2018 Aha/ACC-retningslinjen om styring af blodkolesterol var en velkommen opdatering fra 2013 ACC / AHA-retningslinjen om behandling af blodkolesterol for at reducere aterosklerotisk kardiovaskulær risiko hos voksne.1 vores nye retningslinje styrker vigtigheden af en hjertesund livsstil, brugen af statiner som førstelinjeagent i primær og sekundær hjerte-kar-forebyggelse og vigtigheden af risikostratificering for at identificere dem, der drager mest fordel af disse foranstaltninger. Bemærk også, at vores nye retningslinje indeholder et specifikt afsnit om hypertriglyceridæmi. Dette afsnit er sammensat af en klasse i og tre klasse IIA anbefalinger efterfulgt af en synopsis og støttende tekst til at hjælpe klinikere med at genkende og behandle patienter med hypertriglyceridæmi.

Identificer og adresser sekundære faktorer

klasse i-anbefalingen identificerer først en population på 20 år eller derover, der har moderat hypertriglyceridæmi defineret som fastende eller ikke-faste triglycerider (TG) 175-499 mg / dL (1,9-5.6 mmol/L) og anbefaler at søge efter og behandle sekundære faktorer (Se tabel 1). De resterende tre anbefalinger bygger på dette.

tabel 1: sekundære faktorer

fedme

metabolisk syndrom

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6 mmol / L) med en ASCVD-risiko på 7,5% eller højere, for hvem ovenstående faktorer er blevet behandlet. Det identificerer vedvarende forhøjet TG som en risikoforstærker, der favoriserer initiering eller intensivering af statinbehandling for at reducere ASCVD-risiko.

anvendelse af statinbehandling ved svær hypertriglyceridæmi

den tredje anbefaling (klasse IIA) godkender initiering af statiner hos dem med svær hypertriglyceridæmi med ASCVD lig med eller større end 7,5% i samspil med adressering af sekundære faktorer.

andre terapier ved svær hypertriglyceridæmi

den fjerde anbefaling (klasse IIA) er rettet mod dem med svær hypertriglyceridæmi og især dem med triglycerider, der er 1.000 mg/dl (11, 3 mmol/L). Det er mere komplekst og adresserer mange af de faktorer, der traditionelt diskuteres i håndteringen af hypertriglyceridæmi. Selvom de fleste tilfælde af svær hypertriglyceridæmi har en genetisk komponent, bidrager sekundære tilstande ofte, og det anbefales igen at adressere sekundære faktorer.

en forståelse af den biokemiske sammensætning af patienter med hypertriglyceridæmi er nøglen til at følge indviklingen til styring af moderat vs svær hypertriglyceridæmi. Synopsis gennemgår dette i ACC/AHA-retningslinjen for 2018 og er opsummeret i tabel 2.

tabel 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

der er to kategorier af hypertriglyceridæmi, moderat og svær. I førstnævnte bæres de overskydende TG ‘ er i lipoprotein med meget lav densitet (VLDL) versus mens de i sidstnævnte bæres i VLDL og chylomicroner. Mens VLDL menes at være atherogen, svarende til LDL, giver forhøjede chylomicroner en øget risiko for akut pancreatitis. Denne risiko stiger med graden af forhøjelse af TGs, og dem, der har TGs i området 500-999 mg/dL, risikerer yderligere betydelige udsving i TGs, hvilket placerer dem i særlig høj risiko for akut pancreatitis.

hvis TG ‘er forbliver forhøjede eller stiger, efter at sekundære faktorer er behandlet, anbefales klinikere at reducere TG’ er yderligere med en meget fedtfattig diæt, undgåelse af raffinerede kulhydrater og alkohol, forbrug af omega-3 fedtsyrer og overvejelse af fibratbehandling, hvis bekymring for akut pancreatitis. Hvis et fibrat er nødvendigt, anbefales fenofibrat over gemfibrosil på grund af lavere risiko for myopati.

retningslinjerne understreger, at selvom statiner vides at reducere TGs, kan de alene ikke forhindre akut hypertriglyceridæmisk pancreatitis i forbindelse med sekundære årsager. Snarere fibrater eller omega-3 fedtsyrer er go-to farmakologiske terapier. ACC / AHA-retningslinjerne nævner niacin som en TG-sænkende terapi, men anbefaler det ikke eksplicit. Det fremhæves, at statinbehandling ikke anbefales til gravide kvinder med hypertriglyceridæmi på grund af uklare virkninger under graviditeten. Det tilrådes, at alvorlig eller livstruende hypertriglyceridæmi under graviditet håndteres i samråd med en lipidspecialist.

2016 Esc / EAS retningslinje

Hvordan sammenlignes 2018-retningslinjerne med den nuværende 2016 European Society of Cardiology (ESC) og European Atherosclerosis Society (EAS) retningslinje vedrørende hypertriglyceridæmi?2 mens der er en vis variation i detaljerne, er 2018 ACC/AHA og 2016 ESC/EAS-retningslinjerne tilpasset til at give stærke anbefalinger til livsstilsændring og selektiv brug af farmakoterapi.

der er beskedne forskelle i TG-skærepunkterne i retningslinjerne. ACC / AHA 2018 klassificerer moderat hypertriglyceridæmi som 150-499 mg/dL og svær hypertriglyceridæmi som 500 mg/dL eller mere. ESC/EAS-retningslinjen klassificerer også fastende TG ‘ er for <150 mg/dL (1,7 mmol/L) som ønskeligt, idet det bemærkes, at ca.en tredjedel af individerne har niveauer 150 mg / dL eller derover. ESC/EAS-retningslinjen klassificerer niveauer som mere end ~880 mg/dL (~10 mmol/L) som kræver handling for at forhindre akut pancreatitis og rådgiver, at patienter kan udvikle pancreatitis selv med TGs mellem ~440-880 mg/dL (~5-10 mmol / L).

et særligt nyttigt element i 2016 ESC / EAS-retningslinjen er en tabel, der går nærmere ind på størrelsen og niveauet af bevis for forskellige livsstilsinterventioner til reduktion af TG-rige lipoproteinniveauer (se tabel 3).

tabel 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

++

a

++

+

b

svarende til ACC/AHA-anbefaling til en meget fedtfattig diæt ved svær hypertriglyceridæmi diskuterer ESC/EAs-retningslinjen begrænsning af fedtindhold til 10-15% af kosten. Til farmakoterapi ved svær hypertriglyceridæmi godkender ESC/EAS-retningslinjen fenofibrat, n-3 fedtsyrer (2-4 g/dag) og niacin.

den udviklende rolle for TG-sænkende terapier i ASCVD-risikoreduktion

når man ser ud over statinbehandling, har farmakoterapiens rolle for TG-sænkning for at reducere ASCVD været usikker. Den mest handling er sket i det forløbne år med omega-3 fedtsyreterapi. En metaanalyse af 78.000 patienter, der blev offentliggjort i JAMA Cardiology tidligere på året, viste ingen reduktion i kardiovaskulære hændelser med n-3 fedtsyrer sammenlignet med placebo.3 i overensstemmelse med dette var de vitale (D-vitamin-og Omega-3-forsøg) og ASCEND (en undersøgelse af kardiovaskulære hændelser i Diabetes) undersøgelser, der blev offentliggjort tidligere i år, som begge ikke kunne demonstrere en fordel ved lavere dosis omega-3-fedtsyrebehandling i primær forebyggelse i henholdsvis en bred befolkning og personer med diabetes.4,5 begge undersøgelser anvendte 840 mg N-3 fedtsyrer, herunder 460 mg eicosapentaensyre (EPA) og 380 mg docosaensyre (DHA). I modsætning hertil anvendte REDUCE-IT (En undersøgelse af AMR101 for at evaluere dets evne til at reducere kardiovaskulære hændelser hos højrisikopatienter med hypertriglyceridæmi og på Statin) forsøg oprenset EPA i en højere dosis på 4 g/D, hvilket gav en slående 25% relativ risikoreduktion i ASCVD.6

konklusion

ACC / AHA 2018-retningslinjen understreger den kritiske betydning af at vurdere den hypertriglyceridæmiske patient for livsstilsfaktorer, sekundære lidelser og impliceret medicin. Farmakologisk behandling ved svær hypertriglyceridæmi er centreret om fenofibrat og omega-3 fedtsyrebehandling med det formål at forhindre pancreatitis. For ASCVD-risikoreduktion anbefales statiner som hjørnestenen, med nye beviser for omega-3 fedtsyrebehandling fra REDUCE-it-forsøget, der skal påvirke fremtidige retningslinjer.

1. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/Aapa/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA / PCNA retningslinje om håndtering af kolesterol i blodet: en rapport fra American College of Cardiology / American Heart Assocaition Task Force om retningslinjer for klinisk praksis. J Am Coll Cardiol 2018. Catapano AL, Graham i, De Backer G, et al. 2016 ESC / EAS retningslinjer for håndtering af dyslipidæmier. Eur Hjerte 2016; 37: 2999-3058.
2. Aung T, Halsey J, Kromhout D, et al. Sammenslutninger af omega-3 fedtsyre supplement brug med hjerte-kar-sygdom risici: meta-analyse af 10 forsøg med 77,917 individer. JAMA Cardiol 2018;3: 225-34.
3. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al. Marine n-3 fedtsyrer og forebyggelse af hjerte-kar-sygdom og kræft. N Engl J Med 2019;380: 23-32.
4. ASCEND Study Collaborative Group, Mafham M, Et Al. Virkninger af N-3 fedtsyretilskud i diabetes mellitus. N Engl J Med 2018;379: 1540-50.
5. Bgatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Kardiovaskulær risikoreduktion med icosapent ethyl for hypertriglyceridæmi. N Engl J Med 2019;380: 11-22.

kliniske emner: Diabetes og kardiometabolisk sygdom, dyslipidæmi, forebyggelse, hypertriglyceridæmi, lipidmetabolisme, Nonstatiner, nye midler, statiner, kost

nøgleord: Dyslipidemias, Fibric Acids, Gemfibrozil, Eicosapentaenoic Acid, Fenofibrate, Niacin, Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors, Docosahexaenoic Acids, Glucocorticoids, Asparaginase, Metabolic Syndrome X, Antipsychotic Agents, Tacrolimus, Fatty Acids, Omega-3, Chylomicrons, Estrogens, Nephrotic Syndrome, Vitamin D, Dietary Carbohydrates, Diet, Fat-Restricted, Tamoxifen, Retinoids, Fatty Acids, Thiazides, Disaccharides, Cardiovascular Diseases, Risk Factors, Hypertriglyceridemia, Triglycerides, Thiazolidinediones, Lipoproteins, VLDL, Obesity, Body Weight, Life Style, Diabetes Mellitus, Aterosklerose, primær forebyggelse, Risikoreduktionsadfærd, Pancreatitis, nyreinsufficiens, kronisk, cyclophosphamid, muskelsygdomme, hypothyroidisme, leversygdomme, Sirolimus, kolesterol, cyclosporiner, galdesyrer og salte

< tilbage til lister