brash J Med Biol Res, November 2001, bind 34(11) 1415-1420

serum antigliadin antistofniveauer som screeningskriterium før jejunal biopsi indikation for cøliaki i et udviklingsland

M. Bahia1, A. Rabello2, G. Brasileiro filho3 og F. J. Penna1

1servi Larse of Gastroenterology Pediatric, Institut for Pediatrics, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Gerais, MG, Brasilien
2centro de Peskisas ren Larrachou, Belo Horisontte, MG, Brasilien
3departamento de Anatomia patol Largica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo horisont, MG, Brasilien

abstrakt
introduktion
patienter og metoder
div>resultater
Diskussion

anerkendelser
korrespondance og fodnoter

abstrakt

formålet med denne undersøgelse var at bestemme effektiviteten af påvisning af antigliadin-immunglobuliner g og A (IgG og Iga) til diagnose af cøliaki i et udviklingsland, da andre enteropatier kan ændre niveauerne af disse antistoffer. Tre grupper blev undersøgt: 22 patienter med cøliaki (gennemsnitsalder: 30.6 måneder), 61 patienter med andre enteropatier (gennemsnitsalder: 43,3 måneder) og 46 patienter uden enteropatier (gennemsnitsalder: 96,9 måneder). Antigliadin IgG og IgA ELISA viste følsomhed på henholdsvis 90,9 og 95,5%. Med de hypotetiske prævalensværdier fra 1: 500 til 1: 2000 liveborns varierede den positive forudsigelige værdi fra 8,5 til 2,3% for IgG og fra 4,8 til 1,1% for IgA. I betragtning af patienterne uden enteropatier var specificiteten henholdsvis 97,8 og 95,7% for IgG og IgA. Hos patienter med andre enteropatier var specificiteten henholdsvis 82,0 og 84,1%. Når patienter med og uden andre enteropatier blev betragtet som en helhed, var specificiteten henholdsvis 88,8 og 91,6%. Specificiteten af positiv IgG eller IgA var 93,5% hos børn uden enteropatier og 78,7% i nærvær af andre enteropatier. Den negative prædiktive værdi for hypotetiske prævalenser varierende fra 1: 500 til 1: 2000 liveborns var 99,9%. Selv i udviklingslande, hvor forekomsten af ikke-cøliaki-enteropatier er høj, er bestemmelsen af serumantigliadin-antistofniveauer således en nyttig screeningstest forud for jejunalbiopsien i undersøgelsen af tarmmalabsorption.

nøgleord: cøliaki, enteropatier, antigliadinantistoffer

introduktion

i øjeblikket kræver kriterierne for diagnose af cøliaki demonstration af typiske ændringer i tyndtarmen (jejunal) biopsi efterfulgt af klinisk forbedring på en glutenfri diæt. Ifølge etablerede kriterier for bekræftelse af diagnosen cøliaki er der behov for tre på hinanden følgende tarmbiopsier (1). Denne invasive procedure kræver uddannet personale og er ubehageligt for patienterne. Desuden er den samlede tidsperiode for den diagnostiske undersøgelse mere end to år.

Der er opnået værdifuld erfaring med kvantificering af antigliadinantistoffer som en yderligere diagnostisk metode i flere udviklede lande (2-9). Denne metode hjælper med at forhindre manglende påvisning af tilfælde af cøliaki og også for at undgå mange unødvendige jejunale biopsier. På trods af vigtige fremskridt inden for de immunologiske metoder til diagnosticering af cøliaki kan den høje forekomst af ikke-cøliaki-enteropatier, der kan inducere syntesen af antigliadin-antistoffer, begrænse deres gennemførlighed i udviklingslande (10). Derfor er der kontroverser om nytten af antistofdetektion i udviklingslande.formålet med denne undersøgelse var at vurdere profilen og bestemme følsomheden og specificiteten af det immunosorbentassay (ELISA) til bestemmelse af antigliadin-immunoglobuliner G og A (IgG og IgA) antistoffer hos brasilianske børn med cøliaki, med andre enteropatier og uden gastrointestinale symptomer.

patienter og metoder

patienter

i perioden 1991-96 blev tre studiegrupper udvalgt på Gastroenterologiklinikkerne på Universitetshospitalet, Federal University of Minas Gerais. Grupperne bestod af børn med et klinisk billede, der tyder på intestinal malabsorption, såsom kroniske gastroenterologiske symptomer eller lav statur (under 3.percentil), som blev underkastet jejunal biopsi og blodprøveudtagning som en del af den rutinemæssige kliniske evaluering. Informeret samtykke til at deltage i denne forskning blev opnået fra børnenes forældre. Projektet blev godkendt af Forskningsetikudvalget ved Federal University of Minas Gerais.

studiegrupper

cøliaki gruppe. Toogtyve patienter med intestinal malabsorption, der præsenterer svær jejunal villøs atrofi og kuboid epiteloverflade med mange intraepiteliale lymfocytter.

anden enteropati gruppe. Enogtres patienter med gastroenterologiske symptomer såsom abdominal distension eller smerte eller kronisk diarre, med normale eller uspecifikke ændringer i tarmslimhinden.

kontrolgruppe. Seksogfyrre patienter blev underkastet evaluering med lav statur uden hormonelle eller gastroenterologiske symptomer og med en normal jejunal biopsi.

den generelle beskrivelse af patienterne er vist i tabel 1. Gennemsnitsalderen og følgelig vægten og højden var højere i kontrolgruppen end i de andre grupper, der var inkluderet i undersøgelsen til den etiologiske diagnose af lav statur, normalt defineret efter tre års alder.

metoder

Antigliadin IgG og IgA detektion. Serum opnået ved centrifugering fra 5 ml blod trukket fra hver patient blev opbevaret ved-20oC indtil brug. ELISA til antigliadin-antistofdetektion blev udført ved fremgangsmåden ifølge Huff et al. (11), med små ændringer. Kort fortalt blev Elisa-plader overtrukket med 100 liter pr. brønd på 50 kg pr.ml rå gliadin (Sigma, St. Louis, MO, USA) i carbonatbuffer ved 4oC i 12 timer og blokeret med 150 liter pr. brønd på 2% bovint albumin i PBS ved 37oC i 60 min. Sera (100 liter pr.brønd) fortyndet 1:100 (til IgA-detektion) eller 1:500 (til IgG-detektion) blev derefter efterladt til at stå ved 37oC i 60 minutter i to eksemplarer i henhold til en pladeprotokol, der omfattede positive og negative kontroller. Et hundrede mikroliter pr.brønd af peroksidasebundet anti-humant IgG-eller IgA-antistof (Sigma) blev derefter tilsat, og pladerne blev inkuberet ved 37oC i 60 minutter. Udvikling af farve blev opnået ved anvendelse af 100 liter pr. brønd af ABTS (2,2′-asinobis(3-ethylbenttshiasolin-6-sulfonsyre); Sigma). Reaktionen blev afbrudt efter 10 minutter med 10% SDS (Sigma), og absorbansen blev aflæst ved 405 nm ved hjælp af en ELISA-læser. Efter hvert af de ovenfor beskrevne trin blev pladerne vasket fem gange med PBS indeholdende 5% mellem 20. Afskæringspunktet blev defineret som gennemsnittet plus to standardafvigelser for en gruppe på 20 normale børn, der var 0,022 for IgA (gennemsnit = 0,0065, SD = 0,0076) og 0,103 for IgG (gennemsnit = 0,0393, SD = 0,032).jejunal biopsier blev opnået ved den orale vej ved anvendelse af den pædiatriske Carey kapsel placeret i vinklen af Treitse og visualiseret ved røntgen. Slimhindefragmenterne blev monteret på et Milliporefilter med den villøse overflade vendt opad og straks nedsænket i 10% formalinopløsning, indlejret i paraffin, farvet med hæmatoksylin-eosin og periodisk syre Schiff og undersøgt ifølge metoden for Pereira et al. (12). Følgende aspekter blev overvejet til definitionen af cøliaki mønster: fraværende eller vestigial villi, kuboid og basofil epiteloverflade indeholdende mange interepiteliale lymfocytter (12).

statistisk analyse

Data blev analyseret ved hjælp af programmet statistical EPI INFO v. 6.0 og SPSS (13). Andelene blev sammenlignet med chi-kvadratprøven, og midlerne blev sammenlignet med Kruskal-Vægis-testen. Variansanalyse (ANOVA) blev brugt til at sammenligne midler, og Scheff-Kurstesten blev brugt til at identificere de grupper, der var ansvarlige for forskellene. 95% konfidensintervallet (95% CI) blev defineret for bestemmelse af følsomhed, specificitet og prædiktive værdier. Signifikansniveauet blev sat til 5%.

til beregning af de forudsigelige værdier blev hypotetiske forekomster på 1:500, 1:1000 og 1:2000 anvendt baseret på litteraturdata fra andre lande (14-17).

resultater

Antigliadin-antistoffer

Antigliadin IgA-antistoffer blev påvist hos 21 ud af 22 patienter med cøliaki, hvilket resulterede i en følsomhed på 95,5% (95% CI: 75,1 til 99,8%). Specificiteten var 88,5%, når man overvejede patienter fra den anden enteropatigruppe, da 7 ud af 61 patienter præsenterede positive antigliadin IgA-antistoffer. Når disse antistoffer blev evalueret i kontrolgruppen, var kun 2 ud af 46 patienter positive med en specificitet på 95,7% (95% CI: 84,0 til 99,2%). Når de andre enteropati-og kontrolgrupper blev betragtet sammen, var 9 af de 107 patienter positive for antigliadin IgA-antistoffer med en samlet specificitet på 91, 6%.Antigliadin IgG-antistoffer var positive hos 20 ud af 22 patienter med cøliaki, hvilket resulterede i en følsomhed på 90,9% (95% CI: 69,4 til 98,4%). Specificiteten var 82%, når man overvejede patienter fra den anden enteropatigruppe, da 11 ud af 61 patienter præsenterede positivt antigliadin IgG. Når disse antistoffer blev evalueret i kontrolgruppen, var kun en af 46 patienter positiv, hvilket resulterede i en specificitet på 97,8% (95% CI: 87,0 til 99,9%). Samlet set havde 12 af de 107 patienter, der omfattede de andre enteropati-og kontrolgrupper, positiv antigliadin-IgG med en samlet specificitet på 88%.

absorbansværdierne for antigliadin IgG og IgA er vist i tabel 2. Der blev observeret en signifikant forskel i de gennemsnitlige absorbansværdier registreret for de tre studiegrupper for IgA (Figur 1) og IgG (figur 2) ved anvendelse af ANOVA. Ved hjælp af Scheff-Kurstesten blev forskellen tilskrevet forskellene mellem kontrolgruppen og andre enteropati-og cøliaki-grupper versus kontrol. Der blev ikke observeret nogen forskel mellem de andre enteropati-og kontrolgrupper.prædiktive positive og negative værdier blev beregnet i betragtning af hypotetiske værdier for forekomst af cøliaki i området fra 1:500 til 1:2000 liveborns. De positive prædiktive værdier var meget lave, i området fra 8,5 til 2,3% og fra 4,8 til 1,1% for henholdsvis IgG og IgA. En høj negativ forudsigelsesværdi på 99.9% blev fundet for IgG og IgA (tabel 3).

Figur 1. Elisa absorbansværdier af antigliadin IgG antistoffer i cøliaki (CD, N = 22), kontrol (CO, N = 46) og anden enteropati (OE, N = 61) grupper. Den stiplede linje repræsenterer afskæringsværdien. De faste linjer repræsenterer gennemsnittet af absorbansværdierne for hver gruppe.

figur 2. Elisa-absorbansværdier af antigliadin IgA-antistoffer i cøliaki (CD, N = 22), kontrol (CO, N = 46) og anden enteropati (OE, N = 61) grupper. Den stiplede linje repræsenterer afskæringsværdien. De faste linjer repræsenterer gennemsnittet af absorbansværdierne for hver gruppe.

Diskussion

hovedformålet med denne undersøgelse var at evaluere nytten af antigliadin antistof kvantificering i screeningen for jejunal biopsi indikation under undersøgelsen af årsagerne til enteropatier og lav statur, især hos de børn med omgivende enteropatier.

i de sidste to årtier har bestemmelsen af serumantistoffer vist sig at være et nyttigt redskab til diagnose og opfølgning af patienter på en glutenfri diæt (2,3,18-21). Ikke desto mindre henviser de fleste af undersøgelserne til populationer fra udviklede lande og rejser spørgsmål om nytten af disse tests I ikke-udviklede lande, hvor den høje frekvens af såkaldte omgivende enteropatier kan give falske positive resultater for antigliadinantistoffer (10).

i den foreliggende undersøgelse blev der observeret høj følsomhed for IgG-og IgA antigliadin-antistofbestemmelse, henholdsvis 90,9 og 95,5% hos børn, der blev udsat for jejunal biopsi på basis af rutinemæssige kliniske indikationer med typiske patologiske fund af cøliaki.

to andre tests repræsenterer alternative serologiske værktøjer til diagnostisk screeningstest for cøliaki. Bestemmelsen af anti – endomysiumantistoffer (22-24) og anti-vævstransglutaminase (25,26), der begge præsenterer høj følsomhed og specificitet, kræver mere dybtgående undersøgelser for at fastslå dets anvendelighed i udviklingslande. Grodsinski (27) antyder, at antigliadin-antistoffer bør anvendes som en screeningstest og anti-endomysium-antistofferne som en bekræftende test før tarmbiopsien. Imidlertid har flere efterforskere påpeget muligheden for falsk-negativ antistofdetektion (9,28,29). Fordelene ved påvisning af antigliadinantistoffer er muligheden for ELISA-teknikken og de lave omkostninger.

Khoshoo et al. (30) i Indien rapporterede, at IgG-og IgA antigliadin-antistoffer var signifikant højere hos børn med cøliaki end hos børn med andre enteropatier.

i Brasilien blev antigliadin-antistoffer undersøgt hos børn med cøliaki, der viste en følsomhed på 90, 4% for IgG og på 64, 2% for IgA og en specificitet på 87.0% for IgG og 92,1% for IgA. Forfatterne mener, at de positive antistoffer forbundet med de karakteristiske histologiske fund bekræfter diagnosen cøliaki. Imidlertid blev et lille antal patienter testet for IgA af Medeiros (31): 14 af 29 patienter med cøliaki, 49 af 106 med andre enteropatier, 27 af 45 med langvarig diarre og 26 af 56 kontrolpatienter.

mange undersøgelser har brugt grupper af voksne som kontrol, nogle af dem uden en jejunal biopsi (4,32-36). Generelt har antigliadin IgA vist sig at være mere specifik for cøliaki. Tucker et al. (36) observerede en højere specificitet for IgG i overensstemmelse med de nuværende resultater.

selvom hyppigheden af cøliaki i vores land ikke er estimeret, tillader de hypotetiske værdier os at konkludere, at hvis et barn ikke har IgG og ingen IgA antigliadin-antistoffer, har han en 99,9% chance for ikke at have cøliaki uden behov for at blive underkastet en jejunal biopsi.

1. McNeish som & Anderson CM (1974). Cøliaki; lidelsen i barndommen. Klinisk Gastroenterologi, 3: 127-144.

2. Kilander AF, Nilsson LA & Gillberg R (1987). Serum antibodies to gliadin in coeliac disease after gluten withdrawal. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 22: 29-34.

3. Stenhammar L, Kilander AF, Nilsson LA, Stromberg L & Tarkowski A (1984). Serum gliadin antibodies for detection and control of childhood coeliac disease. Acta Paediatrica Scandinavica, 73: 657-663.

4. Volta U, Lenzi M, Lazzari R, Cassani F, Collina A, Bianchi FB & Pisi E (1985). Antistoffer mod gliadin påvist ved immunofluorescens og en mikro-ELISA-metode: markører for aktiv barndom og voksen cøliaki. Gut, 26: 667-671.

5. Lindberg T, Nilsson LA, Borulf S, Cavell B, Fallstrom SP, Jansson U, Stenhammar ls & tørn G (1985). Serum IgA og IgG gliadin antistoffer og små tarmslimhindeskader hos børn. Tidsskrift for pædiatrisk gastroenterologi og ernæring, 4: 917-922.

6. Stahlberg MR, Savilahti e & Viander M (1986). Antistoffer mod gliadin af ELISA som en screeningstest for cøliaki hos børn. Tidsskrift for pædiatrisk gastroenterologi og ernæring, 5: 726-729.

7. Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, Garcia-Masdevall D & Rodrigues-Soriano J (1994). Anvendelse af serologiske markører som screeningstest hos familiemedlemmer til patienter med cøliaki. Tidsskrift for pædiatrisk gastroenterologi og ernæring, 19: 304-309.

8. Altuntas B, Kansu a, Ensari a & Girgin N (1998). Cøliaki hos tyrkiske kortstaturerede børn og værdien af antigliadin-antistof ved diagnose. Acta Pædiatrica Japonica, 40: 457-460.

9. Chartrand LJ, Agulnik J, Vanounou t, Russo PA, Baehler P & Seidman EG (1997). Effektivitet af antigliadin antistoffer som en screeningstest for cøliaki hos børn. Canadian Medical Association Journal, 157: 527-533.

10. Rollator-Smith JA, Guandalini S, Schmit J, Shmerling DH & Visakorpi JK (1990). Reviderede kriterier for diagnose af cøliaki. Arkiv for sygdom i barndommen, 65: 909-911.

11. Huff JC, veston VL & arbejder DK (1979). Hvedeproteinantistoffer i dermatitis herpetiformis. Journal of Investigative Dermatology, 73: 570-574.

12. Pereira DR, Viinstein & Rubin CE (1975). Symposium om patologi i mave-tarmkanalen. Del II. tyndtarmsbiopsi. Menneskelig Patologi, 6: 157-217.

13. Dean AG, Dean JA, Coulombier D, Bremde ka, Smith DC, Burton AH, Dicker RC, Sullivan K, Fagan RF & Arner TG (1994). Epi Info, Version 6: et tekstbehandlings -, Database-og statistikprogram for epidemiologi på mikrocomputere. Centers for Disease Control og forebyggelse, Atlanta, GA.

14. Mylotte S, Egan Mitchell B, McCarthy CF & McNicholl B (1973). Forekomst af cøliaki i det vestlige Irland. British Medical Journal, 1: 703-705.

15. Rossipal E (1975). Forekomst af cøliaki hos børn i Østrig. Seitschrift for børn Kinderheilkunde, 119: 143-149.

16. Hed J, Lieden G, Ottosson E, Strr L. M., Groth O, Sj L. F & Frans L (1984). IgA antigliadin antistoffer og jejunale slimhindelæsioner hos raske bloddonorer. Lancet, 2: 215.

17. Stevens FM, Egan-Mitchell B, Cryan E, McCarthy CF & McNicholl B (1987). Faldende forekomst af cøliaki. Arkiv for sygdom i barndommen, 62: 465-468.

18. Kilander af, Dotevall G, Fallstrom SP, Gillberg RE, Nilsson LA & Tarkovsky A (1983). Evaluering af gliadinantistoffer til påvisning af cøliaki. Skandinavisk Tidsskrift for Gastroenterologi, 18: 377-383.

19. Sbolgi P, Mangiante G, Ruffa G, Caprioli F, Bartoloshi G, Cinigolani m & Gemme G (1991). Gli anticorpi antigliadina nella diagnose nel opfølgning della malattia celiaca. Minerva Pediatrica, 43: 783-788.

20. Bodris S, Vaile B, Krasilnikoff pa & Gudmand-Hoyer E (1993). Den diagnostiske værdi af gliadin-antistoftesten i cøliaki hos børn: en prospektiv undersøgelse. Tidsskrift for pædiatrisk gastroenterologi og ernæring, 17: 260-264.

21. Carroccio A, Iacono G, Montalto G, Cavataio F, Soresi M, Kasmierska i & Notarbartolo a (1993). Immunologiske og absorberende tests i cøliaki: kan de erstatte tarmbiopsier? Skandinavisk Tidsskrift for Gastroenterologi, 28: 673-676.

22. Burgin-Ulff A, blik H, Hadiselimovic F, Huber H, fastelavn MJ ,Nussl-D & Reymond-Berthet C (1991). Antigliadin og antiendomysium antistof bestemmelse for cøliaki. Arkiv for sygdom i barndommen, 66: 941-947.

23. Lerner A, Kumar V & Iancu TC (1994). Immunological diagnosis of childhood coeliac disease: comparison between antigliadin, antireticulin and antiendomysial antibodies. Clinical and Experimental Immunology, 95: 78-82.

24. Lindquist BL, Rogoziniski T, Moi H, Danielsson D & Olcên P (1994). Endomysium and gliadin IgA antibodies in children with coeliac disease. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 29: 452-456.

25. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken EO & Schuppan D (1997). Identifikation af vævstransglutaminase som autoantigen af cøliaki. Naturmedicin, 3: 797-801.

26. Dieterich med, Laag E, Schristpper H, Volta U, Fergunson a, Gillet H, Riecken eo & Schuppan D (1998). Autoantistoffer mod vævstransglutaminase som forudsigere for cøliaki. Gastroenterologi, 115: 1317-1321.

27. (1996). Screening for cøliaki hos tilsyneladende sunde bloddonorer. Acta Pædiatrica, 412 (Suppl): 36-38.

28. Rostami AM, Sater RA, Bird SJ, Galetta S, Farber RE, Kamoun M, Silberg DH, Grossman RI & Pfohl D (1999). A double-blind, placebo-controlled trial of extracorporeal photopheresis chronic progressive multiple sclerosis. Multiple Sclerosis, 5: 198-203.

29. Altuntas B, Gul H, Yarali N & Ertan U (1999). Etiology of chronic diarrhea. Indian Journal of Pediatrics, 66: 657-661.

30. Khoshoo V, Bhan MK, Puri S, Jain R, Jayashree S, Bhatnagar RS, Kumar R & Stintzing G (1989). Serum antigliadin antistof profil i barndommen langvarig diarre på grund af cøliaki og andre årsager i et udviklingsland. Skandinavisk Tidsskrift for Gastroenterologi, 24: 1212-1216.

31. Medeiros EHGR (1992). Anticorpo s pristrico antigliadina ingen diagnose pristico e seguimento da doen Prista cel pricaca. Ph. d. – afhandling, Escola Paulista de Medicina, s Kurto Paulo, SP, Brasilien.

32. Taylor KB, Truelove SC, Thompson dl & Bright R (1961). En immunologisk undersøgelse af cøliaki og idiopatisk steatorrhoea; serologiske reaktioner på gluten og mælkeproteiner. British Medical Journal, 2: 1727-1731.

33. BNS, Sidhu JK, Tandon BN, Ghai AP & Bhargava S (1966). Cøliaki hos nordindiske børn. British Medical Journal, 2: 1233-1234.

34. Burgin-Ulff A, Bertele RM, Berger R, blik H, skader HK, bare M, Khanna S, Schurmann K, underskriver e & Tomovic D (1983). En pålidelig screeningstest for cøliaki hos børn: fluorescerende immunosorbent test for gliadinantistoffer; en prospektiv multicenterundersøgelse. Tidsskrift for pædiatri, 102: 655-660.

35. Husby S, tåget N, Okselius va & Svehag SE (1986). Serum IgG – underklasse antistoffer mod gliadin og andre diætantigener hos børn med cøliaki. Klinisk og eksperimentel Immunologi, 64: 526-535.

36. Tucker NT, Barghuthy FS, Prihoda TJ, Kumar V, Lerner a & Lebenthal E (1988). Antigliadin antistoffer påvist ved immunosorbentassay som en markør for cøliaki hos børn. Tidsskrift for pædiatri, 113: 286-289.

anerkendelser

Vi er taknemmelige for personalet i den pædiatriske Gastroenterologitjeneste, Universitetshospital, Federal University of Minas Gerais, for at henvise patienterne og til personalet i Centro de Peskisas ren Krishou for teknisk assistance.