spørgsmål og svar&a forsøger at give afbalancerede svar på de krøllede, men alligevel almindelige spørgsmål inden for obstetrik og gynækologi for den bredere O&g Magasinlæserskare, herunder diplomater, praktikanter, medicinstuderende og andet sundhedspersonale.

spørgsmål

‘Hvad er rollen som vaginal cytologi efter hysterektomi?’

a
Pap-udstrygninger af vaginalhvelvet sigter mod at opdage invasiv eller præinvasiv sygdom i vagina hos kvinder, der ikke længere har en livmoderhals. Vaginal intraepitelial neoplasi (VAIN) er meget mindre almindelig end cervikal intraepitelial neoplasi (CIN) med en forekomst på 0,2 til 0,3 pr.100 000 kvinder.1 Vaginal kræft har en forekomst på 0,7 pr.100 000 kvinder2, hvilket gør det til en sjælden gynækologisk malignitet.

en nylig undersøgelse af vaginal cytologi hos kvinder, der gennemgik en hysterektomi på grund af gynækologisk malignitet, CIN 3 eller godartede gynækologiske sygdomme, indikerede, at forgæves læsioner forekom i disse grupper med en hastighed på henholdsvis 7,1 procent, 3,0 procent og 0,5 procent.3 i betragtning af den lave forekomst af forgæves og vaginal kræft indikerer tilgængelige beviser en lav positiv forudsigelsesværdi for vaginal cytologi, når den bruges som et screeningsværktøj i fravær af symptomer eller kliniske tegn.3,4

hysterektomi for godartet sygdom

unormal cytologi findes hos mindre end to procent af vaginal manchetudstrygning efter hysterektomi for godartet sygdom.1,2,3 indsamling af data fra mere end 6000 kvinder, Stokes-Lampard et al rapporterede, at efter hysterektomi for godartede indikationer, 1,8 procent af kvinderne havde en unormal vaginal hvælving smear, 0,12 procent havde en unormal biopsi og ingen kræft blev identificeret.2

aktuelle anbefalinger er, at kvinder, der har gennemgået hysterektomi for godartede tilstande i alle aldre, som har en historie med normale Pap-udstrygninger, og hvis cervikale histologi ikke viser nogen dysplasi eller ondartet ændring, bør ikke screenes for forgæves eller vaginal kræft ved hjælp af nogen modalitet, da de har minimal risiko. Hos kvinder, hvor en normal Pap-udtværingshistorie ikke er tilgængelig, eller hvor histologi af hysterektomi-prøven ikke er tilgængelig, kan der udføres en baseline Pap-udstrygning af vaginalhvelvet. Hvis dette er negativt, kræves der kun yderligere udstrygninger som angivet ved symptomer.5

kvinder, der har haft en subtotal hysterektomi, hvor livmoderhalsen forbliver in situ, kræver løbende cervikal cytologi i henhold til nationale screeningsretningslinjer til forebyggelse af livmoderhalskræft.5

hysterektomi for cervikal dysplasi

hysterektomi for CIN er en kendt risikofaktor for den efterfølgende udvikling af VAIN, med rapporterede satser fra 0,9 til 6,8 procent.6 i en systematisk gennemgang havde kvinder, der gennemgik hysterektomi for CIN 3, en forekomst af unormale hvælvinger på 14 procent. Imidlertid havde mindre end to procent af patienterne en unormal biopsi, og kun et enkelt tilfælde af vaginal kræft blev påvist (0,03 procent). 86 procent af unormale udstrygninger forekom inden for to år efter hysterektomi.2 Shockaert et al. opdaget forgæves 2 + hos 7,4 procent af kvinder, der havde Pap-udstrygninger efter hysterektomi for CIN 2/3 eller Stadium 1A 1 livmoderhalscarcinom.6 kvinder, der udviklede VAIN 2+ efter hysterektomi, var signifikant ældre end kvinder, der ikke gjorde det. Medianintervallet mellem hysterektomi og biopsi bevist forgæves 2+ var 35 måneder.6 disse data tyder på, at disse kvinder forbliver i risiko for forgæves efter hysterektomi for højkvalitets cervikal dysplasi, især i de første to år.

denne risiko for at udvikle efterfølgende forgæves bestemmes i vid udstrækning af tilstrækkeligheden af udskæring af CIN eller ACIS på tidspunktet for hysterektomi. Hvis udskæringsmargener er involveret i dysplasi af høj kvalitet eller ikke vurderes tilstrækkeligt ved histologi af hysterektomi-prøven, er der en øget risiko for forgæves eller invasiv kræft i hvælvingsområdet. Vaginal hvælveudstrygning og vaginal colposcopy bør fortsat udføres årligt med rettede biopsier, hvis det er nødvendigt.5 Når en højkvalitets læsion (CIN 2/3 eller adenocarcinom in situ) er blevet fuldstændigt udskåret ved hysterektomi, er det rimeligt for kvinder at gennemgå årlig hvælvecytologi i fem år, og hvis resultaterne er normale, derefter vende tilbage til det anbefalede screeningsinterval.5

kvinder med tidligere behandlet CIN 2/3, der har efterfølgende normale Pap-udstrygninger, negativ højrisiko human papillomavirus (HPV) DNA-test og ikke har nogen resterende sygdom på histologi af livmoderhalsen, bør fortsætte med at have vaginal cytologi ved det anbefalede screeningsinterval, indtil sådanne beviser er tilgængelige for at indikere, at rydning af HPV-virus fra livmoderhalsen også indikerer dets clearance fra vagina.5

kvinder med en historie med lav kvalitet CIN, der er vendt tilbage til normal cervikal cytologi før hysterektomi, har ikke brug for udflåd fra vaginal hvælving, medmindre det er symptomatisk.

hysterektomi for invasiv livmoderhalskræft

vagina er et almindeligt sted for tilbagevendende cervikal, og den tidlige påvisning af disse gentagelser er rettet mod behandling af patienter med potentielt helbredende bjærgningsterapi.

selvom de fleste retningslinjer antyder vaginal cytologi efter hysterektomi for livmoderhalscarcinom ved hvert opfølgningsbesøg 7,8, effektiviteten af Pap-udstrygninger i denne sammenhæng er ikke godt undersøgt. Kliniske symptomer og fysisk undersøgelse vil opdage størstedelen af gentagelser med få tilbagefald af livmoderhalskræft, der opdages ved vaginal cytologi alene.9,10,11 desuden kan fortolkningen af cytologi være problematisk hos de patienter, der er blevet behandlet med adjuverende strålebehandling.

i en gennemgang af 13 forsøg med opfølgning af livmoderhalskræft blev asymptomatisk tilbagevendende sygdom påvist ved anvendelse af vaginal vault-cytologi i 0-17 procent af tilfældene.12 Injumpa et al viste, at detektionshastigheden for vaginale gentagelser ved vaginal cytologi kun var 2,4 procent, hvor testen havde dårlig følsomhed.13

størstedelen af tilbagefald af livmoderhalskræft forekommer i de første to til tre år efter behandling3 og>90 procent er forekommet med fem år.12 Li et al i deres kohorte af kvinder med cervikal pladecellecarcinom, behandlet med hysterektomi, fandt, at alle vaginale højgradige dysplasi og tilbagevendende pladecellecancer blev påvist i de første to år af opfølgningen.1

aktuelle overvågningsanbefalinger til kvinder efter behandling af livmoderhalskræft inkluderer årlig vaginal cytologi og grundig undersøgelse af vaginal hvælving for at påvise lokal gentagelse og præinvasiv sygdom i vagina.

rollen som HPV-DNA-test med høj risiko hos kvinder behandlet for invasiv livmoderhalskræft eller cervikal dysplasi af høj kvalitet efter hysterektomi er ikke klar og kræver yderligere undersøgelse.5 med introduktionen af nye retningslinjer for screening af livmoderhalskræft, baseret på primær HPV-test, der skal finde sted i Australien og ny Sjælland, vi afventer yderligere overvågningsdata for at rådgive om nytten af HPV-baseret test i post-hysterektomipopulationen.

hysterektomi for endometriecancer

efter behandling af endometriecancer vil ca.tre til fem procent af patienterne opleve en lokal gentagelse af sygdom begrænset til vagina og centrale bækken11, 14,der kan reddes med kurativ terapi. Mere end 80 procent af disse kvinder vil præsentere med vaginal blødning eller har en klinisk tilsyneladende læsion i skeden.14 Derfor vil en historie med vaginal blødning og omhyggelig visuel undersøgelse og palpation af vaginalhvelvet identificere langt de fleste patienter, der har brug for yderligere evaluering for tilbagevendende sygdom.

Vaginal cytologi alene er ineffektiv til at identificere vaginale gentagelser hos asymptomatiske patienter, med mindre end en procent af asymptomatiske vaginale gentagelser påvises ved rutinemæssig vaginal cytologi.14,15 endelig er der ikke påvist en signifikant overlevelsesfordel for patienter, hvis gentagelser påvises under rutinemæssige opfølgningsbesøg sammenlignet med patienter, der er til stede til interne undersøgelser på grund af symptomdebut.14,15

derfor anbefales rutinemæssig vaginal cytologi hos asymptomatiske kvinder under overvågning efter hysterektomi for endometrial adenocarcinom ikke længere.

andre højrisikopopulationer

kvinder, der tidligere er behandlet for forgæves, forbliver i fare og bør fortsat have vaginal cytologi efter hysterektomi hvert et til to år afhængigt af patientens risikofaktorer, omfanget af forgæves og fuldstændigheden af udskæring. Kvinder med en tidligere historie med HPV-relateret vulval eller anal dysplasi eller malignitet bør også fortsat have vaginal cytologi med et til to års intervaller.

tilsvarende er immunkompromitterede kvinder disponeret for malignitet i pladeceller i den nedre kønsorgan og bør følges op med vaginal cytologi hvert andet år og årligt, hvis de har en tidligere historie med dysplasi i den nedre kønsorgan.

kvinder, der blev udsat for diethylstilboestrol (DES) In utero, har øget risiko for klar cellekræft i vagina og livmoderhalsen og bør fortsat have vaginale Pap-udstrygninger og omhyggelig palpation af vaginalvæggene med en til to årlige intervaller efter hysterektomi.

afslutningsvis anbefales vaginal cytologi til screening af vaginal kræft til kvinder, der har gennemgået total hysterektomi, hvis de har følgende egenskaber:

• tidligere vaginal højgradig dysplasi eller kræft;
• tidligere cervikal, vulval og anal dysplasi eller kræft;
• CIN 2/3 eller cervikal adenocarcinom in situ diagnosticeret ved hysterektomi;
• in utero eksponering for DES; eller
• immunsuppression (for eksempel, HIV, historie med fast organ Ellerhaematopoietisk celletransplantation).rutinemæssig vaginal cytologi anbefales ikke længere til asymptomatiske kvinder efter hysterektomi til godartede tilstande eller behandling af endometrial adenocarcinom.overvågning af tilbagevendende kræftformer og vaginale Epitellæsioner hos patienter med invasiv livmoderhalskræft efter hysterektomi: er Vaginal cytologi og højrisiko human Papillomavirus test nyttig? American Journal of Clinical Pathology. 2013;14(5):708-14.
• Stokes-Lampard H, Vilson S, Vaddell C, Ryan a, Holder R, Kehoe S. systematisk gennemgang: Vaginal vault smears efter hysterektomi af andre årsager end malignitet: en systematisk gennemgang af litteraturen. BJOG. 2006;113(12):1354-65.Gupta s, Sodhani P, Singh V, Sehgal A. rolle af vault cytologi i opfølgning af hysterektomiserede kvinder: resultater og slutninger fra en lav ressourceindstilling. Diagnostisk Cytopatologi. 41(9):762-6.Stokes-Lampard H, Stokes-Lampard H, Bentley L. Vaginal vault cytologi test: analyse af et årti med data fra et britisk tertiært Center. Cytopatologi. 22(2):121-9.C-Gyn 8. Cytologisk opfølgning efter hysterektomi. November 2013. www.ranzcog.edu.au/doc/cytologicalfollow-up-after-hysterectomy.html .
• Schockaert S, Poppe V, Arbyn M, Verguts T, Verguts J. forekomst af vaginal intraepitelial neoplasi efter hysterektomi for cervikal intraepitelial neoplasi: en retrospektiv undersøgelse. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2008;199(2):113.e1 -.e5.
• nationalt omfattende kræftnetværk. Retningslinjer for livmoderhalskræft. Tilgængelig på http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.
• den amerikanske Kongres for obstetrikere og Gynækologer. ACOG practice bulletin: diagnose og behandling af cervicale carcinomer, nummer 35, maj 2002. Int J Gynaecol Obstet. 2002;78:79-91.
• VanNagell JR Jr, Rayburn V, Donaldson ES, et al. Terapeutiske konsekvenser af patienter med tilbagefald i kræft i livmoderhalsen.Kræft. 1979;44:2354-2361.
• Bodurka-Bevers D, Morris M, Eifel PJ, Levenback C, Bevers m, Lucas KR, Kaarton JT. Overvågning efter terapi af kvinder med livmoderhalskræft:en resultatanalyse. Gynecol Oncol. 2000;78(2):187.
• Santillan A, Govan L, Sahurak ML, Diasmontes TP, Giuntoli Ii RL, Bristo RE. Gennemførlighed og økonomisk indvirkning af en klinisk vej til pap-testudnyttelse i gynækologisk onkologi praksis. Gynækologisk Onkologi. 2008;109(3):388-93.
• Elit L, Fyles av, Devries MC, Oliver TK, Fung-Kee-Fung M, gynækologi kræft sygdom Site gruppe. Opfølgning for kvinder efter behandling for livmoderhalskræft: en systematisk gennemgang. Gynecol Oncol. 2009;114(3):528.
• Injumpa N, Suprasert P, Srisomboon J, Nimmanahaeminda K. begrænset værdi af vaginal cytologi til påvisning af tilbagevendende sygdom efter radikal hysterektomi for tidligt stadium cervikal carcinom. Asian Pacific Journal af kræft forebyggelse. 7(4):656-8.Hr. formand, hr.formand, hr. formand, kære kolleger. Omkostningseffektivitet af rutinemæssig vaginal cytologi til overvågning af endometriecancer. Gynækologisk Onkologi.2006;103(2):709-13.
• Steele e, Umar SA, Bomeisl P, Miedler J. kirtelceller i vaginal cytologi Papanicolaou test hos patienter med hysterektomi for endometrial adenocarcinom. Diagnostisk Cytopatologi. 40(2):138-40.