Timothy C. Hain, MD • Pagina ultima modifica: marzo 7, 2021

Questa pagina ha lo scopo di fornire uno schema generale dei disturbi cerebellari. Materiale più specifico e dettagliato si trova nei link.

Vedi: atassia telangiectasia•TELA•chiari•episodica-atassia•fragileX•friedreichs•pcd•sca•VHL

cervelletto con circostante cranio e liquido spinale occupa il fondo di 1/3 di questo assiale di immagini MRI. Questa è una vista assiale, attraverso il centro del cervelletto sopra, che mostra anche parte del lobo temporale.	Artisti resa del cervello umano, mostrando posizione del cervelletto. (da Science Trends)

Qual è il cervelletto e cosa fa ?

Il cervelletto fa parte del cervello. Si trova sotto la corteccia cerebrale, verso la parte posteriore, dietro il tronco cerebrale e sopra il midollo spinale. Il cervelletto è in gran parte coinvolto nel “coordinamento”. Le persone il cui cervelletto non funziona bene sono generalmente goffo e instabile. Possono sembrare ubriachi anche quando non lo sono.

Il cervelletto contiene molti neuroni. Secondo Hurculano-Houzel (2010), contiene circa l ‘ 80% dei neuroni nel cervello. Così piccole dimensioni, grandi in numero. Deve fare qualcosa di molto importante. Il grande numero di neuroni probabilmente è dovuto alla piegatura più elaborata della corteccia cerebellare, poiché i neuroni sono principalmente vicini alla periferia.

I disturbi cerebellari sono rari. Sono spesso chiamati “atassie”. Secondo Musselman et al (2014), la prevalenza dell’atassia infantile è di 26/100.000 bambini. L’atassia è rara rispetto alla paralisi cerebrale (211/100,00) e all’autismo (620/100,000).

Molti disturbi cerebellari sono di origine genetica. In generale, la prevalenza di malattie genetiche e in particolare di malattie autosomiche recessive è molto più elevata nelle popolazioni in cui vi è più consanguineità. Esempi di questo includono Quebec, Canada e il distretto di Al-Kharga in Egitto. Ci sono anche molti disturbi cerebellari acquisiti. Ad esempio, bere troppo alcol per lungo tempo provoca un disturbo cerebellare.

Diagnosi dei disturbi cerebellari

Le principali caratteristiche cliniche dei disturbi cerebellari includono incoordinazione, squilibrio e problemi con movimenti oculari stabilizzanti. Ci sono due sindromi cerebellari distinguibili: linea mediana ed emisferica.

Le sindromi cerebellari della linea mediana sono caratterizzate da squilibrio. Le persone sono instabili, non sono in grado di stare a Romberg con gli occhi aperti o chiusi e non sono in grado di eseguire bene l’andatura in tandem. Grave disturbo della linea mediana causa” atassia trunkal ” una sindrome in cui una persona non è in grado di sedersi sul proprio letto senza stabilizzarsi. Alcune persone hanno” titubazione ” o un movimento bobbing della testa o del tronco. Anche i disturbi cerebellari della linea mediana influenzano spesso i movimenti oculari. Ci possono essere nistagmo, dismetria oculare e scarsa ricerca.

Le sindromi cerebellari emisferiche sono caratterizzate da incoordinazione degli arti. Ci può essere decomposizione del movimento, dismetria e rimbalzo. La Dysdiadochokinesis è l’esecuzione irregolare di movimenti alternati rapidi. Tremori intenzione possono essere presenti su un tentativo di toccare un oggetto. Un tremore cinetico può essere presente in movimento. I test dito-naso e tallone-ginocchio sono test classici di disfunzione cerebellare emisferica. Mentre i riflessi possono essere depressi inizialmente con sindromi cerebellari emisferiche, questo non può essere contato su. Il discorso può essere disartrico, scansione o enfasi irregolare sulle sillabe.

Diagnosi di laboratorio dei disturbi cerebellari

La diagnosi di un disturbo cerebellare viene solitamente effettuata da un neurologo ed è solitamente semplice, a causa dell’elevata specificità dei segni sopra descritti.

L’ENG o il test della sedia rotatoria possono mostrare segni specifici di un disturbo cerebellare. In generale, bisogna essere molto attenti nell’utilizzare questi studi in quanto gli audiologi che interpretano comunemente i test ENG, generalmente non hanno familiarità con i disturbi centrali e spesso semplicemente dicono che il paziente ha un “disturbo vestibolare centrale”, piuttosto che indicare che non trovano nulla di sbagliato nelle orecchie del loro paziente. Maggiori informazioni sui segni cerebellari nelle porzioni saccadiche del test ENG / rotatory chair si trovano qui.

Test genetici nell’atassia sporadica (es. senza storia familiare) è molto bassa resa. Secondo Giordano et al (2017), produce una diagnosi in solo il 6%. Dato l’alto costo e il basso beneficio dei test genetici, pensiamo che la maggior parte sceglierà di non farlo. Quando è possibile modificare i geni, questa equazione cambierà.

Imaging cerebrale

L’imaging cerebrale si ottiene sempre nei disturbi cerebellari. L’imaging MRI, con la massima intensità di campo disponibile, deve essere eseguito. Non raccomandiamo il test” open MRI “in MRI o “low field”. Allo stato attuale scrittura – -2008 recommend si consiglia di 3T MRI test, preferibilmente con T1, T2, diffusione, e Flair. Le immagini sagittali T1 devono essere ottenute per diagnosticare la malformazione di Chiari.

In generale, la scansione MRI mostra spesso il restringimento di parte o tutto il cervelletto e/o il restringimento del tronco cerebrale. Mentre di recente sono stati fatti grandi progressi nell’identificazione delle cause genetiche dell’atrofia cerebellare, tuttavia la situazione più comune è che i test genetici (se disponibili) siano negativi. Ciò significa che il test genetico è spesso inutile e il ruolo del test genetico cerebellare non dovrebbe essere sottovalutato. Alcuni riferimenti generali sulla diagnosi radiologica sono Huang, Tuason et al. 1993; Wullner, Klockgether et al. 1993.

Poiché il test genetico è solitamente negativo nei disturbi cerebellari progressivi, la “diagnosi” dei disturbi cerebellari significa fondamentalmente la separazione dei pazienti in gruppi sovrapposti-degenerazioni geneticamente identificate, condizioni ereditarie progressive senza un gene identificato e cause non diagnosticate dei sintomi cerebellari. Generalmente il gruppo” non diagnosticato ” è il più grande.

In linea di massima, ci sono molti disturbi che causano il restringimento del cervelletto-come degenerazioni ereditarie o tossine. Ci sono pochissimi disturbi che causano il restringimento del tronco cerebrale – queste sono principalmente degenerazioni ereditarie. Gravi sintomi cerebellari con una normale risonanza magnetica suggeriscono un problema cerebellare paraneoplastico.

Differenziare il cerebellare dai disturbi vestibolari

A volte ci sono difficoltà nell’utilizzare i risultati clinici per separare il cerebellare dai disturbi dell’orecchio interno. Ad esempio, la perdita vestibolare bilaterale può essere talvolta confusa con disturbi cerebellari. Test otologici-ENG o VEMP-di solito rende questa distinzione abbastanza facile tuttavia. Inoltre, i pazienti cerebellari sono solitamente più instabili rispetto ai pazienti con condizioni dell’orecchio interno.

Sources of cerebellar injuries

• Toxins (ethanol, chemotherapy, anticonvulsants).
• Autoantibodies (paraneoplastic cerebellar degeneration , autoimmune disorders)
• Structural lesions (strokes, MS, tumors, etc)
• Inherited cerebellar degenerations (i.e. spinocerebellar degenerations)

Toxins

There are a large number of processes that injure the cerebellum. Ethanol and many anticonvulsant medications (such as phenytoin and carbamazepine) are cerebellar toxins. L’etanolo causa caratteristicamente l’atrofia del vermis cerebellare. Questo è vero anche per l’esposizione in utero (Autti-Ramo et al, 2002).

Alcuni tipi di chemioterapia per il cancro, come la citosina arabinoside (Zawacki et al, 2000), sono tossine cerebellari. Il litio, somministrato per disturbo maniaco-depressivo, è una tossina cerebellare.

• Zawacki et al. Tossicità cerebellare della citosina arabinoside: segni clinici e neuropsicologici. Neurologia 55, 1234, 2000
• Diego et al. Manifestazioni vestibolari e uditive della tossicità della fenitoina: una revisione retrospettiva. ENT journal, 80, 404-409, 2001

Autoanticorpi:

Il cervelletto può essere danneggiato da anticorpi o altri disturbi del sistema immunitario come nelle degenerazioni cerebellari paraneoplastiche e nella celiachia (enteropatia da glutine). Vedere questa pagina per una recensione su glutine associato atassia.

Queste sindromi paraneoplastiche sono accompagnate da esami del sangue anormali per gli anticorpi diretti contro i neuroni. I tumori più comuni sono del polmone e del seno. Solo circa l ‘ 1% di tutte le persone che pensano di avere una sindrome paraneoplastica risulta avere anticorpi (Pittock et al; 2004). Spesso una persona che ha un particolare anticorpo ne ha anche altri, suggerendo che gli anticorpi individuali non sono associati a condizioni individuali.

La risonanza magnetica cerebellare nelle persone con sindromi paraneoplastiche è generalmente del tutto normale.

• Greenlee JE. Cellule T citotossiche nella degenerazione cerebellare paraneoplastica. Ann Neurol 2000: 47: 4-5
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• Pittock SJ e altri. Gli anticorpi paraneoplastici coesistono e predicono il cancro, non la sindrome neurologica. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. La neurologia della sensibilità al glutine: separare il grano dalla pula. Curr Opin Neurol 2002: 15: 519-523

Lesioni strutturali del cervelletto (in costruzione).

Ci sono tre principali arterie che forniscono il cervelletto, la SCA (superiore arteria cerebellare), AICA (arteria cerebellare inferiore Anteriore), e PICA (posteriore arteria cerebellare inferiore)

Ci sono molti potenziali processi che possono ferire il cervelletto. Gli ictus sono probabilmente i più comuni. Poiché il cervelletto è fornito da tre arterie principali su ciascun lato (SCA o arteria cerebellare superiore, AICA o arteria cerebellare inferiore anteriore e PICA o arteria cerebellare inferiore posteriore), ci sono molte potenziali sindromi da ictus da considerare. La sindrome più comune è che se la PICA, chiamata anche “sindrome di Wallenberg”, o “sindrome midollare laterale”. La seconda più comune è la sindrome AICA e la meno frequente è SCA.

Anche le malformazioni vascolari come l’emangioblastoma cerebellare sono abbastanza comuni.

Gli ictus che sanguinano nel cervelletto, di solito ipertesi, possono essere pericolosi per la vita e possono richiedere una decompressione chirurgica. Un esempio di movimenti oculari anormali da un cavernoma pontino si trova qui.

Sclerosi multipla che colpisce il cervelletto

La sclerosi multipla è un’altra fonte abbastanza comune di disturbo cerebellare. La SM spesso coinvolge le connessioni cerebellari nel tronco cerebrale, e in particolare il peduncolo cerebellare medio (vedi sopra).

Tumors of the cerebellum

Axial and Sagittal views of cerebellum with metastatic tumor from breast involving the vermis. The tumor is the white irregular area in the center of each picture. This patient had profound saccadic dysmetria.

Supplemental material : Video di dismetria saccadica (stesso paziente come sopra).

Ci sono un gran numero di tumori che possono metastatizzare al cervelletto (come il cancro al polmone o al seno), o sorgere nel cervelletto stesso (come l’astrocitoma cerebellare o il medulloblastoma). Il medulloblastoma sorge nel nodulo cerebellare e, a causa di questa posizione critica, si presenta spesso con vertigini oltre all’idrocefalo.

Vista sagittale del paziente che aveva un medulloblastoma rimosso chirurgicamente. Il grande foro nel mezzo del cervelletto è dove si trovava il tumore. Questo paziente era molto instabile e aveva un forte nistagmo posizionale dovuto alla rimozione del suo nodulo cerebellare.

Patients who have had medulloblastomas surgically removed usually continue to have measurable abnormalities in central vestibular processing — see figure above (Hain et al, 1988).

Cerebellar hemangioblastoma with hydrocephalus.

Axial cerebellar hemangioblastoma.	emangioblastoma cerebellare sagittale

Il paziente la cui risonanza magnetica è mostrata sopra presenta vertigini, instabilità e mal di testa. Il suo esame ha mostrato un modesto nistagmo posizionale, così come papilloedema. Non c’era dismetria saccadica. Dopo che il papilledema è stato notato, ha fatto una risonanza magnetica ed è stato ricoverato immediatamente per neurochirurgia. Il tumore non era localmente invasivo, ma piuttosto era separabile dal cervelletto e il paziente aveva pochissimi residui.

Questo caso illustra perché è occasionalmente critico che i pazienti con vertigini di causa sconosciuta vedano un neurologo.

Altri casi illustrativi:

• vermal resezione
• astrocitoma cerebellare con flocculus e noduls danni

cerebellari Congenite anomalie

Pazienti con assenza congenita di uno emisfero cerebellare. Molto pochi se non qualsiasi reperti fisici attribuibili al mezzo cervelletto mancante.	Paziente con malformazione di Arnold Chiari. Questo paziente aveva vertigini, nistagmo downbeating e scarsa ricerca.

Malformazioni congenite possono coinvolgere anche il cervelletto. La più comune è la malformazione di Arnold-Chiari (mostrata sopra), che è una condizione in cui le tonsille cerebellari sono spostate verso il basso rispetto al cranio. L’impressione basilare e la platibasia sono malformazioni strettamente correlate.

Probabilmente il secondo più comune sono vari tipi di sindromi di agenesia. Nella sindrome di Dandy-Walker (da non confondere con la sindrome di “Dandy”, che indica la perdita vestibolare bilaterale), vi è un’agenesia parziale o completa del vermis cerebellare, formazione cistica della fossa posteriore che comunica con il quarto ventricolo e idrocefalo. Circa l ‘ 80% delle diagnosi di Dandy-Walker sono fatte all’età di 1 anno di età. Dandy Walker è spesso accompagnato da altre malformazioni, la più comune delle quali è l’agenesia del corpo calloso.

Delle numerose sindromi in cui vi è agenesia vermale, secondo Bordarier e Aicardi (1990), solo la sindrome di Goldenhar è associata a sordità (tag pre-auricolari, disostosi mandibolare, sordità, fibrolipoma corneale).

Mentre le “cisti aracnoidee” cerebellari sono in genere ritenute benigne, la nostra esperienza è che sono spesso associate a anomalie dello sguardo di tipo flocculare (vedi immagine sotto e questo link sul nistagmo evocato dallo sguardo).

	MRI di lesione della linea mediana ritenuta cisti aracnoidea, associata a nistagmo evocato dallo sguardo (per gentile concessione del Dr. Dario Yacovino).

Degenerazioni cerebellari ereditate:

Esiste un gran numero di disturbi cerebellari ereditari rari ma ben descritti. Questi generalmente vanno sotto i nomi di atassia di Freidreich, atrofia spinocerebellare e atrofia cerebellare olivo-ponto. Vedi questo link per ulteriori informazioni.

Superficiale sierosi

sanguinamento Ricorrente sulla superficie del cervello può causare “superficiale sierosi”, che è caratterizzata da sordità neurosensoriale bilaterale e atassia cerebellare con disartria e nistagmo (Fishman, 1993). La siderosi superficiale può anche causare perdita vestibolare bilaterale (Watanabe, 1997), che può causare atassia simile a quella di un disturbo cerebellare. La siderosi superficiale viene diagnosticata attraverso la risonanza magnetica.

• Fishman RA. Siderosi superficiale. Ann Neurol 1993: 34: 635-636
• Watanabe, M., et al., . No a Shinkei, 1997. 49(10): p. 931-5.

Miller-Fisher

Questa è una rara malattia correlata a Guillain Barre, caratterizzata da una combinazione di atassia, debolezza o paralisi dei movimenti oculari e neuropatia periferica. La maggior parte dei pazienti presenta diplopia e alla fine sviluppa una paralisi completa dei loro occhi. Gli anticorpi al ganglioside GQ1b sono associati alla sindrome di Miller Fisher. Questa condizione deve essere considerata quando c’è una combinazione di diplopia, atassia e perdita di riflessi tendinei profondi. L’atassia è probabilmente dovuta alla perdita di input sensoriale al cervelletto. Il tempo medio di recupero è di 10 settimane.

TRATTAMENTO

È generalmente altamente improbabile che i pazienti con disturbi cerebellari traggano beneficio da farmaci o terapie. Tuttavia, questi pazienti sono di solito così compromessa, che sembra mal consigliato di non provare tutte le modalità possibili. Quando sono disponibili trattamenti specifici, come nella malformazione di Arnold Chiari, vengono utilizzati quando il rischio di trattamento appare inferiore a lasciare la condizione da sola.

Trattamento farmacologico:

In generale, non è realistico aspettarsi che qualsiasi farmaco abbia un forte effetto sulla maggior parte dei tipi di disturbi cerebellari, perché per la maggior parte questi disturbi sono dovuti a “neuroni morti”. Fino a quando non avremo un modo per riportare in vita i morti (neuroni voglio dire), sembra improbabile che qualsiasi farmaco avrà un grande impatto. Questo è un altro modo per dire che una volta che le “mucche sono fuggite, non serve a nulla chiudere la porta del fienile”. Io chiamo questi trattamenti “barn door”.

4-AP è uno stimolante cerebellare, che può essere usato per trattare l’atassia episodica di tipo II (sì, molti disturbi cerebellari, questo è solo uno di questi). Nella nostra clinica di Chicago, abbiamo avuto un raro successo con questo farmaco, probabilmente riflettendo la rarità di EA-2. Questo farmaco è stato scritto in molte occasioni dal Dr. Strupp e colleghi (ad esempio Strupp et al, 2011).

Riluzolo, un trattamento per la SLA, è stato provato in vari tipi di atassia. Riluzolo ha lo scopo di rallentare il tasso di morte cellulare. Non si potrebbe pensare che avrebbe riportato i neuroni in vita this questo è un” chiudere la porta della stalla dopo che le mucche sono scappate ” tipo di trattamento. Tuttavia, Romano e colleghi hanno riportato un miglioramento in circa il 68% dei pazienti trattati dopo 8 settimane, rispetto al 5% del gruppo placebo(Ristori et al, 2010; . Questo risultato sorprendente deve essere replicato da un altro gruppo.

Vareniclina (Chantx) è stata studiata per SCA-3 (Zesiewicz et al, 2012). Chantix è un farmaco parziale del recettore nicotinico approvato per smettere di fumare. Questo farmaco è stato segnalato per migliorare la funzione cerebellare in uno studio su 20 pazienti. Ancora una volta, questo è un trattamento “barn door”.

Il TRH è stato riportato in diversi piccoli studi e in alcuni più grandi per migliorare la funzione cerebellare (ad esempio Wang e Chiu, 1991). Questo trattamento non è “main stream”, nonostante la sua storia molto lunga. Non pensiamo che funzioni.

Il trattamento di riabilitazione vestibolare può essere utile in quanto i pazienti possono essere resi consapevoli dei loro limiti e capacità, e dato accesso e conoscenza in materia di camminatori, canne, e relativi apparecchi. Il carico assiale del peso è stato provato nell’atassia cerebellare, ma gli effetti sono incoerenti (Clapton et al, 2003)

Il trattamento TMS è in fase di sperimentazione, ma i risultati non sono ancora tornati. Sarebbe difficile capire come la TMS possa far ricrescere i neuroni. Altre parole, un altro trattamento “barn door”.

COLLEGAMENTI:

• Società di atassia www.ataxia.org il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Rilevamento e trattamento di cellule t attivate nel liquido cerebrospinale di pazienti con degenerazione paraneoplastica. Ann Neurol 2000:47: 9-17
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