klinisk tilgang til patienter med hyppige PVC ‘er

baggrund:
for tidlige ventrikulære komplekser eller PVC’ er er et almindeligt klinisk problem. Mens patienter kan være asymptomatiske, forårsager disse PVC ‘ er typisk følelser af spring, hjertebanken og muligvis brystsmerter, åndenød eller svimmelhed.

gør diagnosen: 12-bly EKG er meget nyttigt til at identificere PVC-morfologien, da visse kliniske syndromer udviser meget karakteristiske PVC-morfologier (se nedenfor). Derudover kan 12-bly EKG bruges til at vurdere, om PVC ‘ er er monomorfe/monotopiske (hvilket antyder et enkelt sted med arytmioprindelse), og om man skal se efter mulig strukturel hjertesygdom (dvs.Holter-overvågning kan hjælpe med at korrelere PVC ‘ er med symptomer og er et egnet værktøj til at kvantificere PVC-frekvens (hvilket kan have en vigtig indvirkning med hensyn til klinisk håndtering). Patienter med en høj frekvens af PVC (> 20-40% af alle slag) kan kræve mere aggressiv terapi uafhængig af symptomer. Der har været nogle rapporter om hyppige PVC ‘ er, hvilket resulterer i en “takykardi induceret” kardiomyopati, som kan vendes med vellykket eliminering af PVC ‘ er ved kateterablation (ref 1).

Hændelsesovervågning er yderst effektiv til at korrelere en patients symptomer med tilstedeværelse eller fravær af arytmier, og en sådan korrelation bør danne grundlag for invasive terapier.når PVC ‘er er dokumenteret, er det ofte nyttigt at fortsætte med et ekkokardiogram for at evaluere for underliggende strukturel hjertesygdom og udøve stresstest for at vurdere virkningen af fysisk aktivitet på PVC’ er. Yderligere diagnostiske tests (nuklear perfusionsstudie, hjertekateterisering, hjerte-MR osv.) bør baseres på det individuelle kliniske scenario.
PVC terapier:
fra et klinisk perspektiv er det nyttigt at opdele patienter med hyppige PVC ‘er i dem med og dem uden strukturel hjertesygdom:

PVC’ er hos patienter med strukturel hjertesygdom såsom LVH, kardiomyopati og kongestiv hjertesvigt, tidligere myokardieinfarkt osv. Ofte viser PVC ‘ erne en højre bundtgrenblok (stammer fra venstre ventrikel) med variabelt aksemønster. En mere subtil form for kardiomyopati, arytmogen højre ventrikulær dysplasi, som typisk præsenterer med et venstre bundtgren PVC-Mønster, skal også overvejes, og kliniske spor til denne lidelse er tilstedeværelsen af inverterede T-bølger i ledninger V1 til V3, tilstedeværelsen af potentialer med lav amplitude, forsinket sløret antal i ledninger V1 og V2, og tilstedeværelsen af abnormiteter i højre ventrikulær vægbevægelse på et omhyggeligt udført ekkokardiogram (ref 2).
PVC ‘ er hos patienter uden strukturel hjertesygdom, her skal typisk to syndromer overvejes (ref 3):
(1) (hyppigst) idiopatisk højre ventrikulær udstrømningskanal PVC ‘er/nsVT; her viser PVC-morfologien et venstre bundtgrenblokmønster (i bly V1) med ringere frontplanakse (positive kr’ er i ledninger 2, 3, aVF).
2) (mindre almindelig) idiopatisk venstre ventrikulær septal PVC ‘er (ikke sjældent forbundet med ikke – opretholdt eller vedvarende ventrikulær takykardi); her viser PVC-morfologien et højre bundtgrenblokmønster (i bly V1) – med en for det meste overlegen akse (negativ kr’ er i ledninger 2, 3, aVF).
terapeutiske muligheder:

(1) Dette afhænger meget af patientens symptomer og observerede PVC – frekvens-når de først er identificeret, og hjertesygdomme er udelukket, kan mange patienter blive beroliget. Hvis de lærer at undgå potentielle udløsere som stress, alkohol eller koffein, kan det være alt, hvad der kræves.

(2) hvis der kræves medicinsk behandling for at mindske symptomerne, er et forsøg med calciumkanalblokker eller betablokker et meget rimeligt første skridt (flere af disse PVC – enheder involverer enten en calciummedieret cellulær proces eller er adrenergisk drevet-en anelse her kan være øget PVC-frekvens i dagtimerne på Holter eller med træning)

(3) hvis disse lægemiddelforsøg ikke resulterer i tilstrækkelig klinisk forbedring, tilføjer vi ofte antiarytmiske lægemidler såsom klasse i – C-lægemidler(flecainid eller propafenon) eller klasse III-lægemidler (sotalol) til undertrykkelse af symptomatiske PVC ‘ er-disse lægemidler bruges ofte i kombination med en betablokker eller calciumkanalblokker, men kan også bruges som monoterapi.

(4) hvis patienten ikke reagerer eller intolerant over for medicinsk behandling, kan kateterablation af PVC ‘ er være meget nyttigt. Denne terapi er især nyttig hos patienter med idiopatiske PVC ‘er i fravær af strukturel hjertesygdom og hos patienter med monomorfe PVC’ er.

hos patienter med signifikant strukturel hjertesygdom viser PVC ‘ er ofte flere morfologier, hvilket gør kateterablation ikke det ideelle terapeutiske valg; hvis det faktisk er meget symptomatisk på trods af maksimal medicinsk behandling (dvs.betablokkere, ACE-hæmmere), kan det være nødvendigt med suppressiv antiarytmisk behandling med sotalol eller amiodaron. (Bemærk: klasse I-C-lægemidler bør undgås hos patienter med strukturel hjertesygdom.)

det skal bemærkes, at ingen af de ovennævnte terapier, med undtagelse af kateterablation, fuldstændigt kan eliminere PVC ‘ er og symptomer. Dette er et vigtigt koncept at diskutere med patienter for at styre deres terapiforventninger.

i Sammendrag:
PVC ‘er og symptomer relateret til PVC’ er ses ofte i klinisk praksis, kan forekomme hos patienter med eller uden strukturel hjertesygdom og kræver ofte terapi for at forbedre symptomerne.
når identificeret ….
• Vurder PVC-morfologi på 12 bly EKG (monomorf eller ikke – behov lang 12 blyrytmestrimmel)
• Korreler PVC ‘ er med symptomer ved hændelsesovervågning
• Kvantificer PVC-frekvens med en Holter-skærm
• Evaluer for potentiel strukturel hjertesygdom
PVC-terapier kan bestå af …
• undgå PVC-udløsere såsom stress, koffein eller alkohol,
• terapiforsøg med betablokker eller calciumkanalblokker
• antiarytmiske lægemidler såsom flecainid, propafenon eller sotalol,
• hos udvalgte patienter PVC-kortlægning og PVC-fokusablationskateterablation.

(1) cirkulation 2005; 112: 1092 reversering af kardiomyopati hos patienter med gentagen monomorf ventrikulær ektopi, der stammer fra RV-udstrømningskanalen.
(2) oplag 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.