ATHETOSIS

Athetosis er en langsom form for chorea, der består af vridende bevægelser, der ligner dystoni, men i modsætning til dystoni er disse bevægelser ikke vedvarende, mønstrede, gentagne eller smertefulde. Oprindeligt beskrevet af Hammond i erhvervet hemidystonia og af Shav i cerebral parese, athetose skal ses som en bevægelsesforstyrrelse adskilt fra dystoni (Morris et al., 2002a). Forholdet mellem athetose og chorea fremhæves ikke kun af den kontinuerligt skiftende bevægelsesretning, men også af observationen om, at chorea ofte udvikler sig til athetose eller omvendt. Hos nogle patienter, især børn, eksisterer chorea og athetose ofte sammen, deraf udtrykket choreoathetose. Dystoni, der især involverer bagagerummet, der forårsager opisthotonisk holdning, ledsager også ofte athetose, især hos børn med cerebral parese (Video 16-11). I modsætning til idiopatisk dystoni forårsager athetose forbundet med perinatal hjerneskade ofte ansigtsgrimacing og spasmer, især under tale og spisning, og bulbarfunktionen er normalt nedsat.

athetose ledsager oftest cerebral parese, en paraplybetegnelse for en gruppe motor-sensoriske cerebrale lidelser manifesteret siden tidlig barndom og tilskrives forskellige etiologier (Kyllerman, 1982; Foley, 1983; Murphy et al., 1995; Goddard-Finegold, 1998; Morris et al., 2002b; Jens et al., 2003; Ash et al., 2004; Koman et al., 2004; Keogh og Badavi, 2006). Ud over motoriske lidelser, der hovedsageligt manifesteres af svaghed og hypertoni (dvs.spasticitet, stivhed, athetose, dystoni), kan patienter med cerebral parese have kognitiv svækkelse, mental retardation, epilepsi, syns-og høreproblemer og andre neurologiske underskud. Som følge af hypertoni udvikler mange patienter med ubehandlet cerebral parese faste kontrakturer. Med fremkomsten af botulinumtoksinbehandling, intratekal baclofeninfusion og selektiv dorsal jordstængler kombineret med aggressiv fysioterapi og antispastiske lægemidler kan disse følgevirkninger i vid udstrækning forhindres.

selvom der har været et støt fald i spædbarnsdødelighed, er forekomsten af cerebral parese forblevet uændret. På grund af den højere hyppighed af for tidlige fødsler er hyppigheden af visse typer cerebral parese, såsom spastisk diplegi, steget. I en undersøgelse af børn født ved 25 eller færre afsluttede svangerskabsuge blev halvdelen af patienterne i alderen 30 måneder betragtet som handicappede, 18% blev diagnosticeret med cerebral parese, og 24% havde gangvanskeligheder (træ et al., 2000). Kernicterus, engang en almindelig årsag til cerebral parese, er nu sjælden. Udover forsinkede udviklingsmilepæle og athetotiske eller dystoniske bevægelser udviser patienter med kernicterus ofte lodret oftalmoparese, døvhed og dysplasi i tandemaljen. Selvom forbedret perinatal pleje har reduceret hyppigheden af fødselsrelaterede skader, fødsel asfyksi med iltmangel er stadig en relativt almindelig årsag til cerebral parese (Kuban og Leviton, 1994; Koan et al., 2003). Intrauterin fornærmelser, især chorioamnionitis og langvarig brud på membraner (Murphy et al., 1995), kan være ansvarlig for mange af tilfældene med cerebral parese. I en undersøgelse af 351 fuldtidsbørn med neonatal encefalopati, tidlige anfald eller begge, eksklusive spædbørn med medfødte misdannelser og åbenlyse kromosomale lidelser, viste MR tegn på en akut fornærmelse hos 69% til 80%., 2003). Det højere tal korrelerede med tegn på perinatal asfyksi. Både over normal og under normal vægt ved fødslen er også signifikante risikofaktorer for cerebral parese (Jarvis et al., 2003). Disse data tyder stærkt på, at hændelser i den umiddelbare perinatale periode er vigtigst i den neonatale hjerneskade. En analyse af 58 hjerner hos patienter med klinisk diagnose af cerebral parese viste bred morfologisk variation, men forfatterne var i stand til at klassificere hjernerne i tre hovedkategorier: tyndet cerebral mantel (n = 10), hydrocephalus (n = 3) og mikrogyria-pachygyria (n = 45) (Tsusi et al., 1999). Af de 19 hjerner, der blev undersøgt mikroskopisk, viste fire heterotopisk gråt stof, Tre viste kortikal foldning (kortikal dysplasi) og tre viste neuronal cytomegali. Størstedelen af de undersøgte hjerner viste en variabel grad af laminal disorganisering i barken og desorientering af neuroner, hvilket tyder på nedsat neuronal migration under kortikal udvikling. På grund af 5% til 10% af familiehistorien med athetoid cerebral parese betragtes genetiske faktorer som vigtige i patogenesen af denne lidelse (Fletcher og Foley, 1993). I en undersøgelse baseret på det svenske register blev 40% af tilfældene med cerebral parese antaget at have et genetisk grundlag (Costeff, 2004). Et stigende antal undersøgelser gør også opmærksom på inflammation og koagulationsabnormiteter hos børn med cerebral parese. De øgede koncentrationer af interleukiner, tumornekrosefaktor, reaktive antistoffer mod lupus antikoagulant, anticardiolipin, antiphospholipid, antithrombin III, epidermal vækstfaktor og andre unormale cytokinmønstre kan spille en vigtig rolle i etiologien af cerebral parese (Nelson et al., 1998; Kaukola et al., 2004). Kadhim og kolleger (2001) antyder, at en tidlig makrofagreaktion og associeret cytokinproduktion og koagulationsnekrose kombineret med den umodne oligodendrocyts iboende sårbarhed fører til Peri-ventrikulær leukomalacia, de mest almindelige neuropatologiske ændringer, der findes hos premature spædbørn, der udvikler cerebral parese. Selvom infektion og betændelse sammen med frie radikaler kan aktivere processen, der fører til periventrikulær leukomalacia og endda til forsinket progression (Scott og Jankovic, 1996), er årsagen eller patogenesen af cerebral parese stadig ikke godt forstået.

ofte omtalt som statisk encefalopati, kan det neurologiske underskud forbundet med cerebral parese udvikle sig med tiden. Motorudviklingskurver afledt ved at vurdere patienter med grovmotorisk Funktionsmåling, der bruges til at prognosticere grovmotorisk funktion hos patienter med cerebral parese, indikerer, at det naturlige forløb afhængigt af deres niveau af svækkelse (niveauer i til V) 3 til 10 år efter fødslen bliver statisk (Rosenbaum et al., 2002). Vi og andre fandt imidlertid, at nogle patienter fortsætter med at udvikle sig, og andre kan udvikle sig efter en periode med statisk forløb. Hos omkring halvdelen af patienterne med cerebral parese bliver de unormale bevægelser tydelige inden for det første leveår, men i nogle tilfælde vises de muligvis først i det femte årti eller endda senere. Mekanismen, hvormed en sådan” forsinket ” bevægelsesforstyrrelse bliver progressiv efter årtier med et statisk forløb, er ukendt (Scott og Jankovic, 1996), men afvigende regenerering og spiring af nervefibre er blevet overvejet. I modsætning til de andre former for cerebral parese (f. eks., diplegisk eller spastisk og hemiplegisk), er athetoid-sorten, der kun udgør ca.en fjerdedel af alle tilfælde, normalt ikke forbundet med signifikant kognitiv svækkelse eller epilepsi. Selvom athetose understreges her, er den mest almindelige bevægelsesforstyrrelse hos patienter med cerebral parese spasticitet (Albright, 1995).

mange andre lidelser forbundet med udviklingsforsinkelse og mental retardation kan forårsage athetose. Nogle skyldes fejl i stofskiftet og inkluderer acidurias, lipidosesog Lesch-Nyhan syndrom (Jankovic et al., 1988; Stacy og Jankovic, 1995; se tekstboks 16-1). Selvom athetose normalt er forbundet med perinatal hjerneskade, viser neuroimaging-undersøgelserne ofte ikke basal ganglia-patologi. Endelig kan athetotiske bevægelser eller” pseudoathetose ” ses hos patienter med alvorligt proprioceptivt underskud (Sharp et al., 1994).