kliniske overvejelser

patientpopulation

denne anbefaling gælder for ældre voksne i den generelle amerikanske befolkning, der ikke har en historie med en osteoporotisk brud, osteoporose sekundær til en anden tilstand eller andre specifikke kliniske indikationer til test af knoglemåling. USPSTF definerede ikke en specifik øvre aldersgrænse for screening hos kvinder, fordi risikoen for brud fortsætter med at stige med alderen, og behandlingsskader forbliver ikke større end små. Klinikere bør tage hensyn til patientens resterende levetid, når de beslutter, om de skal screene patienter med betydelig sygdom. I Frakturinterventionsforsøget 1 fordelen ved behandlingen opstod 18 til 24 måneder efter påbegyndelse af behandlingen.

mængden og kvaliteten af data om osteoporotisk frakturrisiko bortset fra hoftebrud er meget mindre for asiatiske, amerikanske indiske eller Alaska indfødte, latinamerikanske og sorte kvinder end for hvide kvinder. USPSTF ‘ s anbefaling om at screene kvinder 65 år eller ældre for osteoporose gælder for alle racemæssige og etniske grupper, fordi skaderne ved screeningstestene ikke er større end små, konsekvenserne af ikke at identificere og behandle kvinder med lav knoglemineraltæthed (BMD) er betydelige, og den optimale alternative alder, hvor man kan screene ikke-hvide kvinder, er usikker.

risikovurdering

flere instrumenter til at forudsige risikoen for lav BMD og brud er udviklet og valideret til brug hos postmenopausale kvinder, men få er blevet valideret til brug hos mænd. For at forudsige brudrisiko, området under den modtager-operative karakteristiske kurve varierer fra 0,48 til 0,89,2 mindre komplekse instrumenter (dvs.dem med færre variabler) synes at udføre såvel som mere komplekse.3 USPSTF fandt ingen undersøgelser, der vurderede effekten på patientens resultater ved at bruge risikoforudsigelsesinstrumenter alene eller i kombination med knoglemålingstest.

USPSTF brugte Verdenssundhedsorganisationens værktøj til vurdering af brudrisiko, tilgængelig på http://www.shef.ac.uk/FRAX/, til at estimere 10-års risiko for brud, fordi dette værktøj er afhængig af let tilgængelig klinisk information, såsom alder, kropsmasseindeks, forældrefrakturhistorie og tobak og alkoholbrug; dens udvikling blev understøttet af et bredt internationalt samarbejde og omfattende valideret i to store amerikanske kohorter; og det er frit tilgængeligt for klinikere og offentligheden. Værktøjet indeholder spørgsmål om tidligere resultater, men kræver ikke disse oplysninger for at estimere brudrisiko.en 65-årig hvid kvinde uden andre risikofaktorer har en 9,3 procent 10-årig risiko for osteoporotisk brud. Hvide kvinder mellem 50 og 64 år med tilsvarende eller større 10-årige brudrisici baseret på specifikke risikofaktorer inkluderer, men er ikke begrænset til, følgende personer: (1) en 50-årig nuværende ryger med et kropsmasseindeks mindre end 21 kg pr. m2, daglig alkoholbrug og forældrefrakturhistorie; (2) en 55-årig kvinde med en forældrefrakturhistorie; (3) en 60-årig kvinde med et kropsmasseindeks mindre end 21 kg pr.m2 og daglig alkoholbrug; og (4) en 60-årig nuværende ryger med daglig alkoholbrug. 10-års brudrisiko for sorte, asiatiske og spanske kvinder i USA. Generelt er estimerede brudrisici hos ikke-hvide kvinder lavere end for hvide kvinder i samme alder.

selvom USPSTF anbefaler at bruge en 9.3 procent 10-årig brudrisikotærskel for at screene kvinder 50 til 64 år bør klinikere også overveje hver patients værdier og præferencer og bruge klinisk vurdering, når de diskuterer screening med kvinder i denne aldersgruppe. Menopausal status er en faktor, der kan påvirke en beslutning om screening i denne aldersgruppe.

overvejelser for praksis vedrørende i-erklæringen

når man beslutter, om mænd skal screenes for osteoporose, bør klinikere overveje følgende faktorer:

• potentiel forebyggelig byrde. Knoglemålingstest kan potentielt påvise osteoporose hos et stort antal mænd og forhindre en væsentlig del af byrden af brud og brudrelateret sygdom i denne population. Aldring af den amerikanske befolkning vil sandsynligvis øge denne potentielt forebyggelige byrde i de kommende år.

• potentielle skader. Potentielle skader ved screening af mænd er sandsynligvis små og består primært af mulighedsomkostninger.

• nuværende praksis. Rutinemæssig screening af mænd er i øjeblikket ikke en udbredt praksis.

• omkostninger. Mange ekstra dksa scannere kan være nødvendigt at screene betydelige populationer af mænd for osteoporose; dksa maskiner spænder i omkostninger fra $25.000 til $85.000.

Hvis man antager, at de relative fordele og skader ved terapi hos mænd ligner dem hos kvinder, ville de mænd, der mest sandsynligt drager fordel af screening, have 10-årige risici for osteoporotisk brud, der er lig med eller større end 65-årige hvide kvinder uden yderligere risikofaktorer. Nuværende beviser er imidlertid utilstrækkelige til at vurdere balancen mellem fordele og skader ved screening for osteoporose hos mænd.

screeningstest

de mest almindeligt anvendte knoglemålingstest til screening for osteoporose er DKSA i hofte og lændehvirvelsøjlen og kvantitativ ultralyd af calcaneus. Kvantitativ ultrasonografi er billigere og mere bærbar end DKSA og udsætter ikke patienter for ioniserende stråling. Kvantitativ ultrasonografi af calcaneus forudsiger brud på lårbenshalsen, hoften og rygsøjlen lige så effektivt som DKSA. Imidlertid, nuværende diagnostiske og behandlingskriterier for osteoporose er kun afhængige af dksa-målinger, og kriterier baseret på kvantitativ ultralyd eller en kombination af kvantitativ ultralyd og DKSA er ikke defineret.

SCREENINGSINTERVALLER

den potentielle værdi af rescreening af kvinder, hvis indledende screeningstest ikke påviste osteoporose, er at forbedre forudsigelse af brudrisiko. Der mangler bevis for optimale intervaller for gentagen screening, og om gentagen screening er nødvendig hos en kvinde med normal BMD. På grund af begrænsninger i testens præcision kan der være behov for mindst to år for pålideligt at måle en ændring i BMD; dog kan længere intervaller være nødvendige for at forbedre forudsigelse af brudrisiko. En prospektiv undersøgelse af 4.124 kvinder på 65 år eller derover viste, at hverken gentagen BMD-måling eller ændringen i BMD efter otte år var mere forudsigelig for efterfølgende brudrisiko end den oprindelige måling.4

behandling

ud over tilstrækkelig indtagelse af calcium og D-vitamin og vægtbærende træning er flere lægemiddelterapier godkendt af USA. Food and Drug Administration for at reducere frakturer, herunder bisphosphonater, parathyroidhormon, raloksifen og østrogen. Valget af terapi bør være individuelt baseret på patientens kliniske situation og afvejningen mellem fordele og skader. Klinikere bør give patientuddannelse om, hvordan man bruger lægemiddelterapier for at minimere bivirkninger. For eksempel kan esophageal irritation fra bisphosphonatbehandling reduceres ved at tage medicinen med et helt glas vand og ved ikke at ligge i mindst 30 minutter bagefter.

andre tilgange til forebyggelse

USPSTF har opdateret sin evidensgennemgang om faldforebyggelse hos ældre voksne og planlægger at udstede en opdateret anbefaling; i de kommende måneder vil USPSTF også udsende en separat erklæring om de forebyggende virkninger af D-vitamin og calciumtilskud på osteoporotiske frakturer. Når de er færdige, vil disse dokumenter blive gjort tilgængelige på http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

nyttige ressourcer

den 10-årige risiko for osteoporotiske frakturer kan beregnes for patienter ved hjælp af FRAKS-værktøjet og kan hjælpe med at guide screeningsbeslutninger for kvinder under 65 år.

Oversigtsvejledninger til klinikere og patienter i behandling af brudforebyggelse til postmenopausale kvinder med osteoporose er tilgængelige fra Agenturet for sundhedsforskning og kvalitet påhttp://effectivehealthcare.ahrq.gov. Anbefalingerne i disse vejledninger kan afvige fra USPSTF, fordi de var baseret på en systematisk gennemgang, der samlede data fra forsøg, der omfattede kvinder med tidligere kliniske brud.