Introdução

Como os fornecedores são pagos é uma das muitas vezes discutido, e muitas vezes reformada aspectos do sistema de saúde Americano. Os médicos estão a ser pagos demais? Será que estão a ser pagos incitando-os a prestar serviços desnecessários ou a não prestar atenção suficiente aos seus pacientes? Porque não lhes podemos pagar salários como a maioria de nós recebe? Porque é que o reembolso do prestador tem de ser tão complicado?num mundo ideal, os prestadores de cuidados de saúde tomariam sempre as decisões mais rentáveis para os seus pacientes. No entanto, independentemente das discussões entre os prestadores de cuidados de saúde, nem sempre há decisões claras em matéria de cuidados de saúde. Por exemplo, se um paciente entra no escritório de um médico com sintomas vagos, há qualquer número de cursos de ação que um médico poderia recomendar, variando de uma abordagem de “esperar e ver” a uma abordagem de “executar todos os testes que temos”. A decisão certa para qualquer paciente individual deve ser feita através de uma discussão aberta e honesta com seu médico, cobrindo suas opções, histórico médico do paciente, e qualquer custo/benefício compensado. O objetivo de uma estrutura de reembolso eficaz do provedor seria, mais simplesmente, não ficar no caminho de um médico e um paciente que toma a decisão “certa” de cuidados de saúde para eles em uma determinada situação.este artigo pretende discutir várias metodologias de reembolso, tanto abordagens tradicionais como abordagens emergentes, a fim de destacar algumas das complexidades do sistema de saúde que precisam ser consideradas à medida que trabalhamos através de um ambiente de reforma.tradicionalmente, existem três formas principais de reembolso no mercado de cuidados de saúde: taxa de Serviço (FFS), citação e pagamentos agrupados / pagamentos baseados em episódios. A estrutura destas abordagens de reembolso, juntamente com potenciais consequências não intencionais, são descritas a seguir.ao abrigo do reembolso do FFS, a receita de um médico baseia-se unicamente nos procedimentos que executa. Cada “serviço” individual que um paciente recebe teria um código correspondente com um preço anexado. Por exemplo, uma consulta de escritório de 15 minutos, uma vacina contra o tétano, um exame de urina, um painel metabólico básico, todos têm códigos e preços separados ligados a eles.além disso, o que um prestador de cuidados de saúde recebe por um determinado serviço varia de acordo com o seguro do paciente que recebe o tratamento. Quando se trata de Medicare ou Medicaid os preços por código são decididos por Centros para Medicare e serviços Medicaid (CMS). Seguro comercial (ou privado) muitas vezes define seus preços por código como uma porcentagem do preço Medicare. Os preços do Medicaid são os mais baixos, depois o Medicare, depois o Comercial. E assim, um médico pode ser pago três vezes mais para fornecer exatamente o mesmo cuidado a um paciente com seguro privado do que seria para um paciente coberto com Medicaid.os métodos de reembolso das FFS são referidos como reembolso” baseado no volume”, uma vez que a principal forma de um prestador aumentar as suas receitas é aumentar o número de serviços que presta. Para ser reembolsado, o prestador deve demonstrar que os procedimentos fornecidos são justificáveis para os diagnósticos que estão presentes. Existe aqui um potencial desalinhamento de incentivos, onde os médicos podem, justificadamente, fazer mais (e, portanto, gerar mais receitas) mesmo quando os serviços adicionais podem não ser necessários ou adequados para o paciente.

Capitation
Capitation in its simplest form is a payment a provider receives to cover all services for a specified population over a period of time. Por exemplo, um consultório médico tem 100 pacientes, e eles recebem $25 por mês por cada paciente para cobrir todos os custos associados a esses pacientes para o mês. O valor do pagamento não tem conexão direta com o valor dos serviços prestados – um paciente pode incorrer em 0 dólares em serviços e outro em 5.000 dólares, mas o provedor ainda receberá 25 dólares.

Existem muitas formas diferentes de citação. Alguns pagamentos por capitação cobrem apenas os honorários profissionais (isto é, os custos de ir a um médico ou especialista de cuidados primários), enquanto outros cobrem todos os custos incorridos pelos pacientes (internamento hospitalar, ambulatório e farmácia).além disso, há muitos ajustes que podem ser feitos no pagamento de capitação para tentar fazer a compensação mais “justa”. Por exemplo, não seria apropriado que um médico que presta serviços principalmente aos pacientes Medicare (que são mais velhos e mais doentes em média) recebesse os mesmos 25 dólares por paciente um médico que prestasse serviços principalmente aos jovens adultos. Esta situação criaria um incentivo para que os médicos apenas cuidassem de pacientes mais jovens e mais saudáveis.

ajustes no pagamento de capitação podem ser feitos com base em muitos fatores, incluindo a demografia do paciente( idade/sexo), onde os pacientes vivem (os custos de serviço podem variar de acordo com o código postal), e o estado de saúde do paciente (condições crônicas). No entanto, é um desafio proceder a uma adaptação eficaz e completa dos pagamentos por capitalização para ter em conta a diversidade do Estado de saúde. Normalmente, a compensação para os pacientes mais doentes nunca é suficiente para cobrir todos os seus custos.diferente das estruturas de reembolso baseadas no volume, as abordagens de reembolso por capitação (ou fixa) permitem aos prestadores aumentar as suas receitas através de um maior número de doentes. Se um médico recebe $ X por paciente, não importa quais serviços ele presta, seu incentivo é conseguir o maior número possível de pacientes em sua prática, o que muitas vezes pode infringir a qualidade dos cuidados e a quantidade de tempo gasto com cada paciente.os médicos assalariados também são uma forma de compensação fixa. Com os médicos sendo pagos salários, não há nenhum incentivo para realizar o maior número possível de serviços ou para obter o maior número possível de pacientes, mas ainda há uma desconexão com o pagamento recebido (salário fixo) e os serviços prestados. À semelhança do exemplo acima referido para a citação, os PRESTADORES que servem populações mais velhas / doentes serão pagos da mesma forma para fazer mais trabalho. Além disso, como os salários devem ser ajustados ano após ano se o número de pacientes atendidos ou serviços prestados muda drasticamente?pagamentos agrupados / pagamentos baseados em episódios pagamentos agrupados, também conhecidos como pagamentos baseados em episódios, são o reembolso dos prestadores de cuidados de saúde com base nos custos esperados para episódios clinicamente definidos de cuidados. Estes episódios abrangem uma vasta gama de condições, desde a maternidade, à substituição da anca, ao cancro, aos transplantes de órgãos. Assim, por exemplo, se o custo esperado para uma substituição da anca descomplicada for de 10 mil dólares, então um provedor seria reembolsado de 10 mil dólares por cada substituição da anca que realiza, mesmo que algumas cirurgias individuais sejam mais e algumas sejam menos.os pagamentos agrupados podem ser encarados como uma combinação de taxas de reembolso do serviço e de capitação. Os prestadores são reembolsados pelos vários procedimentos individuais exigidos como parte de todo o episódio de cuidado, mas apenas para o que se espera que seja necessário. Se um provedor tem uma situação mais grave do que é considerado no preço do episódio, eles serão mal pagos para o episódio de cuidado. E assim, como com a citação, é importante considerar vários níveis de gravidade dos episódios no preço. Se a severidade é efetivamente capturada no preço, a abordagem de pagamento agrupado promove cuidados eficientes, porque os provedores são capazes de aumentar suas receitas através da redução de seus custos.os pagamentos agrupados têm crescido em popularidade ao longo da implementação da ACA. Foram utilizadas como estratégia para reduzir os custos dos cuidados de saúde através da eficiência dos cuidados. Tanto a Medicare como os contribuintes comerciais mostraram interesse em pagamentos agrupados, a fim de reduzir os custos. No entanto, há desafios na utilização eficaz desta estrutura de reembolso. O desenvolvimento de custos esperados adequados por episódio não é um exercício simples, particularmente para tipos de condições com grande variação de gravidade e custo, como o câncer. Semelhante ao ajuste do Estado de saúde discutido na seção de citação, obter as diferenças de custo certo para várias severidade de um episódio é extremamente desafiador. Além disso, nem todos os pacientes de cuidados recebem cleanly cai em um “pacote”. E, o reembolso baseado em episódios pode ser mais difícil de administrar em comparação com os mais simples FFS e modelos de citação.como o sistema de saúde continua a evoluir a partir das abordagens de pagamento mais tradicionais, os pagadores estão pedindo aos provedores para mudar a forma como eles fazem negócios para se concentrar mais no valor, onde o valor pode ser pensado como a interseção entre custo e qualidade.os modelos de reembolso baseados no valor (VBR) destinam-se a incentivar os prestadores de cuidados de saúde a prestar os melhores cuidados ao menor custo. A VBR toma as melhores partes dos três métodos tradicionais de reembolso e combina-os numa abordagem que recompensa financeiramente os médicos por desempenharem melhor do que o esperado e, em alguns casos, pune-os por não atingirem as expectativas.existem dois tipos principais de VBR. Um modelo unilateral (Gain Share) recompensa os provedores pelo desempenho bem, e um modelo bilateral (Risk Share) tanto recompensa e pune os provedores dependendo de seus resultados. A maioria dos modelos VBR hoje são acordos de ganhos de ações. Na forma mais simples, um pagador estimaria quanto uma população de pacientes deveria custar como um alvo para os provedores de alcançar. Se o custo médio por paciente for inferior ao objetivo, o provedor pode compartilhar as economias com o pagador – por exemplo, o provedor pode obter 30% do montante abaixo do objetivo. Numa quota de Risco, Existe o elemento adicional de partilha da perda – por exemplo, o prestador pode ter de reembolsar 30% do montante acima do objectivo. Às vezes, há métricas de qualidade que devem ser atendidas também, a fim de compartilhar os lucros.agora, num mundo ideal, os médicos estão a gerir eficazmente os seus pacientes, mesmo muito antes de desenvolverem uma doença crónica ou acabarem no hospital. Os médicos devem estar focados no bem-estar e cuidados preventivos, além de fornecer as opções de tratamento mais eficientes, uma vez que seus pacientes ficam doentes. Na realidade, porém, existem muitas barreiras para os médicos gerirem a saúde de seus pacientes de forma otimizada (incluindo falta de motivação, falta de know-how, falta de recursos, falta de informação, etc.). O VBR tem por objectivo proporcionar incentivos para motivar os fornecedores e combinar os recursos do fornecedor e do ordenante para ajudar a melhorar os conhecimentos e os aspectos dos dados. Em última análise, as abordagens VBR estão tentando mudar a forma como os grupos de provedores fazem negócios para ambos os custos mais baixos de cuidados e melhorar a gestão de cuidados de pacientes. No entanto, nem todos os grupos de fornecedores podem administrar e/ou ser bem sucedidos ao abrigo destes acordos. Há um certo nível de sofisticação tecnológica e clínica necessária, bem como uma abertura a uma nova forma de abordar o cuidado do paciente e colaboração com o pagador.

conclusão

os tipos de reembolso descritos acima são definidos aqui nas suas formas mais simples-existem muitas variações e combinações de cada um que resultam em abordagens únicas de reembolso pelo pagador, pela facilidade/médico e, por vezes, pelo paciente. Pensando nisso que a dinâmica do provedor de perspectiva, se um médico de grupo de serviços de 100 membros, eles podem ter algum pacientes cobertos pelo Medicaid que reembolsar FFS, alguns sob uma capitação de contrato, outros que pagar uma combinação de pacotes de tarifas e FFS, e outros ainda que são mais todo paciente VBR abordagem. O sistema é complicado, tanto para compreender como para administrar.os pagadores têm-se concentrado na reforma do reembolso dos prestadores de cuidados, a fim de incentivar os médicos a fazerem as escolhas mais eficientes para os seus doentes (baixo custo / alta qualidade). E embora seja absolutamente benéfico procurar abordagens de reembolso que eliminem incentivos financeiros mal alinhados e prestadores de apoio na gestão da saúde dos seus pacientes, não há nenhuma bala de prata que irá orientar os médicos a fazer as escolhas “certas” o tempo todo. Em parte porque, nos cuidados de saúde, muitas vezes não há respostas claras “certas” em termos de tratamento. Mas, também porque existem outros elementos de cuidados de saúde ótimos que precisam ser tratados juntamente com o reembolso do provedor, a fim de melhorar o estado geral de Saúde e custos de cuidados da América.