første fase af arbejdskraft

patienter i arbejde indlægges normalt på hospitalet i første fase af arbejdet. Det er vigtigt at skelne mellem de aktive og latente faser, fordi kvinder, der er optaget i latent arbejde, har en tendens til at bruge mere tid på arbejdsafdelingen og har flere indgreb end dem, hvis optagelse er forsinket indtil den aktive fase.22 Når en patient indlægges i den latente fase, skal læger stille rimelige forventninger til arbejdets fremskridt for at undgå unødvendige indgreb og angst. I GBS-negative kvinder, der er på sigt, bør adgangen til arbejdsafdelingen forsinkes, indtil den aktive fase af arbejdet begynder.22

den mest almindelige intervention i den første fase af arbejdet er smertekontrol. Der er mange ikke-farmakologiske metoder til rådighed for at lette ubehag ved arbejde og forbedre oplevelsen, herunder positionering, ambulation, massage, aromaterapi og akupressur. Der er dog begrænsede offentliggjorte data tilgængelige om disse metoder. En Cochrane-gennemgang viste, at akupunktur og hypnose kan være gavnlig for smertekontrol.23 En anden Cochrane-gennemgang viste, at kvinder skulle have kontinuerlig støtte gennem fødsel og fødsel for at mindske behovet for epidural analgesi og operativ fødsel og for at forbedre fødselsoplevelsen.24

farmakologisk smertekontrol bruges ofte under fødslen; de mest almindelige indgreb er intravenøs narkotika og epidural analgesi. Epiduraler har vist sig effektivt at mindske smerter under fødslen, men kan føre til en stigning i instrumental vaginal fødsel.25 instrumenter kan anvendes oftere, fordi epidural analgesi forlænger den anden fase af arbejdskraft, hvilket medfører intervention for en opfattet dystocia.25 afbrydelse af epiduraler sent i fødslen mindsker smertekontrol og mindsker ikke behovet for instrumentel levering.26 patienter, der vælger epiduraler, øger ikke deres risiko for at få kejsersnit.25 læger bør forvente, at patienter, der får en epidural, har tilstrækkelig smertekontrol og udvikler sig mindre hurtigt end forudsagt af Friedman-kurven. At forstå denne forsinkelse kan forhindre unødvendige indgreb.

føtal hjertefrekvensovervågning under fødslen er blevet almindelig i USA; det blev brugt i 85 procent af leverancerne i 2002.27 overvågning bruges til at bestemme fostrets trivsel. Den høje falsk-positive frekvens af føtal hjertefrekvensovervågning er velkendt, og dens kontinuerlige anvendelse øger kejsersnit og operative vaginale fødsler uden at mindske den samlede perinatale dødelighed eller forekomsten af cerebral parese.27 tilsætningen af føtal pulsoksymetri mindsker ikke behovet for kejsersnit, og der er ingen beviser, der understøtter dets anvendelse på dette tidspunkt.28,29 føtal elektrokardiogram (EKG) overvågning er en nyere teknologi, der har vist potentiale, fordi det reducerer acidose og behovet for operativ vaginal fødsel, når den bruges som et supplement til kontinuerlig føtal hjertefrekvensovervågning. Føtal EKG-overvågning kræver interne elektroder og brudte membraner for at registrere bølgeformer.30 yderligere undersøgelser skal udføres, før brug af føtal EKG kan anbefales.

anden fase af arbejdskraft

under anden fase af arbejdet falder fosteret gennem moderens bækken og bliver i sidste ende udvist. En enorm stress er placeret på passagen, hvilket ofte resulterer i traumer i genitourinary tract, oftest perineum. Spontane tårer, der kræver suturering, forekommer hos cirka en tredjedel af kvinderne i USA, og anal sphincter tårer forekommer hos mindre end 1 procent.31

reduktion i perineal traume er ønskeligt, fordi berørte kvinder har en øget risiko for langvarig perineal smerte, langvarig dyspareuni, urinproblemer og fækal inkontinens.31 Antenatal perineal massage kan reducere behovet for lacerationsreparation eller episiotomi og kan reducere langvarig smerte hos kvinder uden forudgående vaginal fødsel.32 selv om disse fordele var beskedne, har teknikken ingen kendte skadelige virkninger og kan være gavnlig i nogle primigravidas.

maternal pushing metoder kan påvirke resultater i anden fase. Coachet skubbe med vedvarende åndedræt (lukket glottis skubbe) resulterer i et lidt kortere andet trin (med 13 minutter) sammenlignet med spontan udåndingspustning (åben glottis skubbe).33 forsinket pushing (dvs., venter indtil moderens trang til at skubbe er stærk i stedet for at tilskynde til at skubbe straks ved fuldstændig cervikal dilatation) forlænger den anden fase af arbejdskraft, men forkorter varigheden af skubbe34 og resulterer i et øget antal spontane fødsler.35 forskellige teknikker til at skubbe har ikke vist sig at påvirke perinatal dødelighed eller perineal traume.33,35

der er modstridende beviser for moderens stilling i anden fase af arbejdet. Lodret eller lateral position kan muliggøre mere effektiv skubning og kan foretrækkes af nogle patienter frem for liggende stilling med stigbøjler. Fordi der mangler gode beviser for at understøtte en bestemt fødselsposition, skal patienten have lov til at levere i den position, der er mest behagelig for hende.36

Leveringsteknikker varierer efter region og læge. Der er gjort forsøg på at bestemme de bedste måder at styre arbejdsprocessen på. Undersøgelser, der sammenligner” hands poised ” – teknikken (dvs. ikke at røre ved babyens hoved eller støtte moderens perineum indtil fødslen af hovedet) med “hands on” – teknikken (dvs. at lægge pres på babyens hoved under fødslen og støtte moderens perineum) har ikke vist nogen større forskelle i resultater, herunder satser på perineal traume og tårer.37,38 patienter, der leverede via “hands poised” – teknikken, var mindre tilbøjelige til at have episiotomier, men havde en lidt højere risiko for perineale smerter efter fødslen.37 i betragtning af de subtile forskelle i resultater er enten tilgang til levering passende.

episiotomi, et forsætligt snit i perineum, blev først introduceret i USA i 1850, men det blev ikke almindeligt før i 1920 ‘ erne.31 mere end 2 millioner episiotomier blev udført i 1981; dette faldt til omkring 1 million i 1997.39 disse tal synes at være stærkt drevet af lokale normer, læge erfaring i træning og læge præference.40

for nylig har ideen om restriktiv episiotomi fået accept. Sammenlignet med rutinemæssig brug øger begrænsningen af episiotomi til brug, når det er angivet, sandsynligheden for at opretholde en intakt perineum og mindsker helingskomplikationer. Selvom restriktiv episiotomi øger risikoen for anterior perinealt traume, er der ingen signifikant forskel i risikoen for tårer i tredje grad, dyspareuni eller urininkontinens sammenlignet med rutinemæssig episiotomi.41 fordele ved restriktiv episiotomi ses med median og mediolateral episiotomi.42 udøvelsen af rutinemæssig episiotomi bør opgives.

Nonsuturing af perineal hud i første – og andengrads tårer og episiotomier resulterer i mindre smerte i op til tre måneder efter fødslen43 og mindre dyspareuni tre måneder efter fødslen.44 Nonsuturing af muskellagene anbefales ikke på grund af dårligere sårheling ved seks uger efter fødslen.45 når reparation af perineum er påkrævet, foretrækkes anvendelse af en kontinuerlig, knudeløs teknik frem for afbrudt suturering. Den knudeløse teknik reducerer kortvarig smerte og behovet for fjernelse af postpartum sutur uden at gå på kompromis med sårheling eller langsigtede resultater.46 reparation med absorberbar syntetisk sutur foretrækkes frem for catgut. Syntetisk sutur nedsætter analgetisk brug47 og nedsætter dyspareuni efter 12 måneder.48

tredje fase af arbejdskraft

under den tredje fase af arbejdet skal livmodermusklen trække sig tilstrækkeligt sammen for at bremse moderens blodtab, når morkagen adskiller sig fra livmodervæggen.49 en forlænget tredje fase af arbejdet, som diagnosticeres efter 30 minutter, hvis spontan placenta levering ikke forekommer, kan kræve yderligere intervention.

Postpartum blødning er defineret som overskydende blodtab fra livmoderen (mere end 500 mL) under og efter fødslen. Årsager til postpartum blødning omfatter uterin atoni, tilbageholdt væv, traume i kønsorganerne og koagulopatier.50

Aktiv styring af den tredje fase af arbejdskraft inkluderer administration af et ilttocisk middel efter levering af den forreste skulder, tidlig ledningsspænding og kontrolleret ledningstraktion. Denne behandling reducerer moderens blodtab, risiko for postpartumblødning, længden af tredje fase og behovet for blodtransfusion.49 på trods af en stigning i moderens kvalme og opkastning tilskyndes aktiv styring af tredje fase kraftigt.49 Placental ledningsdræning, som indebærer fastspænding og skæring af ledningen efter levering og derefter straks afklemme modersiden (så blodet kan dræne frit), reducerer længden af den tredje fase af arbejdet.50,51

tabel 3 giver en oversigt over gavnlige og ikke-gavnlige interventioner i spontan vaginal fødsel.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51