to voksne dental Medicaid-modtagere af staten, Frank Ciaramello og Richard Palace, indgav en gruppesøgsmål juridisk klage i US District Court for det sydlige distrikt i Ny York den 2.August 2018.

deres arkivering hævder, at Ny York Department of Health kommissær Dr. “Medicaid-berettigede personer (tandbehandling), hvis udgifter i forbindelse med medicinsk nødvendige tandpleje ikke refunderes af Medicaid-programmet (“Medicaid” eller “programmet”) på grund af programmets kategoriske forbud mod tandimplantater og strenge grænser for erstatningsproteser.”

sagsøgerne henviste til statens Medicaid-program Dental Policy and Procedure Code Manual i deres indlæg. Håndbogen udelukker specifikt behandling med tandimplantater i Voksen Medicaid dækning. Det fastsætter yderligere en otte – årig minimumstid for udskiftning af aftagelige orale proteser (komplette og delvise proteser). Sagsøgerne hævder, at” medicinsk nødvendighed ” som formuleret under vedtægter erstatter disse ekskluderende politikker.

Ciaramello rapporterede utilstrækkelige knogleniveauer til at understøtte en komplet lavere protese uden tandimplantater. Han sagde, at hans øvre protese var løs, faldt ud på gaden og blev kørt over af et køretøj. Hans citerede sundhedsproblemer omfatter hypertension, koronararteriesygdom, diabetes og protein fejlernæring. Uden veltilpassede orale proteser har han svært ved at tygge mad til korrekt ernæring, hvilket forværrer hans sygdomme.en medicinsk historie med bipolar lidelse, depression, angst og diabetes. Han rapporterede, at hans protese blev stjålet og krævede udskiftning inden den otte-årige ekskluderende tidsramme. Palacio har dybe bekymringer om hans kompromitterede udseende, som han hævder forværrer hans kliniske depression.

sagsøgerne er repræsenteret af Retshjælpsforeningen og det private advokatfirma i Farr& Gallagher.

“Vi håber, at denne sag vil sætte en stopper for York’ s vilkårlige begrænsninger af tandimplantater og erstatningsproteser og sørge for, at staten følger føderale Medicaid-love,” sagde& Gallagher. “loven gør det klart, at disse tjenester skal leveres, hvis de er medicinsk nødvendige, og den medicinske konsensus er, at disse tjenester er medicinsk nødvendige for nogle patienter, herunder HR. Naturligvis påvirker utilstrækkelig sundheds-og tanddækning og kategoriske behandlingsforbud ikke kun dem, der er på Medicaid. Dem med privat forsikring lider også, ” sagde Poulsen.

“det er vigtigt at bemærke, at for den Medicaid-berettigede befolkning, hvis de ikke modtager denne dækning, har de ingen andre udsigter til at få implantater eller erstatningsproteser. De mangler simpelthen de økonomiske ressourcer til at betale out-of-pocket,” sagde han. “enhver vilkårlig retningslinje, der bestemmer, hvornår et forsikringsprogram tillader, at der udbetales en tandydelse, er forkert,” sagde Mark J. Feldman, DMD, administrerende direktør for Ny York Dental Association.

” beslutningen om korrekt pleje af en tandpatient bør baseres på en bestemmelse af tandlægen baseret på, hvad der er bedst for deres patient,” fortsatte Feldman. “Vi støtter konceptet med en gruppesøgsmål, men føler, at kun fokusering på begrænsede, specifikke behandlinger ikke går langt nok til at eliminere indblanding fra tredjepart i forholdet mellem Tandlæge og patient.”

kommunikationsdirektøren blev kontaktet for en kommentar. Der har ikke været noget svar til dato.

i Oktober 2018 blev der kun annonceret en løsning, der kun var specifik for Ciaramella. Aftalen meddelte, at hvis Medicaid-forsikringsselskabet afviser betaling for Ciaramellas protese-og implantatbehandling, hvilket er meget sandsynligt, ville det nye Department of Health betale direkte for tjenester. retssagen fortsætter på trods af forliget med Ciaramella, og Palacio har siden fået tilladelse til fremstilling af nye proteser. Spørgsmålet handler om” medicinsk nødvendighed ” for ny Medicaid-kvalificerede patienter, som defineret og i overensstemmelse med føderal lov.

Senest blev seks nye retssager tilføjet til klassesagen. To af de voksne sagsøgere blev nægtet endodontisk terapi til fordel for den overdækkede service af tandudvinding. Andre havde problemer med benægtelse af tandimplantater og behov for udskiftningsproteser inden den otte-årige begrænsning. USA har siden revideret de politiske regler, der træder i kraft den 12. November 2018.advokater for gruppesøgsmålet har hævdet, at de nye politiske ændringer ikke er permanente og kunne ændres eller elimineres i fremtiden ved administrativ handling. Retssager søger stabilitet i politiske ændringer gennem en eksigibel retsafgørelse eller ved at øge offentlighedens bevidsthed om at skabe stabile lovændringer.

et vigtigt centralt udtryk i dette tilfælde, “medicinsk nødvendighed”, kan have forskellige nuancerede fortolkninger i forskellige stater. Under Medicaid-programmet, som finansieres i fællesskab af staterne og den føderale regering, “er Stater tilladt (men ikke påkrævet) at indstille parametre, der gælder for bestemmelse af medicinsk nødvendighed i individuelle tilfælde, men disse parametre er muligvis ikke i modstrid med eller er mere restriktive end det føderale lovkrav.”(National Academy for State Health Policy giver et overblik over “medicinsk nødvendighed” for hver af de 50 stater.)

Diskussion

de skattemæssige forpligtelser for overholdelse af medicinsk nødvendighed for voksen dental Medicaid bør ikke undervurderes. Dette inkluderer potentielt dyr pleje af faste og aftagelige proteser, endodontisk pleje, implantattjenester og kirurgisk knogletransplantation. Begrænsede tider med udskiftningsbehandlinger gælder ikke.

mange af disse patienters tilfælde er også kompliceret af meget involverede og kompromitterede medicinske historier, både med fysisk og mental sundhed. Denne patientpleje repræsenterer ofte meget avanceret og teknisk involveret genoprettende behandling med flere anvendelser af specialtjenester.

man spekulerer på, om statslige Medicaid-administratorer kan fortsætte det patetiske spil med at etablere en tidsplan for gebyrer, der er så lave, at få, hvis nogen udbydere, accepterer deltagelse. Dette bliver især problematisk for meget avancerede tilfælde, som normalt involverer tandspecialister. Gebyrerne er ofte sat så lave, at de effektivt nægter patienter medicinsk nødvendig pleje. antallet af stater har valgt at udvide dental Medicaid dækning tidligere begrænset til børn til også at dække dårligt stillede voksne. Stater kan ikke bare kirsebærplukke et par billige tandpleje til disse voksne. Stater er forpligtet til at opfylde føderale forpligtelser af medicinsk nødvendighed for disse patienter.

en anden faktor, der for ofte ikke adresseres, er skatteydernes position. Skatteyderne finansierer Medicaid-programmet. Men hvis de er heldige nok til at nyde dental dækning gennem en arbejdsgiver, de fleste har en årlig begrænsning af ydelser, ofte $1.000 til $1.500.

skatteydere kan blive udsat for alvorlige begrænsninger i tjenester, som udelukker eller begrænser tandimplantater, kirurgisk knogletransplantation og oral protese-tjenester. Men de skal alle tage fat på realiteterne i tidsbegrænsninger for udskiftning af dental restaureringer og proteser. Andre skatteydere køber tandpleje ud af lommen eller simpelthen undvære.

virkeligheden med at møde medicinsk nødvendighed for den voksne dental Medicaid-befolkning er helt klart et dyrt ufinansieret regeringsmandat. Dette vil helt sikkert blive forværret af antallet af stater, der accepterer Medicaid-ekspansion for lavindkomstpopulationer.

hverken stater eller den føderale regering kan virkelig finansiere en sådan voksen dental Medicaid program uden væsentlig omstrukturering af offentlige udgifter tildelinger. Faktisk finansieres det nuværende dental Medicaid-program, som det fungerer i dag, via uholdbare offentlige underskud. Dr. Davis praktiserer generel tandpleje i Santa Fe, NM. Han hjælper som ekspertvidne i retssager om tandbedrageri og fejlbehandling. Han er i øjeblikket formand for Santa Fe District Dental Society Fagfællebedømmelsesudvalg og fungerer som medlem af statens tandlægeforening til dets delegationshus. Han skriver og holder foredrag om relaterede emner. Han kan nås på denne e-mail-adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at kunne se det. eller smilesofsantafe.com.

Tennessee Tandlæge anklaget for sundhedssvindel

de fleste tandlæger understøtter udvidet Medicare

Tandtabsforhold og tvivlsomme sengekammerater i forsikringsbranchen