Diskussion

i et nyligt dokument fra de amerikanske centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse anbefales serologisk test for immunitet efter rutinemæssig vaccination ikke i universelle hepatitis B-vaccinationsprogrammer til spædbørn og unge i betragtning af den opnåede høje beskyttelse og den negative omkostningseffektivitetsprofil for sådan praksis. Dette gælder også for andre lande som Italien.i specifikke kategorier med høj risiko for HBV-infektion, såsom HCV, anbefales det at teste for anti-HBs efter vaccination. 19 denne tilgang giver os mulighed for at vurdere erhvervelsen af immunitet mod HBV efter primær vaccination; selvom forsøgspersoner med anti-HBs-niveauer på 10 mIU/mL efter den primære vaccineserie betragtes som beskyttede og ikke nødvendiggør anden handling, kræver dem med anti-HBs <10 mIU/mL yderligere undersøgelse. I disse sidstnævnte tilfælde giver administrationen af en udfordringsdosis vaccine og den serologiske kontrol efter 1 måned os mulighed for at skelne mellem faldet i antistofniveauer, der forekommer efter effektiv immunisering, og en manglende reaktion på det indledende vaccinationsforløb. I det første tilfælde når anti-HBs niveauer på 10 mIU/mL efter boosteren, og forsøgspersoner betragtes som beskyttede; mens anti-HBs-titer i det andet tilfælde forbliver mindre end 10 mIU/mL, og det er nødvendigt at afslutte det andet vaccinationskursus med yderligere to doser for at forsøge at opnå et effektivt respons og dermed den immunologiske hukommelse. 12-14

forsøgspersoner, der stadig tester negativt for anti-HBs efter to komplette serier af vaccine, betragtes som ikke-responderende og bør rådgives om forholdsregler for at forhindre HBV-infektion og nødvendigheden af profylakse i tilfælde af eksponering for en kildepatient, der er HBsAg-positiv eller har en ukendt HBsAg-status. 20 denne undersøgelse integrerer data, som vi for nylig har præsenteret om langvarig immunologisk hukommelse efter vaccination mod HBV. 16 i denne tidligere publikation præsenterede vi 330 HCV ‘ er og studerende i sundhedssektoren med ikke-beskyttende antistoftitere (anti-HBs <10 mlU/mL) efter det primære vaccinationsforløb, der modtog en udfordringsdosis vaccine for at fremkalde et anamnestisk respons. Målingen af antistofniveauerne 1 måned efter denne yderligere dosis viste, at 11,2% (n.37) havde stadig anti-HBs titer <10 mIU/mL, og de blev betragtet som primære vaccinationsfejl; en signifikant højere andel af dem blev vaccineret i ungdomsårene (p < .001).

i dette papir analyserer vi responsen på udfordringsdoser af vaccine i en større gruppe HCV ‘ er og studerende (n. 795), der var anti-HBs-negative efter det primære vaccinationsforløb modtaget i barndom eller ungdomsår. I lighed med de tidligere præsenterede data viste målingen af antistofresponset efter 1 måned, at 87,8% af forsøgspersonerne (n.698) reagerede på udfordringen med en anti-HBs-titer >10 mie/mL, hvilket bekræftede, at der i de fleste tilfælde var en indledende beskyttende immunologisk respons, og at immunhukommelsen forbliver intakt i mindst 25 år efter den primære vaccinationsserie. Vi kan dog ikke udelukke muligheden for, at nogle forsøgspersoner, der reagerede på den fjerde dosis, oprindeligt ikke responderede på det tre-dosis basale immuniseringskursus, og at den fjerde dosis var medvirkende til at fremkalde en anti-HBs titer >10 og dermed immunologisk hukommelse.

som vist i vores undersøgelse nævnt ovenfor var andelen af forsøgspersoner med negativ anti-HBs-titer efter boosteren (samlet 12,2%) højere hos forsøgspersoner, der blev immuniseret i ungdomsårene (15,8%) snarere end dem, der blev vaccineret i spædbarnet (11,4%), men i denne større prøve var forskellen ikke statistisk signifikant.

Data rapporteret i litteraturen om evnen af en udfordringsdosis til at fremkalde et anamnestisk respons hos forsøgspersoner, der viser sig at have anti-HBs-niveauer<10 mIU / mL mange år efter den primære vaccination viser en bred vifte (60-97%). 20 Vang et al. 21 analyserede 103 unge med anti-HBs <10 mIU/ml, der modtog en primær serie af hepatitis B-vaccination som spædbørn: efter en boosterdosis opnåede de tærsklen på 10 mIU/mL anti-HBs hos 84% forsøgspersoner.

en lavere manglende reaktion på en udfordringsdosis vaccine rapporteres i undersøgelsen af Bagheri-Jamebosorgi et al. 22 hvor en boosterdosis hos personer vaccineret i spædbarnet inducerede en anamnestisk respons i 97,1% af tilfældene.

tilsvarende undersøgelsen af Dini et al. 23 beskriver manglen på antistofrespons efter udfordringen i omkring 5% af tilfældene; desuden blev der ikke fundet nogen forskel mellem forsøgspersoner vaccineret i spædbarnet og dem, der blev vaccineret i ungdomsårene med hensyn til Sandsynlighed for anamnestisk respons.

ligeledes, Janetti et al. 24,25 rapporterer et anamnestisk respons hos mere end 95% af forsøgspersonerne, men i dette tilfælde er personer med anti-HBs titer <10 mIU/mL overvejende dem, der er vaccineret i spædbarnet (36%) snarere end dem, der er vaccineret i ungdomsalderen (11%). Den højere andel af forsøgspersoner, der testede negativt blandt dem, der blev vaccineret som spædbørn i nogle undersøgelser sammenlignet med andre, kan delvis forklares med en højere andel af individer, der blev immuniseret med den Geksavac geksavalente vaccine, som blev trukket tilbage i 2005 på grund af et progressivt fald i styrken af hepatitis B-komponenten.

i den videnskabelige litteratur er mange faktorer (f.eks. mandligt køn, rygning, fedme, kroniske medicinske tilstande, immunundertrykkelse osv.) viste sig at være forbundet med et lavere immunologisk respons på vaccinen mod HBV. 14,26,27 vi vurderede den mulige rolle som køn: efter udfordringsdosis af vaccine havde mænd oftere anti-HBs titer <10 mIU/mL sammenlignet med kvinder (15,9% mod 10,2%; p < .05). Desværre var vi ikke i stand til at give oplysninger om andre faktorer, der potentielt påvirker vaccinens immunogenicitet, da de ikke rutinemæssigt registreres på Arbejdsmedicinsk servicedatabase.

i vores tidligere publikation rapporterede vi kun fire personer, der accepterede den femte vaccinedosis. 16 Denne udvidelse af undersøgelsen giver os mulighed for at præsentere et større antal forsøgspersoner, der fortsatte det foreslåede andet vaccinationsforløb, og tilføjede således relevant information om den forventede gevinst for hver yderligere dosis for at overvinde ikke-responder-status: især 42 forsøgspersoner, der stadig var seronegative efter udfordringsdosis (fjerde dosis efter det grundlæggende vaccinationsforløb), accepterede den femte dosis. Anti-HBs-titerkontrollen efter 1 måned viste, at 76.2% af dem reagerede, hvilket antydede, at insistering på administration af yderligere doser efter den fjerde er af afgørende betydning for at overvinde ikke-responder-status hos personer med høj risiko som f.eks. Desværre blev den sjette dosis accepteret af meget få forsøgspersoner (n.5); tre af dem nåede imidlertid en anti-HBs-titer på 10 mIU/mL. Selvom der ikke kan drages nogen endelig konklusion vedrørende den procentvise gevinst af den sjette dosis i femte dosis–ikke-responderende på grund af det meget lave antal, hvis vi antager, at 60% er den gennemsnitlige gevinst og anvender de andre gennemsnitlige responsrater efter den fjerde og femte dosis, ville det være muligt at forudsige en teoretisk chance for at opnå beskyttende immunitet over for HBV hos 98,8% af dem, der testede negativt ved den indledende anti-HBs-kontrol, der accepterede tre yderligere doser. Alt dette viser vigtigheden af at formidle et stærkt budskab til negative studerende og HCV ‘ er ved den indledende anti-HBs-dosis: accept af alle tre foreslåede yderligere doser af HB-vaccine, hvis de gentagne gange tester negativt efter den fjerde og endda den femte dosis, giver langt de fleste af dem mulighed for at opnå beskyttelse mod hepatitis B, som fortsat er en af de største erhvervsmæssige farer for dem, der arbejder i sundhedssektoren.

I modsætning til dette bevis og i overensstemmelse med tidligere rapporterede data er overholdelsen af revaccination blandt HCV ‘ er og studerende dårlig (kun 43,3% og 50% af dem accepterede henholdsvis den fjerde og femte dosis vaccine). Vores undersøgelse sigter ikke mod at undersøge årsagerne til denne lave vedhæftning til det andet fulde vaccinationskursus. I de seneste år er der blevet offentliggjort mange artikler om vaccinationsbarrierer i HCV, og de største bekymringer, der blev opdaget, var en fejlagtig opfattelse af risiko og tvivl om vaccinens effektivitet og sikkerhed. 28-31 for at imødegå dette problem planlægger vi i samarbejde med Occupational Medicine Service på Careggi Hospital nogle handlinger ud over den rådgivning, der i øjeblikket udføres, for at fremme revaccination mod HBV hos ikke-seroprotected HCV ‘ er og studerende, såsom distribution af pjecer og plakatudgivelse. Denne yderligere kommunikationsstrategi sigter mod at forbedre bevidstheden blandt HCV; faktisk, uddannelsesmæssige indgreb for at overvinde misforståelser og mistillid til vaccinationer beskrives som væsentlige determinanter for HCV ‘ s holdning til vaccination. 32 i fremtiden vil vi vurdere, hvor meget disse interventioner vil have været effektive.

Begrænsninger af undersøgelsen: de vigtigste begrænsninger af undersøgelsen er beskrevet nedenfor.

som nævnt i afsnittet metoder blev tidligere vaccination mod HBV hos tilmeldte forsøgspersoner hovedsageligt verificeret ved at kontrollere immuniseringsoptegnelserne leveret af deltagerne eller det elektroniske Vaccinationsregister. I 17,7% af de undersøgte emner var der ingen sådan dokumentation tilgængelig, og vi har påberåbt os selvrapporteringen; dette aspekt kan føre til tilbagekaldelse af bias. Selvrapportering for de samme vaccinationer (inklusive Pneumokokpolysaccharid, hepatitis A, hepatitis B og Human Papillomavirus) blandt voksne har imidlertid vist sig at være følsom og specifik. 33

en anden begrænsning er relateret til det faktum, at der ikke blev indsamlet oplysninger om specifikke tilstande og adfærd hos deltagere, der var involveret i at reducere immunogeniciteten af HBV-vaccine over tid (f.eks. tabagisme, fedme, kroniske lever-eller nyresygdomme, diabetes mellitus eller human immundefektvirusinfektion). 34

endelig identificerer vi som en begrænsning det faktum, at HBV serologiske test til påvisning af naturlige infektioner (dvs.total anti-HBc) blev ikke udført blandt undersøgelsespopulationen. For vaccinerede personer, der har modtaget HBV-vaccineserier i barndommen eller ungdommen, kræves den efterfølgende dokumentation af en anti-HBs-kur 10 mIU/mL ikke af det italienske nationale vaccinationsprogram; vi kan derfor ikke udelukke muligheden for erhvervelse af HBV-infektionen hos ikke-respondenter på det grundlæggende vaccinationsprogram. Få undersøgelser rapporterede, at nogle tilfælde af akut hepatitis B og kronisk HBV-infektion kan forventes hos uvaccinerede personer og blandt ikke-responderende vacciner. 20 Det er også sandt, at forekomsten af hepatitis B i Italien gradvist er faldet i løbet af de sidste 30 år, hvilket reducerer risikoen for erhvervelse af infektion (i 2016 var forekomsten 0, 6 pr.100.000 indbyggere ifølge de data, der overvåges af det italienske nationale overvågningssystem). 35

sammenfattende, da dataene i dette papir er meget betryggende over muligheden for endelig at fremkalde immunologisk hukommelse, bør der forfølges en stærk kommunikationsindsats for at overbevise alle seronegative negative studerende og HCV ‘ er om vigtigheden af at acceptere vaccinationen med det andet fulde immuniseringskursus.