Timothy C. Hain, MD • Ostatnia modyfikacja strony: Marzec 20, 2021

Ta strona ma na celu dostarczenie ogólnego zarysu zaburzeń móżdżku. Bardziej szczegółowe i szczegółowe materiały znajdują się w linkach.

Zobacz: ataksja teleangiektazja•CANVAS•chiari•epizodyczna ataksja•fragileX•friedreichs•pcd•sca•VHL

móżdżek z otaczającą czaszką i płynem rdzeniowym zajmuje dolną 1/3 tego osiowego obrazu MRI. To jest widok osiowy, przez środek móżdżku powyżej, pokazujący również część płata skroniowego.	artyści przedstawiają ludzki mózg, pokazując położenie móżdżku.

co to jest móżdżek i do czego służy ?

móżdżek jest częścią mózgu. Leży pod korą mózgową, do tyłu, za pniem mózgu i nad rdzeniem kręgowym. Móżdżek jest w dużej mierze zaangażowany w „koordynację”. Osoby, których móżdżek nie działa dobrze, są na ogół niezdarne i niestabilne. Mogą wyglądać, jakby byli pijani, nawet jeśli nie są.

móżdżek zawiera dużo neuronów. Według Hurculano-Houzel (2010) zawiera około 80% neuronów w mózgu. Tak mały rozmiar, duża liczba. Musi robić coś ważnego. Duża liczba neuronów prawdopodobnie wynika z bardziej skomplikowanego fałdowania kory móżdżku, ponieważ neurony znajdują się głównie blisko peryferii.

zaburzenia móżdżku występują rzadko. Często nazywane są „ataksiami”. Według Musselman et al (2014) częstość występowania ataksji u dzieci wynosi 26/100 000 dzieci. Ataksja występuje rzadko w porównaniu do porażenia mózgowego (211/100,00) i autyzmu (620/100, 000).

wiele zaburzeń móżdżku ma podłoże genetyczne. Ogólnie rzecz biorąc, rozpowszechnienie zaburzeń genetycznych, a zwłaszcza autosomalnych recesywnych, jest znacznie większe w populacjach, w których występuje większa pokrewieństwo. Przykładem tego jest Quebec w Kanadzie i Dystrykt Al-Kharga w Egipcie. Istnieje również wiele nabytych zaburzeń móżdżku. Na przykład picie zbyt dużej ilości alkoholu przez długi czas powoduje zaburzenie móżdżku.

Diagnostyka zaburzeń móżdżku

główne cechy kliniczne zaburzeń móżdżku obejmują brak koordynacji, nierównowagę i problemy ze stabilizacją ruchów gałek ocznych. Istnieją dwa wyróżniające się zespoły móżdżku-linia środkowa i półkula.

zespoły śródpiersia móżdżku charakteryzują się brakiem równowagi. Osoby są niepewne, nie są w stanie stanąć w Rombergu z otwartymi lub zamkniętymi oczami i nie są w stanie dobrze wykonać chodu tandemowego. Ciężkie zaburzenia linii środkowej powodują „ataksję trunkala” zespół, w którym osoba nie jest w stanie usiąść na łóżku bez ustabilizowania się. Niektóre osoby mają „titubation” lub ruch podskakujący głowy lub tułowia. Zaburzenia linii środkowej móżdżku często wpływają również na ruchy oczu. Może wystąpić oczopląs, dysmetria oczna i słaba Pogoń.

zespoły półkuli móżdżku charakteryzują się brakiem koordynacji kończyn. Może dojść do rozkładu ruchu, dysmetrii i odbicia. Dysdiadochokineza to nieregularne wykonywanie szybkich ruchów naprzemiennych. Drżenia intencyjne mogą być obecne przy próbie dotknięcia przedmiotu. W ruchu może występować drżenie kinetyczne. Testy od palca do nosa i pięty do kolana to klasyczne testy dysfunkcji półkuli móżdżku. Chociaż odruchy mogą być początkowo obniżone z zespołami półkuli móżdżku, nie można na to liczyć. Mowa może mieć charakter dyzartryczny, skanujący lub mieć nieregularny akcent na sylaby.

Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń móżdżku

diagnoza zaburzeń móżdżku jest zwykle dokonywana przez neurologa i zwykle jest prosta, ze względu na wysoką specyficzność opisanych powyżej objawów.

badanie ENG lub fotela obrotowego może wykazywać specyficzne objawy zaburzenia móżdżku. Ogólnie rzecz biorąc, należy być bardzo ostrożnym w korzystaniu z tych badań, ponieważ audiolodzy, którzy powszechnie interpretują testy ENG, na ogół nie znają zaburzeń centralnych i często po prostu mówią, że pacjent ma „centralne zaburzenie przedsionkowe”, a nie wskazują, że nie znajdują nic złego w uszach pacjenta. Więcej o objawach móżdżkowych w sakkadowych częściach testu ENG / rotatory chair można znaleźć tutaj.

badania genetyczne w sporadycznej ataksji (tj. bez historii rodziny) jest bardzo niska wydajność. Według Giordano et al (2017) daje diagnozę tylko w 6%. Biorąc pod uwagę wysokie koszty i niskie korzyści z badań genetycznych, uważamy, że większość zdecyduje się tego nie robić. Gdy będzie można edytować geny, równanie To ulegnie zmianie.

obrazowanie mózgu

obrazowanie mózgu jest zawsze uzyskiwane w zaburzeniach móżdżku. Obrazowanie MRI, z najwyższym natężeniem pola, które jest dostępne, należy wykonać. Nie zalecamy „otwarte MRI” badania w MRI, lub „niskie pole”. W chwili obecnej–2008 — polecamy badanie metodą rezonansu magnetycznego 3T, najlepiej z T1, T2, dyfuzją i smakiem. Obrazy strzałkowe T1 muszą być uzyskane w celu zdiagnozowania Chiariego.

ogólnie rzecz biorąc, badanie MRI często wykazuje skurcz części lub całości móżdżku i/lub skurcz pnia mózgu. Podczas gdy wielki postęp został dokonany niedawno w identyfikacji genetycznych przyczyn zaniku móżdżku, niemniej jednak najczęstszą sytuacją jest dla badań genetycznych (jeśli są dostępne) być negatywne. Oznacza to, że badania genetyczne są często nieprzydatne, a rola badań genetycznych móżdżku nie powinna być nadmiernie podkreślana. Niektóre ogólne odniesienia na temat diagnostyki radiologicznej są Huang, Tuason et al. 1993; Wullner, Klockgether et al. 1993.

ponieważ badania genetyczne są zwykle negatywne w postępujących zaburzeniach móżdżku,” diagnoza ” zaburzeń móżdżku zasadniczo oznacza rozdzielenie pacjentów na nakładające się grupy — genetycznie zidentyfikowane zwyrodnienia, postępujące choroby dziedziczne bez zidentyfikowanego genu i niezdiagnozowane przyczyny objawów móżdżku. Generalnie Grupa” niezdiagnozowana ” jest największa.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieje wiele zaburzeń, które powodują skurcz móżdżku, takich jak dziedziczne zwyrodnienia lub toksyny. Istnieje bardzo niewiele zaburzeń, które powodują skurcz pnia mózgu – – są to głównie dziedziczne zwyrodnienia. Ciężkie objawy móżdżku z normalnym rezonansem MRI sugerują paraneoplastyczny problem móżdżku.

różnicowanie móżdżku od zaburzeń przedsionkowych

czasami występują trudności w wykorzystaniu wyników klinicznych do oddzielenia móżdżku od zaburzeń ucha wewnętrznego. Na przykład, obustronne ubytki przedsionkowe mogą być czasami mylone z zaburzeniami móżdżku. Badania otologiczne-ENG lub VEMP-zwykle jednak sprawiają, że rozróżnienie to jest dość łatwe. Ponadto pacjenci móżdżku są zwykle bardziej niestabilni niż pacjenci z chorobami ucha wewnętrznego.

Sources of cerebellar injuries

• Toxins (ethanol, chemotherapy, anticonvulsants).
• Autoantibodies (paraneoplastic cerebellar degeneration , autoimmune disorders)
• Structural lesions (strokes, MS, tumors, etc)
• Inherited cerebellar degenerations (i.e. spinocerebellar degenerations)

Toxins

There are a large number of processes that injure the cerebellum. Ethanol and many anticonvulsant medications (such as phenytoin and carbamazepine) are cerebellar toxins. Etanol charakteryzuje się atrofią robaków móżdżku. Jest to prawdą nawet w przypadku narażenia w macicy (Autti-Ramo et al, 2002).

niektóre rodzaje chemioterapii przeciwnowotworowej, takie jak arabinozyd cytozyny (Zawacki i wsp., 2000), są toksynami móżdżku. Lit, stosowany w zaburzeniach maniakalno-depresyjnych, jest toksyną móżdżku.

• Zawacki i in. Toksyczność móżdżku arabinozydu cytozyny: objawy kliniczne i neuropsychologiczne. Neurology 55, 1234, 2000
• Przedsionkowe i słuchowe objawy toksyczności fenytoiny: przegląd retrospektywny. ENT journal, 80, 404-409, 2001

autoprzeciwciała:

móżdżek może zostać zraniony przez przeciwciała lub inne zaburzenia układu odpornościowego, takie jak paraneoplastyczne zwyrodnienia móżdżku i celiakia (enteropatia glutenowa). Zajrzyj na tę stronę, aby przeczytać recenzję o ataksji związanej z glutenem.

zespołom paraneoplastycznym towarzyszą nieprawidłowe badania krwi na obecność przeciwciał skierowanych przeciwko neuronom. Najczęstszymi nowotworami są płuca i piersi. Tylko około 1% wszystkich osób uważanych za zespół paraneoplastyczny okazuje się mieć przeciwciała (Pittock et al; 2004). Często osoba, która ma jedno szczególne przeciwciało, ma również inne, co sugeruje, że indywidualne przeciwciała nie są związane z indywidualnymi warunkami.

rezonans móżdżku u osób z zespołami paraneoplastycznymi jest na ogół całkowicie normalny.

• Greenlee JE. Cytotoksyczne limfocyty T w Paraneoplastycznym zwyrodnieniu móżdżku. Ann Neurol 2000:47: 4-5
• Hadjivassiliou i inni. Odpowiedź humoralna w patogenezie ataksji glutenu. Neurologia 2002:58:1221-26
• Hadjivassiliou, M., R. Grunewald, et al. (2003). „Ataksja glutenowa w perspektywie: epidemiologia, podatność genetyczna i charakterystyka kliniczna.”Brain 126(Pt 3): 685-91.
• Pittock SJ i inne. Przeciwciała paraneoplastyczne współistnieją i przewidują raka, a nie zespół neurologiczny. Ann Neurol 2004: 56: 715-719
• Willis AJ, Unsworth DJ. Neurologia wrażliwości na gluten: oddzielanie pszenicy od plew. Curr Opin Neurol 2002:15:519-523

zmiany strukturalne móżdżku (w budowie).

istnieją trzy główne tętnice, które zasilają móżdżek-SCA (superior cerebellar tętnica), AICA (przednia tętnica móżdżkowa dolna) i Pica (tylna tętnica móżdżkowa dolna)

istnieje wiele potencjalnych procesów, które mogą uszkodzić móżdżek. Udary są prawdopodobnie najczęstsze. Ponieważ móżdżek jest dostarczany przez trzy główne tętnice po każdej stronie (SCA lub górna tętnica móżdżkowa, AICA lub przednia dolna tętnica móżdżkowa i Pica lub tylna dolna tętnica móżdżkowa), istnieje wiele potencjalnych zespołów udarowych do rozważenia. Najczęstszym zespołem jest to, że jeśli PICA, zwany także „zespół Wallenberga”, lub „zespół rdzenia bocznego”. Drugim najczęstszym jest zespół AICA, a najmniej częstym jest SCA.

wady naczyniowe, takie jak hemangioblastoma móżdżku są również dość powszechne.

udary, które krwawią do móżdżku, Zwykle nadciśnieniowe, mogą zagrażać życiu i mogą wymagać dekompresji chirurgicznej. Przykład nieprawidłowych ruchów gałek ocznych z jamistości pontinowej znajduje się tutaj.

stwardnienie rozsiane wpływające na móżdżek

stwardnienie rozsiane jest kolejnym dość częstym źródłem zaburzeń móżdżku. MS często obejmuje połączenia móżdżku w pniu mózgu, a zwłaszcza Środkowej szypułki móżdżku (patrz wyżej).

Tumors of the cerebellum

Axial and Sagittal views of cerebellum with metastatic tumor from breast involving the vermis. The tumor is the white irregular area in the center of each picture. This patient had profound saccadic dysmetria.

Supplemental material : Wideo dysmetrii sakkadowej (ten sam pacjent, co powyżej).

istnieje duża liczba guzów, które mogą albo przerzuty do móżdżku (takich jak rak płuc lub piersi), lub powstają w samym móżdżku (takich jak gwiaździak móżdżku lub rdzeniak). Rdzeniak powstaje w guzku móżdżku, a ze względu na to krytyczne położenie często występuje z zawrotami głowy oprócz wodogłowia.

Widok strzałkowy pacjenta z chirurgicznie usuniętym rdzeniakiem. Duży otwór w środku móżdżku jest tam, gdzie kiedyś był guz. Ta pacjentka była bardzo niestabilna i miała silny oczopląs pozycyjny z powodu usunięcia guzka móżdżku.

Patients who have had medulloblastomas surgically removed usually continue to have measurable abnormalities in central vestibular processing — see figure above (Hain et al, 1988).

Cerebellar hemangioblastoma with hydrocephalus.

Axial cerebellar hemangioblastoma.	naczyniakomięśniak strzałkowy móżdżku

u pacjenta, którego rezonans magnetyczny przedstawiono powyżej, występowały zawroty głowy, niestabilność i bóle głowy. Jego badanie wykazało skromny oczopląs pozycyjny, a także obrzęk brodawkowaty. Nie było dysmetrii sakkadycznej. Po zauważeniu brodawki, wykonał rezonans magnetyczny i został natychmiast przyjęty na neurochirurgię. Guz nie był lokalnie inwazyjny, ale raczej był oddzielny od móżdżku, a pacjent miał bardzo mało pozostałości.

ten przypadek pokazuje, dlaczego zdarza się, że pacjenci z zawrotami głowy o nieznanej przyczynie odwiedzają neurologa.

Inne przykładowe przypadki:

• resekcja jądra
• gwiaździak móżdżku z uszkodzeniem flokulusa i guzków

wrodzone anomalie móżdżku

pacjent z wrodzonym brakiem jednej półkuli móżdżku. Bardzo niewiele, jeśli jakiekolwiek fizyczne ustalenia można przypisać brakującej połowie móżdżku.	pacjent z Malformacją Arnolda Chiariego. Ten pacjent miał zawroty głowy, obniżający oczopląs i słabą Pogoń.

wrodzone wady rozwojowe mogą również obejmować móżdżek. Najczęstszym jest malformacja Arnolda-Chiariego (pokazana powyżej), która jest stanem, w którym migdałki móżdżku są przemieszczane w dół w odniesieniu do czaszki. Impresja bazylejska i platybazja są blisko spokrewnionymi wadami rozwojowymi.

prawdopodobnie drugim najczęstszym są różnego rodzaju Zespoły agenezy. W zespole Dandy-Walkera (nie mylić z zespołem „Dandy ’ ego”, wskazującym na obustronną utratę przedsionkową), występuje częściowa lub całkowita ageneza móżdżku, torbielowata formacja tylnej fossy komunikująca się z czwartą komorą i wodogłowie. Około 80% diagnoz Dandy-Walkera występuje w wieku 1 roku życia. Dandy Walker często towarzyszy innym wadom rozwojowym, z których najczęstszym jest ageneza ciała modzelowatego.

spośród licznych zespołów, w których występuje ageneza vermal, według Bordariera i Aicardiego (1990), tylko zespół Goldenhara jest związany z głuchotą (tagi przedczołowe, dysostoza żuchwy, głuchota, włókniakomięsak rogówki).

podczas gdy móżdżkowe „torbiele pajęczynówki” są zwykle uważane za łagodne, nasze doświadczenie jest takie, że często są one związane z zaburzeniami widzenia typu kłaczkowego (patrz zdjęcie poniżej i ten link na oczopląsie wywołanym wzrokiem).

	MRI zmiany linii środkowej uważanej za torbiel pajęczynówki, związana z oczopląsem wywołanym wzrokiem (dzięki uprzejmości Dr Dario yacovino).

dziedziczne zwyrodnienia móżdżku:

istnieje duża liczba rzadkich, ale dobrze opisanych dziedzicznych zaburzeń móżdżku. Są one zwykle pod nazwami ataksji Freidreicha, atrofii spinocerebellar i atrofii olivo-ponto móżdżku. Zobacz ten link, aby uzyskać więcej informacji.

powierzchowna sideroza

nawracające krwawienie na powierzchni mózgu może powodować „powierzchowną siderozę”, która jest typowa dla obustronnej głuchoty odbiorczej i ataksji móżdżku z dyzartrią i oczopląsem (Fishman, 1993). Powierzchowna sideroza może również powodować obustronną utratę przedsionka (Watanabe, 1997), która może powodować ataksję przypominającą zaburzenie móżdżku. Powierzchowna sideroza jest diagnozowana poprzez MRI.

• Fishman RA. Powierzchowna sideroza. Ann Neurol 1993:34: 635-636
• Watanabe, M., et al., . Nie Dla Shinkei, 1997. 49(10): s. 931-5.

Miller-Fisher

jest to rzadkie zaburzenie związane z Guillain Barre, charakteryzujące się połączeniem ataksji, osłabienia lub paraliżu ruchów gałek ocznych i neuropatii obwodowej. U większości pacjentów występuje podwójne widzenie i ostatecznie dochodzi do całkowitego paraliżu oczu. Przeciwciała przeciwko gangliozydowi gq1b są związane z zespołem Millera Fishera. Warunek ten należy rozważyć, gdy istnieje połączenie podwójne widzenie, ataksja, i utrata głębokich odruchów ścięgien. Ataksja jest prawdopodobnie spowodowana utratą czuciowego dostępu do móżdżku. Średni czas powrotu do zdrowia wynosi 10 tygodni.

leczenie

pacjenci z zaburzeniami móżdżku zazwyczaj nie odnoszą korzyści z leczenia lub terapii. Niemniej jednak, pacjenci ci są zwykle tak upośledzone, że wydaje się źle nie zaleca się wypróbować wszystkie możliwe sposoby. Gdy konkretne zabiegi są dostępne, takie jak w malformacji Arnolda Chiariego, są one stosowane, gdy ryzyko leczenia pojawia się mniej niż pozostawiając stan sam.

leczenie farmakologiczne:

Ogólnie rzecz biorąc, nierealne jest oczekiwanie, że jakiekolwiek leki będą miały silny wpływ na większość rodzajów zaburzeń móżdżku, ponieważ w większości przypadków zaburzenia te są spowodowane „martwymi neuronami”. Dopóki nie znajdziemy sposobu na przywrócenie zmarłych do życia (mam na myśli neurony), wydaje się mało prawdopodobne, aby jakikolwiek lek wywarł duży wpływ. Jest to inny sposób na powiedzenie, że gdy „krowy uciekły, zamknięcie drzwi stodoły nie robi nic dobrego”. Nazywam te zabiegi „drzwiami stodoły”.

4-AP jest stymulantem móżdżku, który może być stosowany w leczeniu epizodycznej ataksji typu II (tak, wiele zaburzeń móżdżku, to tylko jedno z nich). W naszej klinice w Chicago mieliśmy rzadkie sukcesy z tym lekiem, prawdopodobnie odzwierciedlając rzadkość EA-2. Lek ten został napisany przy wielu okazjach przez dr Strupp i współpracowników (np Strupp et al, 2011).

Riluzol, lek na ALS, został wypróbowany w różnych typach ataksji. Ryluzol ma na celu spowolnienie tempa obumierania komórek. Nie można by pomyśleć, że to przywróci neurony do życia-jest to zabieg typu „zamknij drzwi stodoły po ucieczce krów”. Niemniej jednak Romano i współpracownicy odnotowali poprawę u około 68% leczonych pacjentów po 8 tygodniach, w porównaniu do 5% w grupie placebo(Ristori i wsp., 2010;. Ten niesamowity wynik musi zostać powtórzony przez inną grupę.

Wareniklina (Chantx) była badana pod kątem SCA-3 (Zesiewicz et al, 2012). Chantix jest częściowym lekiem na receptor nikotynowy dopuszczonym do zaprzestania palenia. W badaniu z udziałem 20 pacjentów stwierdzono, że lek ten poprawia czynność móżdżku. Ponownie, jest to zabieg „drzwi stodoły”.

TRH odnotowano w kilku małych badaniach, a także w niektórych większych w celu poprawy funkcji móżdżku (np. Wang and Chiu, 1991). Zabieg ten nie jest „głównym nurtem”, mimo swojej bardzo długiej historii. Nie uważamy, że to działa.

leczenie rehabilitacji przedsionkowej może być pomocne w tym, że pacjenci mogą być świadomi swoich ograniczeń i możliwości, a także uzyskać dostęp i wiedzę na temat chodzików, lasek i powiązanych urządzeń. Obciążenie osiowe zostało wypróbowane w ataksji móżdżku, ale efekty są niespójne (Clapton i wsp., 2003)

leczenie TMS jest eksperymentowane, ale Wyniki jeszcze nie wróciły . Trudno byłoby zrozumieć, w jaki sposób TMS może sprawić, że neurony odrosną. Kolejne słowa, kolejne” drzwi stodoły”.

linki:

• Stowarzyszenie ataksja www.ataxia.org
• University of Chicago Ataxia Clinichttps://ataxia.uchicago.edu/

• Albert ML, Austin lm, Darnell RB. Wykrywanie i leczenie aktywowanych limfocytów t w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów ze zwyrodnieniem paraneoplastycznym. Ann Neurol 2000: 47: 9-17
• Autti-Ramo I; Autti T; Korkman M; Kettunen S; Salonen O; Valanne L. wyniki MRI u dzieci z problemami szkolnymi, które były narażone prenatalnie na alkohol. Medycyna rozwojowa i Neurologia dziecięca 44 (2): 98-106, 2002.
• Bordarier C, Aicardi J. Zespół Dandy-Walkera i ageneza móżdżku: problemy diagnostyczne i poradnictwo genetyczne. Dev Med and Child Neuro 1990,32,285-294.
• Clapton N i inne. Wpływ obciążenia osiowego na chód osób z ataksją móżdżku: wstępne ustalenia. Neurology Report 27, 1, 2003, 15-21
• Giordano, I., et al. (2017). „Charakterystyka kliniczna i genetyczna sporadycznej ataksji zwyrodnieniowej dorosłych.”Neurology 89(10): 1043-1049.
• Hain TC, Zee DS, Maria B: Tilt-supression of the vestibulo-ocular reflex in patients with cerebellar lesions. Acta Otolaryngologia. (Stockh), 105:13-20, 1988.
• Herculano-Houzel, S. (2010). „Skoordynowane skalowanie korowej i móżdżkowej liczby neuronów.”Front Neuroanat” – 4: 12
• Huang, Y. P., M. Y. Tuason, et al. (1993). „MRI i ct cechy zwyrodnienia móżdżku.”J Formos Med Assoc 92 (6): 494-508.
• Musselman, K. E., et al. (2014). „Częstość występowania ataksji u dzieci: przegląd systematyczny.”Neurology 82 (1): 80-89.
• (2010). „Riluzole in cerebellar ataxia: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial.”Neurology 74 (10): 839-845.
• Romano, S., et al. (2015). „Ryluzol u pacjentów z dziedziczną ataksją móżdżku: randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane placebo badanie.”Lancet Neurol 14(10): 985-991.
• Strupp, M., et al. (2011). „Randomizowane badanie 4-aminopirydyny w EA2 i pokrewnych epizodycznych ataksji rodzinnych.”Neurology 77(3): 269-275.
• Wang, H. C. and H. C. Chiu (1991). „Objawy kliniczne i terapia hormonem uwalniającym tyreotropinę w zwyrodnieniach móżdżku.”Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 47(3): 161-168.
• Wullner, U., T. Klockgether, et al. (1993). „Magnetic resonance imaging in hereditary and idiopathic ataxia.” Neurology 43(2): 318-25.
• Zesiewicz, T. A., et al. (2012). „A randomized trial of varenicline (Chantix) for the treatment of spinocerebellar ataxia type 3.” Neurology 78(8): 545-550.