risikofaktorer for udvikling af restenose i stent

flere faktorer spiller vigtige roller i udviklingen af ISR i BMS og DES (Figur 7). Diabetes er måske den mest veletablerede patientrisikofaktor for ISR, især med BMS – satsen for BMS ISR kan være så høj som 30-50%.16-19 der er forskellige læsionskarakteristika, der fører til ikke-ensartet lægemiddelfordeling og således bidrager til en højere forekomst af ISR.

tilstedeværelsen af moderat eller svær forkalkning er måske et af de mest udfordrende aspekter af PCI i nutidig praksis. Der er klare tegn på, at graden af læsionsforkalkning direkte påvirker stentudvidelse. I mange store kliniske studier har forkalkning vist sig at være proportionalt forbundet med stentsvigt med øgede frekvenser af mållæsionssvigt, revaskularisering af målkar, MI og død hos patienter med mest læsionsforkalkning.20,21 fremføring af en stent gennem en forkalket krumme beholder kan føre til afbrydelse af polymer og/eller lægemiddel på overfladen, hvilket kan reducere effektiviteten af selv den bedst designede DES.

PCI af lange læsioner (>20 mm) og små kaliberkar (<3 mm og især dem<2,5 mm) bærer en meget højere risiko for ISR, og sådanne egenskaber ses ofte ved behandling af kronisk total okklusion. Risikoen for ISR fordobles, hvis længden af det stentede segment er >35 mm sammenlignet med <20 mm.12,22,23 forholdet mellem kardiameter og ISR blev rapporteret i Harmoniseringsresultaterne med revaskularisering og stenter i akut myokardieinfarkt (horisonter-AMI) forsøg, hvor karstørrelse <3 mm var relateret til en signifikant højere forekomst af ISR.24 Bifurcationslæsioner, især dem, der behandles med en dobbelt stent (hovedkarret og sidegrensteknikken), har en højere forekomst af stentsvigt, især i sidegrenen.25

Patofysiologi af In-stent restenose

det er blevet observeret, at ISR sekundært til BMS versus DES har forskellige egenskaber, hvor vigtige er tidsforsinkelse fra stentimplantation til præsentation, morfologi af selve ISR og respons på behandling.26,27 BMS ISR præsenterer tidligt (typisk 6-8 måneder) sammenlignet med DES ISR (typisk efter 2 år), som ofte har en forsinket præsentation.28

den indledende inflammatoriske proces opstår kort efter, at stenten er implanteret, og er kendetegnet ved aflejring af blodplader og fibrin samt adhæsioner af cirkulerende neutrofiler og makrofager. Over flere uger erstattes disse celler af kroniske inflammatoriske celler, som omfatter makrofager og gigantiske celler. Samtidig inducerer denne vaskulære skade fra stentstiverne i intima de indledende stimuli til vaskulær glat muskelcelleproliferation og aktivering. Som et resultat migrerer de vaskulære glatte muskelceller fra tunica-mediet, og myofibroblasterne migrerer fra tunica adventitia ind i tunica intima og danner en ekstracellulær matrice. Dette bevises ved den systemiske stigning i niveauerne af de inflammatoriske markører efter PCI og også ved tilstedeværelsen af inflammatoriske celler i plakken.29 disse processer kulminerer i dannelsen af et neointimalt lag over det stentede segment, med dets luminale side dækket af endotelcellerne.22,30

DES ISR er kendetegnet ved forsinket heling af karvæggen sekundært til stentkomponenter såsom den holdbare polymer. Selvom den holdbare polymer Letter lægemiddelafgivelse, resulterer den også i en kronisk ikke-specifik inflammatorisk proces (især den holdbare polymer på første generation DES), hvilket resulterer i ufuldstændig neo-endotelisering og lejlighedsvis kan forårsage en specifik overfølsomhedsreaktion.31 dette førte til udviklingen af bionedbrydelige polymerer, men nyere data har antydet lignende sikkerhed og effektivitet af bionedbrydelig polymer DES sammenlignet med anden generation holdbar polymer DES.32

de ovennævnte patogene processer fører til forskellige begyndelsestid og morfologiske egenskaber. Mens BMS ISR topper omkring 3-6 måneder efter stentimplantation og har et diffust mønster af neointima-dannelse, har DES ISR et overvejende fokal mønster med debut efter 6-9 måneder og stigende op til 2 år efter implantation.31,33

Neo-aterosklerose

når man beskriver patofysiologien af ISR, er det vigtigt at forstå processen med neo-aterosklerose. Som med indfødt fartøj kan den aterosklerotiske proces også påvirke neointima. Dette sker på grund af ufuldstændig endotelisering, som ses mere almindeligt i DES sammenlignet med BMS, primært på grund af elueringen af selve lægemidlet.34,35 dette resulterer i optagelse af cirkulerende lipider og dannelse af plak, som er tynddækket og forekommer tidligere i DES end BMS (henholdsvis 2 år mod 6 år).34 Der er flere uafhængige risikofaktorer, der fører til neo-aterosklerose: ung alder, længere varighed efter stentimplantation, sirolimus eller paclitaksel-eluerende stenter, rygning, kronisk nyresygdom og LDL-kolesterol >3,9 mmol/l.34

ISR blev tidligere betragtet som en godartet klinisk patologi, men kan kan præsentere som akut koronarsyndrom (ACS).36,37 Magalhaes et al. fandt, at forekomsten af ACS hos patienten, der præsenterede med DES-ISR (anden generation DES), der krævede revaskularisering af målbeholderen, var 66,7%, og MI var 5,2%.38 dette sker som et resultat af en acceleration af den neo-aterosklerotiske proces, som kulminerer i plakbrud og trombusdannelse, hvilket muligvis manifesterer sig som sen stenttrombose.39 Det er også vigtigt at huske, at stabile patienter med ISR har en gunstig prognose og bør vurderes med moderne validerede teknologier såsom tryktråd, inden de udfører PCI.40,41

diagnose og evaluering af restenose i stent

selektiv koronarangiografi er det første diagnostiske værktøj til at diagnosticere og vurdere ISR på trods af dets begrænsede opløsning. Selvom moderne træk ved fluoroskopisk udstyr, såsom stentforbedring, tillader diagnose af en underudvidet stent, er det sjældent, at koronar angiografi alene giver tilstrækkelig indsigt i mekanismen for stentfejl. Intra-koronar billeddannelsesværktøjer såsom intravaskulær ultralyd og optisk kohærens tomografi (OCT) anbefales nu til PCI for stentfejl, da begge billeddannelsesteknikker tillader detaljeret vurdering af det oprindelige kar og stentsegment for at give præcis mekanistisk information (figur 8).42 sådanne faktorer, der let kan identificeres, er stentunderstørrelse, underplacering eller underekspansion, geografisk glip af læsionen og stentfraktur.43,44 Intra-koronar billeddannelse hjælper også visualiseringen af neo-intimal hyperplasi, neo-aterosklerose, kantstenose, underliggende forkalkning og giver klar instruktion om, hvilke enheder der er nødvendige for at forberede læsionen og derefter nøjagtigt størrelse og udvide stenten.45 beviser understøtter denne tilgang. For eksempel har intravaskulær ultralydstyret revaskularisering vist sig at give bedre kliniske og angiografiske resultater,46,47 med en 1 mm2 stigning i minimalt stentområde fundet at være forbundet med et 20% fald i BMS ISR.27,48

OCT har en bedre aksial opløsning (15 liter), som hjælper med at morfologisk skelne mellem det homogene højsignalvævsbånd af BMS (udgøres af neointimal hyperplasi, som er rig på vaskulære glatte muskelceller) og det heterogene, fokale og lagdelte vævsbånd af DES (rig på proteoglycan-og fibrinindhold).27,49

inden behandling med angiografisk diagnosticeret ISR overvejes hos stabile patienter, er det også vigtigt at vurdere, om læsionen forårsager iskæmi og guide terapi ved hjælp af supplerende og valideret teknologi såsom tryktråd (figur 8).40,41 det er tidligere vist, at koronar angiografi alene korrelerer dårligt med den funktionelle betydning af moderate ISR-læsioner.41,50 med fremkomsten af iFR-og SyncVision-teknologien er det nu muligt samtidig at vurdere den funktionelle betydning af læsionen, måle længden af det forventede stentede segment og forudsige postrevaskularistionen iFR, som alle kan udføres uden at inducere hyperæmi.51

behandling af In-stent restenose

bar Metal Stent in-stent restenose

i årenes løb er der gjort flere fremskridt i behandlingen af ISR med et indledende fokus på BMS-ISR, som havde en høj forekomst.4-6 identifikation af mekanismen for ISR er afgørende for forståelsen af, hvordan man bedst håndterer læsionen. For eksempel kan en underdimensioneret stent med minimalt intra-luminal materiale bedst optimeres ved blot ballonudvidelse (figur 8). Mere komplekse mekanismer for ISR, såsom svær neointimal hyperplasi eller neo-aterosklerose, kan kræve debulking strategier ved hjælp af værktøjer såsom scoring balloner eller atherektomi (figur 2). Der har været mange undersøgelser, der sammenligner alterative PCI-strategier til behandling af ISR (tabel 1).

to forsøg, der studerede rollen som rotationsatherektomi i behandling af BMS ISR, gav modstridende resultater. Rotationsatherektomi havde signifikant lavere mållæsionsfejl i Rotationsatherektomi Versus ballonangioplastik for diffus restenose i stent (ROSTER) forsøg, mens POBA havde signifikant lavere restenose i angioplastik Versus Rotationsatherektomi til behandling af diffus Restenoseforsøg i stent (kunstner).52,53

anvendelsen af laseratherektomi giver flere fordele, såsom evnen til at modificere plak bag stentstivere, nedsat potentiel risiko for distal emboli og lavere risiko for stentfraktur eller indfangning.54-56 disse fordele har oversat til overlegne resultater, såsom større akut luminal gevinst ved behandling af kompleks DES ISR, som for nylig rapporteret af ichimoto et al.57 i kronisk okkluderet ISR, eller hvor der er en manglende evne til at krydse læsionen med sygdomsmodificerende enheder, er laseratherektomi den bedre mulighed.

når den eksisterende stent er blevet tilstrækkeligt Optimeret, er den næste beslutning, hvordan man forhindrer fremtidig ISR på grund af skibskader og giver en langsigtet holdbar løsning. Brug af en medikamenteluterende ballon (DEB) giver potentielt visse fordele i forhold til en DES. Disse inkluderer homogen fordeling af lægemidlet i karvæggen (især hvis den oprindelige stent blev suboptimalt udvidet), fravær af polymer, der fører til reduktion i den kroniske inflammatoriske proces og reduceret antal lag af stentstiverne.58 den kliniske og angiografiske fordel ved PACLITAKSEL-eluerende ballon (PEB) sammenlignet med POBA og PES i behandlingen af BMS ISR blev vist i behandlingen af restenose ved Paclitakselbelagte PTCA-balloner (PACCOCATH ISR) i og II og Paclitaksel-eluerende PTCA-ballonkateter i hhv.koronararteriesygdom (PEPCAD) II-forsøg.59-61 PEB ‘ s rolle i behandlingen af BMS ISR blev yderligere fastslået, da den viste sammenlignelige resultater mod everolimus-eluerende stent (EES) i Restenosis Intra-Stent af Bare metalstenter (ribben) V og behandling af in-Stent restenosis (TIS) forsøg.62,63

brugen af DES til behandling af BMS ISR blev evalueret og bekræftet af Sirolimus-eluerende Stent til in-Stent restenose (SISR) og Taksuspaclitaksel-eluerende Koronarstent til behandling af In-Stent restenose (TAKSUSV ISR) forsøg, der begge afslørede lavere satser for binær restenose og bedre kliniske resultater med DES sammenlignet med kompleks brachyterapi.64,65 tilsvarende, når DES blev sammenlignet med POBA til behandling af BMS ISR, viste det overlegne resultater i ISAR-DESIRE og RIBS II-forsøget.66,67

Lægemiddeleluterende Stent i-Stent restenose

DES ISR er forbundet med dårligere resultater end BMS ISR, og dette har ført til udviklingen af forskellige behandlingsstrategier ved hjælp af DES eller PEB.68,69 Læsionspræparat til behandling af-limus DES ISR blev undersøgt i intrakoronar Stenting og angiografiske resultater: Lægemiddeleluterende stenter til restenose i Stent (ISAR-DESIRE) 4 forsøg, hvor brugen af en scoringsballon før DEB resulterede i en signifikant lavere procentdel af diameter stenose og restenosehastighed sammenlignet med POBA.70 denne forskel er bidraget med bedre præcision, effekt (15-25 gange højere end POBA), ensartet ekspansion og sikkerhed (lavere dissektion og perforeringshastigheder) af angiosculpt scoring ballonen sammenlignet med POBA.71-73

i betragtning af at de fleste moderne tilfælde af ISR er i DES og ikke BMS, er muligheden for simpelthen at genbehandle læsionen med en anden DES normalt ikke ideel. Som beskrevet ovenfor tilbyder DEB flere fordele, og disse er også blevet etableret i behandlingen af DES ISR. PEB viste sig at være bedre eller lige så effektiv til behandling af DES ISR sammenlignet med POBA eller PES, som undersøgt i PEPCAD-DES og PEPCAD China ISR og ISAR-DESIRE 3 forsøg, henholdsvis.74-76 tilsvarende Naganuma et al. der blev ikke rapporteret nogen forskel i revaskulariseringen af målbeholderen og MACE-endepunkterne, når bifurcation BMS/DES ISR blev behandlet med enten ind-og udrejsesystemet eller PEB.77 da PEB blev sammenlignet med EES i behandlingen af DES ISR, blev modstridende resultater afsløret af Lægemiddeleluterende ballon til restenose i Stent (DARE)-forsøget og de nyligt offentliggjorte 3-årige resultatdata fra RIBS IV-forsøget.78,79 der er således tilstrækkelig dokumentation for brugen af DEB til behandling af DES ISR, hvor det er klinisk egnet og indiceret.

behandling af DES ISR sekundært til stentunderstørrelse, kantdissektion eller stentfraktur behandles bedst ved hjælp af en anden DES. Rollen af lignende DES (homo) eller forskellige DES (hetero) er blevet evalueret for at forstå, om et lignende eller andet antiproliferativt lægemiddel giver nogen fordel. Dette er blevet undersøgt i Isar-DESIRE 2, ny Generation lægemiddel eluerende Stent til in-stent restenose af lægemiddel eluerende Stent (RESTENT-ISR) og ribben III forsøg.80-82 mens ISAR-DESIRE 2 og RESTENT-ISR afslørede ingen signifikant forskel mellem brugen af homo-eller hetero-stenter, fandt ribben III signifikant bedre kliniske og angiografiske resultater i hetero-DES-gruppen.

et alternativt koncept til gentagen brug af DES, når en DEB alene betragtes som utilstrækkelig, har været at overveje bioresorberbare enheder. Dette kan potentielt give mulighed for at behandle ISR uden at implantere langvarige flere lag stenter (kendt som ‘løghud’). Absorber (Abbott Vascular) havde været det mest anvendte bioresorberbare vaskulære stillads siden først-i-mand–studier i enkle de novo-læsioner i 2006.83

I for nylig offentliggjort litteratur er der rapporteret om satser for mållæsionsfejl ved 12 måneder på 9,1-12,2% med bioresorberbare vaskulære stilladser til behandling af BMS/DES ISR.84,85 selvom den blev brugt af nogle operatører i ISR-tilfælde, begrænsede den relative store stivertykkelse (160 liter), fodaftryk og behov for næsten perfekt læsionspræparation signifikant brugen i stentfejl for de fleste BVS-implantatorer. Absorber blev fjernet fra markedet i 2017, efter at flere undersøgelser pegede på øgede stilladstrombosehastigheder sammenlignet med DES og manglende matchning af mållæsionssvigt/målkar revaskulariseringshastigheder inden for de første 3 år, mens enheden resorberede.

konklusion

Stentfejl gennem restenose i stent forbliver en forekomst, som interventionelle kardiologer vil møde rutinemæssigt. Anvendelse af diagnostiske værktøjer, såsom tryktrådvurdering og intrakoronær billeddannelse, giver bedre indsigt sammenlignet med angiografi alene og tillader mere fokuserede terapier til behandling af disse læsioner. Den gentagne revaskularisering kræver ofte supplerende udstyr for at optimere resultatet og give et langsigtet holdbart resultat. Selvom data er tilgængelige for i øjeblikket at understøtte PCI-strategierne, som vi har diskuteret i dette papir, yderligere forskning vil være nødvendig for at skelne mellem, hvilke er de overlegne PCI-teknikker inden for denne heterogene patientkohorte.