sagsrapport

en 41-årig mand blev bragt til akutafdelingen (ED) af akutmedicinske tjenester (EMS) for ændret mental status (AMS), feber og diffus myalgi. Fem dage før han ankom til ED, begyndte han at udvikle flu-lignende symptomer, herunder feber, muskelsmerter og svær træthed. Han oplevede derefter en presyncopal begivenhed på dagen for optagelse, hvilket fik sin forlovede Karte til at ringe til EMS.

som et resultat af hans alvorlige AMS blev patienten intuberet og anbragt på mekanisk ventilation for at beskytte hans luftvej. Hans forlovede Kriste rapporterede ikke nogen kvalme, opkastning, diarre, eller hududslæt før hans præsentation. Hans tidligere medicinske historie var signifikant for kronisk hepatitis C-infektion sekundært til IV-stofbrug. Kirurgisk og familiehistorie var ikke bidragspligtig. Han havde ingen allergi og tog ingen medicin. Hans sociale historie var vigtig for at ryge 15 cigaretter om dagen i de sidste 10 år. Intet aktuelt ulovligt stofmisbrug blev rapporteret.

hans vitale tegn før intubation afslørede et blodtryk på 144/95 mmHg, en puls på 130 slag/minut, en oral temperatur på 101,9 liter F, åndedrætsfrekvens på 18 vejrtrækninger/minut og iltmætning på 97% på rumluft. Ved fysisk eksamen viste han AMS, syntes giftig og var i moderat nød. Hans hovedeksamen afslørede et normocephalisk, atraumatisk hoved uden håndgribelige eller synlige masser. En mundtlig eksamen afslørede dårlig tandprøve. En nakkeundersøgelse afslørede ingen lymfadenopati, jugular venøs distention eller carotis bruits. En kardiovaskulær undersøgelse var signifikant for takykardi, men normal S1 og S2 uden mumling eller spænding ved auskultation. Åndedrætslyde var klare og symmetriske bilateralt uden knitren, hvæsen eller rhonchi. Hans mave var blød, nondistended, og ikke-bud, med normale tarm lyde og ingen organomegali. En hudundersøgelse viste god turgor og mild cyanose, men ingen udslæt. Ekstremiteterne viste ingen læsioner eller ødem i nedre ekstremiteter. Radial, posterior tibial og dorsalis pedis pulser af alle 4 ekstremiteter var 3 + hele vejen igennem. En neurologisk undersøgelse afslørede, at patienten ikke var opmærksom, med en coma score på 8.

en EKG viste sinustakykardi med en ventrikulær hastighed på 115, normal akse og PR-varighed på 138 millisekunder uden ST-eller T-bølgeabnormiteter. En røntgenbillede af brystet afslørede ingen akutte abnormiteter, og en CT-hovedscanning viste normale ventrikler, sulci og Cisterner uden signifikant masseeffekt eller midtlinjeskift.

laboratorieundersøgelser afslørede et antal hvide blodlegemer på 18 600/mm3, hæmoglobin på 14,1 g/dL og blodpladetal på 50 000 / mm3. CRP var 24,3 MG / DL, og den oprindelige mælkesyre var 3.1 mmol / L. kemipanel, nyrefunktion, leverfunktion og elektrolytter var alle inden for normale grænser. To sæt blodkulturer blev sendt til laboratoriet, og patienten blev startet på intravenøs ceftriakson 2 gram hver 12.time og intravenøs vancomycin 1 gram hver 12. time til en indledende arbejdsdiagnose af meningitis. En lændepunktur blev ikke udført på grund af risikoen for rygmarvsblødning i forbindelse med trombocytopeni. Patienten blev derefter indlagt på intensivafdelingen for yderligere ledelse.

en dag efter præsentationen blev han med succes ekstruberet, da hans encefalopati var forbedret dramatisk, og han var i stand til at tolerere mekanisk ventilation fravænningsforsøg uden problemer. Begge blodkulturer opnået ved præsentation voksede methicillin-modtagelige Staphylococcus aureus (MSSA) organismer. Patienten havde ingen hudsår, lacerationer eller orale læsioner, der kunne forklare Mssa-bakteriæmi, så beslutningen blev derefter taget om at udføre en TTE, som i det væsentlige gav normale resultater med en normal udstødningsfraktion, ingen tegn på valvulær hjertesygdom og ingen vegetationer.

to sæt gentagne blodkulturer blev opnået 72 timer efter den oprindelige kultur på præsentationsdagen. På trods af at de var på bredspektret antibiotika for den tid, fortsatte blodkulturerne med at vokse MSSA. Dette var i forbindelse med nye CT-brystfund, der viste bilateral diffus alveolær sygdom, der kan repræsentere septisk emboli og bilaterale pleurale effusioner, som blev opnået på grund af, at patienten udviklede forværret åndedrætsbesvær. En gentagen TTE blev udført, da der var bekymring for, at udførelse af en TEE ville kompromittere åndedrætsstatus og kræve gentagen endotrakeal intubation på grund af den skrøbelige åndedrætsstatus. Resultatet af den gentagne TTE var i det væsentlige det samme som den første, og der blev ikke fundet vegetationer eller valvulær hjertesygdom. Efter at hans åndedrætsstatus blev forbedret, blev en TEE endelig udført. Bemærkelsesværdigt viste dette moderat mitral regurgitation og en 30 liter 30 mm vegetation på A1/A2 kammusling i den forreste mitralventilbro, der stak ud til venstre atrium og ventrikel (Figur 1, ,22).

Transthoracic ekkokardiogram (2-kammervisning), der viser en stor 3-liters 3 cm vegetation (rød pil) på A1/A2-kammusling i den forreste mitralventilbro, der stikker ud til venstre atrium. LV-venstre ventrikel; LA-venstre atrium; AL-forreste folder; Pl-posterior folder; MV-mitralventil.

Transthoracic ekkokardiogram. To kammer udsigt. Viser en stor 3 liter 3 cm vegetation (rød pil) på A1/A2 kammusling i den forreste mitralventilbro, der stikker ud til venstre ventrikel. LV-venstre ventrikel; LA-venstre atrium; AL-forreste folder; PL-posterior folder; MV-mitralventil.

i betragtning af disse bemærkelsesværdige nye fund blev kardiothoracisk kirurgi konsulteret for at bestemme patientens kandidatur til udskiftning af mitralventil. Operationen blev udført 3 uger efter den første præsentation, da patientens samlede kritiske tilstand var stabiliseret. Intraoperativt blev der set en 30 mm masse på den forreste folder og involverede endokardiet og på siden af annulus nær A1 og P1. Mitralventilen blev anset for at være uoprettelig, og en #31 perikardievævsventil blev anbragt efter ringformet og endokardiel debridement sammen med resektion af abscessen (figur 3).

Operativ visning af mitralventilen efter resektion. Chordae tendineae (blå pil). Stor vegetation (hvide pile) opdelt i 2 dele.

patientens blodkulturer viste ingen vækst af organismer efter 7 dages IV-antibiotika. Hans mentale og kliniske status fortsatte gradvist med at blive bedre og blev udskrevet efter 25 dages indlæggelse.