans quelle mesure ses 30 éléments décrivent des formes de traitement des personnes âgées, et ”PACA-Occurrence » fait référence à la mesure dans laquelle une forme donnée se produit dans un centre donné. Dans le processus de développement, grâce à une analyse factorielle exploratoire et confirmatoire des deux mesures, comme prévu, deux facteurs ont été identifiés, que nous avons nommés Surprotection et Autonomie.

Certains des éléments de surprotection inclus étaient: « Même si la personne âgée est contre, le soignant devrait faire ce qu’il pense être le mieux pour sa santé”, « Si nécessaire, les personnes âgées devraient être invitées à suivre le traitement proposé par le médecin et si elles résistent, cela devrait être fait sans qu’elles s’en rendent compte”, « Tout ce avec quoi la personne âgée a des problèmes devrait être fait pour elles. »Alors que le facteur Autonomie comprenait des éléments tels que: « Les personnes âgées devraient avoir la possibilité de choisir les activités à faire chaque jour”, « La personne âgée doit être celle qui décide de subir ou non une intervention chirurgicale”, « Si la routine quotidienne d’une personne âgée devait changer, les raisons devraient leur être soigneusement expliquées.”

Afin de tester dans quelle mesure les deux types de soins apparaissent dans plusieurs contextes, le PACA a été administré aux aidants formels (N=160) travaillant dans des Crèches pour personnes âgées (N = 70), où la rééducation physique et cognitive est assurée, et aux aidants travaillant dans des Centres pour Personnes Âgées (N = 90), où seules les activités d’apprentissage et de loisirs sont organisées. Cette étude a été approuvée par le Comité d’éthique de l’Université Autonoma de Madrid (novembre 2014). Tous les sujets ont donné leur consentement écrit en connaissance de cause conformément à la Déclaration d’Helsinki.

En essayant d’en savoir plus sur les sources de variabilité de cette étude — Facteurs (Surprotection et Autonomie) et Centres évalués (Garderie et Centre pour Personnes âgées) une ANOVA à tracé divisé a été réalisée pour la mesure de l’Occurrence (c’est-à-dire le comportement observé dans le contexte). Le facteur intérieur était la surprotection et l’autonomie et le facteur intermédiaire était le centre (Centres de santé de jour et de personnes âgées). Les résultats étaient très différents (figure 1). Bien que l’effet d’interaction n’ait pas été significatif, des effets simples ont montré que dans les Centres de soins pour personnes âgées, la moyenne d’autonomie était significativement plus élevée que la moyenne de surprotection, mais dans les Centres de soins de jour, aucune différence significative n’a été trouvée entre les moyennes d’autonomie et de surprotection. De plus, la moyenne de surprotection était significativement plus élevée dans les Centres de soins de jour que dans les Centres de soins pour personnes âgées (p = 0,009), mais le facteur d’autonomie ne différait pas significativement entre les deux centres (p = 0,240). Il s’agit d’une preuve empirique que la mesure de l’occurrence observée de la surprotection et de l’autonomie produit une différence significative qui ne se produit que dans les Centres pour personnes âgées, mais pas dans les Centres de soins de jour, où il n’y avait aucune différence entre les deux facteurs (par exemple, la surprotection et l’autonomie ne diffèrent pas). Ainsi, les personnes plus fonctionnelles fréquentant les centres pour personnes âgées semblent obtenir une plus grande autonomie, alors qu’aucune différence n’a été constatée pour les personnes moins fonctionnelles ayant besoin de soins de jour.

Figure 1. Moyens et SD de surprotection et d’autonomie dans les mesures d’occurrence.

En conclusion, nos résultats obtenus en PACA suggèrent que les facteurs de soins paternalistes et autonomistes peuvent fonctionner indépendamment les uns des autres et que les soignants formels peuvent adapter leurs comportements de soins en fonction du niveau de fonctionnement des personnes âgées dans un contexte de soins formels. En effet, dans les Garderies, où il existe une grande variabilité du statut fonctionnel des utilisateurs, les deux types de soins (paternaliste et autonomiste) existent à peu près dans la même proportion, mais dans les Centres pour personnes âgées, avec une grande homogénéité d’utilisateurs à haut fonctionnement puisque, le modèle de soins de style autonomiste prédomine sur un soin paternaliste.

En somme, nous pouvons supposer que les facteurs de soins paternalistes et autonomistes peuvent fonctionner indépendamment les uns des autres et que les soignants officiels peuvent adapter leurs soins aux personnes âgées fonctionnant dans le contexte des soins. Comme nous l’avons déjà souligné, le vieillissement présente une grande variabilité nécessitant différents niveaux de protection ainsi que la promotion de l’autonomie et, de même que dans les familles avec des enfants ayant des ressources physiques, mentales et émotionnelles différentes, dans les contextes de soins, les clients plus âgés ont plusieurs besoins en fonction de leurs ressources (Anderson et Coyne, 1991; Thomasgard et Metz, 1993; Kim et al., 2003).

Bien que les attitudes paternalistes aient été considérées comme intrinsèquement erronées, la protection (mais jamais la surprotection qui consiste à fournir des soins sans tenir compte des besoins du receveur) peut dépendre de la fonctionnalité des personnes âgées prises en charge. En outre, bien que la promotion de l’autonomie soit intrinsèquement juste, elle peut être ajustée aux caractéristiques de base individuelles, en tenant compte du fait qu’un niveau très élevé de demande d’autonomie pourrait surmonter la ligne de base individuelle, produisant de l’anxiété et de la souffrance. Par conséquent, davantage de recherches sont nécessaires pour prouver quel mode de soins est le plus bénéfique et le plus adapté dans chaque contexte et nos instruments PACA ont été développés dans ce but.

Contributions de l’auteur

RF-B: concept et conception de l’étude, a dirigé l’étude, la rédaction et l’approbation du manuscrit. MS-I: collecte de données, préparation et révision du manuscrit. RO : préparation du manuscrit. CH : expertise sur les stéréotypes et examen critique des manuscrits. JR : examen critique du manuscrit. AC : préparation du manuscrit. Tous les auteurs: révision du manuscrit.

Financement

Cette étude a été soutenue par le projet MINECO : PSI2014-52464-P-ICESEN.

Déclaration sur les conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent que la recherche a été menée en l’absence de relations commerciales ou financières pouvant être interprétées comme un conflit d’intérêts potentiel.