Timothy C. Hain, MD • sidan senast ändrad: 7 mars 2021

denna sida är avsedd att ge en allmän översikt över cerebellära störningar. Mer specifikt och detaljerat material Finns i länkar.

se: ataxia telangiectasia•CANVAS•chiari•episodisk-ataxi•fragileX•friedreichs•pcd•sca•VHL

cerebellum med omgivande skalle och ryggradsvätska upptar botten 1/3 av denna axiella MR-bild. Detta är en axiell vy, genom mitten av cerebellum ovan, som också visar en del av den temporala loben.	konstnärer återgivning av mänsklig hjärna, visar platsen för lillhjärnan. (från Vetenskapstrender)

vad är cerebellum och vad gör det ?

cerebellum är en del av hjärnan. Det ligger under hjärnbarken, mot ryggen, bakom hjärnstammen och ovanför ryggmärgen. Cerebellum är till stor del involverat i ”samordning”. Personer vars cerebellum inte fungerar bra är i allmänhet klumpiga och ostadiga. De kan se ut som om de är fulla även när de inte är det.

cerebellum innehåller många neuroner. Enligt Hurculano-Houzel (2010) innehåller den cirka 80% av neuronerna i hjärnan. Så liten i storlek, stor i antal. Det måste göra något ganska viktigt. Det stora neuronantalet beror troligen på den mer detaljerade vikningen av cerebellär cortex, eftersom neuronerna huvudsakligen ligger nära periferin.

cerebellära störningar är sällsynta. De kallas ofta”ataxias”. Enligt Musselman et al (2014) är förekomsten av barndomsataxi 26/100 000 barn. Ataxi är sällsynt jämfört med cerebral pares (211/100,00) och autism (620/100,000).

många cerebellära störningar är genetiska i ursprung. I allmänhet är förekomsten av genetiska störningar och särskilt autosomala recessiva störningar mycket högre i populationer där det finns mer konsanguinitet. Exempel på detta inkluderar Quebec, Kanada och Al-Kharga-distriktet i Egypten. Det finns också många förvärvade cerebellära störningar. Att dricka för mycket alkohol under lång tid orsakar till exempel en cerebellär störning.

diagnos av cerebellära störningar

de viktigaste kliniska egenskaperna hos cerebellära störningar inkluderar inkoordination, obalans och problem med stabiliserande ögonrörelser. Det finns två urskiljbara cerebellära syndrom-mittlinje och hemisfärisk.

mittlinje cerebellära syndrom kännetecknas av obalans. Personer är ostadiga, de kan inte stå i Romberg med öppna eller stängda ögon och kan inte utföra tandem gång. Allvarlig mittlinjestörning orsakar” trunkal ataxi ” ett syndrom där en person inte kan sitta på sin säng utan att hålla sig fast. Vissa personer har ”titubation” eller en bobbing rörelse av huvudet eller stammen. Midline cerebellära störningar påverkar också ofta ögonrörelser. Det kan finnas nystagmus, okulär dysmetri och dålig strävan.

hemisfäriska cerebellära syndrom kännetecknas av inkoordinering av lemmarna. Det kan finnas sönderdelning av rörelse, dysmetri och rebound. Dysdiadokokinesis är den oregelbundna prestationen av snabba växlande rörelser. Avsiktskakningar kan vara närvarande vid ett försök att röra ett objekt. En kinetisk tremor kan vara närvarande i rörelse. Finger-till-näsa-och häl-till-knä-testerna är klassiska tester av hemisfärisk cerebellär dysfunktion. Medan reflexer kan vara deprimerade initialt med hemisfäriska cerebellära syndrom, kan detta inte räknas med. Tal kan vara dysartriskt, skanna eller ha oregelbunden tonvikt på stavelser.

laboratoriediagnos av cerebellära störningar

diagnosen av en cerebellär störning görs vanligtvis av en neurolog och är vanligtvis enkel på grund av den höga specificiteten hos de tecken som beskrivs ovan.

ENG eller rotatorisk stolstestning kan visa specifika tecken på en cerebellär störning. I allmänhet måste man vara mycket försiktig med att använda dessa studier som audiologer som vanligtvis tolkar eng-test, i allmänhet är obekanta med centrala störningar och säger ofta helt enkelt att patienten har en ”central vestibulär störning”, snarare än att indikera att de inte hittar något fel med patientens öron. Mer om cerebellära tecken i de saccadiska delarna av ENG/rotatory chair-testet finns här.

genetisk testning vid sporadisk ataxi (dvs. med ingen familjehistoria) är mycket låg avkastning. Enligt Giordano et al (2017) ger det en diagnos på endast 6%. Med tanke på den höga kostnaden och den låga fördelen med genetisk testning tror vi att de flesta kommer att välja att inte göra detta. När det är möjligt att redigera gener kommer denna ekvation att förändras.

hjärnavbildning

hjärnavbildning erhålls alltid vid cerebellära störningar. MRI-avbildning, med den högsta fältstyrkan som finns tillgänglig, bör genomföras. Vi rekommenderar inte” open MRI ”- testning i MR eller”low field”. För närvarande skriver–2008-vi rekommenderar 3T Mr-testning, helst med T1, T2, diffusion och Flair. T1 sagittala bilder måste erhållas för att diagnostisera Chiari-missbildningen.i allmänhet visar MR-skanning ofta krympning av en del eller hela cerebellum och/eller krympning av hjärnstammen. Även om stora framsteg har gjorts nyligen i identifieringen av genetiska orsaker till cerebellär atrofi, är den vanligaste situationen att genetisk testning (om tillgänglig) är negativ. Detta innebär att genetisk testning ofta är ohjälpsam, och rollen för cerebellär genetisk testning bör inte överskattas. Några allmänna referenser om radiologisk diagnos är Huang, Tuason et al. 1993; Wullner, Klockgether et al. 1993. eftersom genetisk testning vanligtvis är negativ vid progressiva cerebellära störningar betyder” diagnosen ” av cerebellära störningar i grunden separation av patienter i överlappande grupper-genetiskt identifierade degenerationer, progressiva ärftliga tillstånd utan en identifierad gen och odiagnostiserade orsaker till cerebellära symtom. Generellt är den” odiagnostiserade ” gruppen den största.

i stort sett finns det många störningar som orsakar krympning av cerebellum-såsom ärftliga degenerationer eller toxiner. Det finns väldigt få störningar som orsakar krympning av hjärnstammen – -dessa är främst ärftliga degenerationer. Svåra cerebellära symtom med en normal MR-skanning tyder på ett paraneoplastiskt cerebellärt problem.

differentierande cerebellär från vestibulära störningar

det finns ibland svårigheter att använda kliniska fynd för att skilja ut cerebellära från inre öronstörningar. Till exempel kan bilateral vestibulär förlust ibland förväxlas med cerebellära störningar. Otologisk testning-ENG eller VEMP – gör vanligtvis denna skillnad ganska lätt. Cerebellära patienter är vanligtvis mer ostadiga än patienter med inre öronförhållanden.

Sources of cerebellar injuries

• Toxins (ethanol, chemotherapy, anticonvulsants).
• Autoantibodies (paraneoplastic cerebellar degeneration , autoimmune disorders)
• Structural lesions (strokes, MS, tumors, etc)
• Inherited cerebellar degenerations (i.e. spinocerebellar degenerations)

Toxins

There are a large number of processes that injure the cerebellum. Ethanol and many anticonvulsant medications (such as phenytoin and carbamazepine) are cerebellar toxins. Etanol orsakar karakteristiskt atrofi hos cerebellär vermis. Detta gäller även för exponering i utero (Autti-Ramo et al, 2002).

vissa typer av cancerkemoterapi, såsom cytosinarabinosid (Zawacki et al, 2000), är cerebellära toxiner. Litium, givet för manisk-depressiv sjukdom, är ett cerebellärt toxin.

• Zawacki et al. Cerebellär toxicitet hos cytosinarabinosid: kliniska och neuropsykologiska tecken. Neurologi 55, 1234, 2000
• Diego et al. Vestibulära och hörande manifestationer av fenytointoxicitet: en retrospektiv granskning. ENT journal, 80, 404-409, 2001

autoantikroppar:

cerebellum kan skadas av antikroppar eller andra immunförsvar störningar såsom i paraneoplastiska cerebellära degenerationer och i celiaki (Gluten enteropati). Se denna sida för en recension om gluten associerad ataxi.

dessa paraneoplastiska syndrom åtföljs av onormala blodprov för antikroppar riktade mot neuroner. De vanligaste tumörerna är i lungan och bröstet. Endast cirka 1% av alla personer som tros ha ETT paraneoplastiskt syndrom visar sig ha antikroppar (Pittock et al; 2004). Ofta har en person som har en viss antikropp också andra, vilket tyder på att enskilda antikroppar inte är associerade med individuella tillstånd.

cerebellär MR hos personer med paraneoplastiska syndrom är i allmänhet helt normalt.

• Greenlee JE. Cytotoxiska T-celler vid paraneoplastisk cerebellär Degeneration. Ann Neurol 2000:47: 4-5
• Hadjivassiliou och andra. Det humorala svaret i patogenesen av gluten ataxi. Neurologi 2002: 58:1221-26
• Hadjivassiliou, M., R. Grunewald, et al. (2003). ”Gluten ataxi i perspektiv: epidemiologi, genetisk mottaglighet och kliniska egenskaper.”Hjärna 126 (Pt 3): 685-91.
• Pittock SJ och andra. Paraneoplastiska antikroppar samexisterar och förutsäger cancer, inte neurologiskt syndrom. Ann Neurol 2004: 56: 715-719
• Willis aj, Unsworth DJ. Neurologin av glutenkänslighet: separera vete från agnet. Curr Opin Neurol 2002: 15: 519-523

strukturella lesioner av cerebellum (under uppbyggnad).

det finns tre huvudartärer som levererar cerebellum-SCA (överlägsen cerebellär artär), AICA (anterior inferior cerebellar artär) och Pica (posterior inferior cerebellar artär)

det finns många potentiella processer som kan skada cerebellum. Strokes är förmodligen den vanligaste. Eftersom cerebellum levereras av tre stora artärer på varje sida (SCA eller superior cerebellar artär, AICA eller anterior inferior cerebellar artär och PICA eller posterior inferior cerebellar artär) finns det många potentiella strokesyndrom att överväga. Det vanligaste syndromet är att om PICA, även kallad ”Wallenbergs syndrom”, eller ”lateralt medullärt syndrom”. Det näst vanligaste är AICA-syndromet, och det minst frekventa är SCA.

vaskulära missbildningar som cerebellär hemangioblastom är också ganska vanliga.stroke som blöder in i cerebellum, vanligtvis hypertensiv, kan vara livshotande och kan kräva kirurgisk dekompression. Ett exempel på onormala ögonrörelser från ett pontinkavernom finns här.

multipel skleros som påverkar cerebellum

multipel skleros är en annan ganska vanlig källa till cerebellär störning. MS involverar ofta cerebellära anslutningar i hjärnstammen, och särskilt den mellersta cerebellära peduncle (se ovan).

Tumors of the cerebellum

Axial and Sagittal views of cerebellum with metastatic tumor from breast involving the vermis. The tumor is the white irregular area in the center of each picture. This patient had profound saccadic dysmetria.

Supplemental material : Video av saccadic dysmetria (samma patient som ovan).

det finns ett stort antal tumörer som antingen kan metastasera till cerebellum (såsom lung-eller bröstcancer) eller uppstå i själva cerebellum (såsom cerebellärt astrocytom eller medulloblastom). Medulloblastom uppstår i cerebellär nodulus, och på grund av denna kritiska plats presenterar ofta yrsel utöver hydrocephalus.

Sagittal vy av patient som hade ett medulloblastom kirurgiskt avlägsnat. Det stora hålet i mitten av cerebellum är där tumören brukade vara. Denna patient var mycket ostadig och hade stark positionell nystagmus på grund av avlägsnande av hennes cerebellära nodulus.

Patients who have had medulloblastomas surgically removed usually continue to have measurable abnormalities in central vestibular processing — see figure above (Hain et al, 1988).

Cerebellar hemangioblastoma with hydrocephalus.

Axial cerebellar hemangioblastoma.	Sagittal cerebellär hemangioblastom

patienten vars Mr visas ovan presenteras med yrsel, ostadighet och huvudvärk. Hans undersökning visade en blygsam positionell nystagmus, liksom Papillödem. Det fanns ingen saccadisk dysmetri. Efter att papillödemet märktes hade han gjort en MR och togs omedelbart in för neurokirurgi. Tumören var inte lokalt invasiv, utan var snarare separerbar från cerebellum, och patienten hade mycket lite kvarstående.

detta fall illustrerar varför det är ibland kritiskt att patienter med yrsel av okänd orsak ser en neurolog.

andra illustrativa fall:

• vermal resektion
• cerebellar astrocytom med flocculus och noduls skada

medfödda cerebellära anomalier

patient med medfödd frånvaro av en cerebellär halvklot. Mycket få om några fysiska fynd som kan hänföras till den saknade halva cerebellum.	Patient med en Arnold Chiari missbildning. Denna patient hade yrsel, nedslående nystagmus och dålig strävan.

medfödda missbildningar kan också involvera cerebellum. Den vanligaste är Arnold-Chiari missbildning (visas ovan), vilket är ett tillstånd där cerebellära tonsiller förskjuts nedåt med avseende på skallen. Basilar impression och platybasia är nära besläktade missbildningar.

förmodligen näst vanligaste är olika typer av agenesis syndrom. I Dandy-Walker syndrom (inte förväxlas med” Dandys ” syndrom, vilket indikerar bilateral vestibulär förlust) finns det partiell eller fullständig agenes av cerebellär vermis, cystisk bildning av den bakre Fossen som kommunicerar med den fjärde ventrikeln och hydrocephalus. Cirka 80% av diagnoserna av Dandy-Walker görs vid 1 års ålder. Dandy Walker åtföljs ofta av andra missbildningar, varav den vanligaste är agenesis av corpus callosum.

av de många syndrom där det finns vermal agenes, enligt Bordarier och Aicardi (1990), är endast Goldenhars syndrom associerat med dövhet (Pre-aurikulära taggar, mandibulär dysostos, dövhet, korneal fibrolipom).

medan cerebellar ”arachnoidcyster” vanligtvis anses vara godartade, är vår erfarenhet att de ofta är förknippade med flokkulära blickar som håller avvikelser (se bilden nedan och den här länken på blicken framkallad nystagmus).

MRI av mittlinjen lesion tros vara arachnoid cysta, associerad med blick framkallade nystagmus (med tillstånd av Dr.Dario Yacovino).

ärftliga cerebellära degenerationer:

det finns ett stort antal sällsynta men väl beskrivna ärftliga cerebellära störningar. Dessa går i allmänhet under namnen på Freidreichs ataxi, spinocerebellar atrofi och olivo-ponto cerebellar atrofi. Se denna länk för mer information.

ytlig sideros

återkommande blödning på hjärnans yta kan orsaka” ytlig sideros”, som kännetecknas av bilateral sensorineural dövhet och cerebellär ataxi med dysartri och nystagmus (Fishman, 1993). Ytlig sideros kan också orsaka bilateral vestibulär förlust (Watanabe, 1997), vilket kan orsaka ataxi som liknar en cerebellär störning. Ytlig sideros diagnostiseras genom MR.

• Fishman RA. Ytlig sideros. Ann Neurol 1993: 34: 635-636
• Watanabe, M., et al., . Nej Till Shinkei, 1997. 49 (10): s. 931-5.

Miller-Fisher

detta är en sällsynt sjukdom relaterad till Guillain Barre, kännetecknad av en kombination av ataxi, svaghet eller förlamning av ögonrörelserna och perifer neuropati. De flesta patienter har diplopi och utvecklar så småningom fullständig förlamning av ögonen. Antikroppar mot gangliosiden GQ1b är associerade med Miller Fishers syndrom. Detta tillstånd bör övervägas när det finns en kombination av diplopi, ataxi och förlust av djupa senreflexer. Ataxi beror förmodligen på förlust av sensorisk inmatning till cerebellum. Medeltid för återhämtning är vid 10 veckor.

behandling

patienter med cerebellära störningar är i allmänhet mycket osannolikt att dra nytta av medicinering eller terapi. Ändå är dessa patienter vanligtvis så nedsatta, att det verkar illa rekommenderat att inte prova alla möjliga metoder. När specifika behandlingar finns tillgängliga, till exempel i Arnold Chiari missbildning, används de när risken för behandling verkar mindre än att lämna tillståndet ensamt.

läkemedelsbehandling:

generellt sett är det orealistiskt att förvänta sig att något läkemedel kommer att ha en stark effekt på de flesta typer av cerebellära störningar, eftersom dessa störningar för det mesta beror på ”döda neuroner”. Tills vi har ett sätt att få de döda tillbaka till livet (neuroner menar jag) verkar det osannolikt att något läkemedel kommer att göra mycket av en inverkan. Detta är ett annat sätt att säga att när ”korna har rymt, gör det inte något bra att stänga ladugårdsdörren”. Jag kallar dessa” barn dörr ” behandlingar.

4-AP är ett cerebellärt stimulansmedel som kan användas för att behandla episodisk ataxi typ II (ja, många cerebellära störningar, detta är bara en av dem). I vår klinik i Chicago har vi haft sällsynt framgång med detta läkemedel, vilket förmodligen återspeglar sällsyntheten hos EA-2. Detta läkemedel har skrivits om vid många tillfällen av Dr Strupp och kollegor (t.ex. Strupp et al, 2011).

Riluzole, en behandling för ALS, har testats i olika typer av ataxi. Riluzole är avsett att sakta ner celldödshastigheten. Man skulle inte tro att det skulle få neuroner tillbaka till livet-det här är en ”Stäng ladugårdsdörren efter att korna har rymt” typbehandling. Ändå rapporterade Romano och kollegor förbättring hos ungefär 68% av de behandlade patienterna efter 8 veckor, jämfört med 5% av placebogruppen(Ristori et al, 2010; . Detta fantastiska resultat måste replikeras av en annan grupp.

vareniklin (Chantx) studerades för SCA-3 (Zesiewicz et al, 2012). Chantix är ett partiellt nikotinreceptorläkemedel godkänt för rökavvänjning. Detta läkemedel rapporterades förbättra cerebellär funktion i en studie av 20 patienter. Återigen är detta en” barndörr ” – behandling.

TRH har rapporterats i flera små studier samt några större för att förbättra cerebellär funktion (t.ex. Wang och Chiu, 1991). Denna behandling är inte ”huvudström”, trots sin mycket långa historia. Vi tror inte att det fungerar.

vestibulär rehabiliteringsbehandling kan vara till hjälp eftersom patienter kan göras medvetna om sina gränser och förmågor och ges tillgång och kunskap om vandrare, käppar och relaterade apparater. Axiell viktbelastning har testats i cerebellär ataxi, men effekterna är inkonsekventa (Clapton et al, 2003)

TMS-behandling experimenteras med, men resultaten är ännu inte tillbaka. Det skulle vara svårt att förstå hur TMS kan få neuroner att växa tillbaka. Ett annat ord, en annan” barndörr ” – behandling.

länkar:

• Ataxia society www.ataxia.org
• University of Chicago Ataxia Clinic https://ataxia.uchicago.edu/

• Albert ML, Austin lm, Darnell RB. Detektion och behandling av aktiverade T-celler i cerebrospinalvätskan hos patienter med paraneoplastisk degeneration. Ann Neurol 2000: 47: 9-17
• Autti-Ramo I; Autti T; Korkman M; Kettunen S; Salonen O; Valanne L. Mr-fynd hos barn med skolproblem som hade utsatts prenatalt för alkohol. Utvecklingsmedicin och barnneurologi 44 (2): 98-106, 2002.
• Bordarier C, Aicardi J. Dandy-Walker syndrom och agenes av cerebellär vermis: diagnostiska problem och genetisk rådgivning. Dev med och Barn Neuro 1990,32,285-294.
• Clapton N och andra. Effekter av axiell viktbelastning på gång för personer med cerebellär ataxi: preliminära resultat. Neurologi rapport 27, 1, 2003, 15-21
• Giordano, I., et al. (2017). ”Kliniska och genetiska egenskaper hos sporadisk degenerativ ataxi hos vuxna.”Neurologi 89 (10): 1043-1049.
• Hain TC, Zee DS, Maria B: Tilt-suppression av vestibulo-okulär reflex hos patienter med cerebellära lesioner. Acta Otolaryngology. (Stockh), 105:13-20, 1988.
• Herculano-Houzel, S. (2010). ”Samordnad skalning av kortikala och cerebellära antal neuroner.”Främre Neuroanat 4: 12.
• Huang, Y. P., M. Y. Tuason, et al. (1993). ”MR-och CT-egenskaper hos cerebellär degeneration.”J Formos Med Assoc 92 (6): 494-508.
• Musselman, K. E., et al. (2014). ”Förekomst av ataxi hos barn: en systematisk granskning.”Neurologi 82 (1): 80-89.
• Ristori, G., et al. (2010). ”Riluzole i cerebellär ataxi: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad pilotstudie.”Neurologi 74 (10): 839-845.
• Romano, S., et al. (2015). ”Riluzol hos patienter med ärftlig cerebellär ataxi: en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie.”Lancet Neurol 14 (10): 985-991.
• Strupp, M., et al. (2011). ”En randomiserad studie av 4-aminopyridin i EA2 och relaterade familjära episodiska ataxier.”Neurologi 77 (3): 269-275.
• Wang, HC och HC Chiu (1991). ”Kliniska manifestationer och tyrotropinfrisättande hormonbehandling vid cerebellära degenerationer.”Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 47 (3): 161-168.
• Wullner, U., T. Klockgether, et al. (1993). ”Magnetic resonance imaging in hereditary and idiopathic ataxia.” Neurology 43(2): 318-25.
• Zesiewicz, T. A., et al. (2012). ”A randomized trial of varenicline (Chantix) for the treatment of spinocerebellar ataxia type 3.” Neurology 78(8): 545-550.