Nethindehuller og tårer opstår ofte under udvidet fundusundersøgelse af både symptomatiske og asymptomatiske patienter. Retinale defekter kommer i forskellige former og størrelser og kan være enten delvis eller fuld tykkelse. Deres årsager er lige så forskellige.

det følgende er en billedlig, lærerig vejledning, der skildrer og beskriver forskellige typer nethindehuller og tårer, deres mulige etiologier og ledelsesstrategier.

Fig. 1. Atrofisk retinal hul (røde pile) noteret både på (A) fundus fotografi og (B) okt. Pigmenteringsringen (blå pile) er en reaktiv reparation på grund af adskillelse af neurosensorisk nethinden og nethindepigmentepitelet. (C) et stort atrofisk hul bemærket ved rutinemæssig undersøgelse og efterfølgende behandlet med laser. Klik på billedet for at forstørre.

Fig. 2. Ovenstående billeder viser atrofiske nethindehuller (blå pile) med omgivende områder af vitreoretinal vedhæftning (røde pile) synlige på billederne over og under. Klik på billedet for at forstørre.

atrofiske Nethindehuller

disse findes oftest under rutinemæssig undersøgelse af den perifere nethinde (Figur 1). De fleste patienter, der udviser disse, har ingen tilknyttede symptomer. Mens atrofiske huller forekommer sekundært til fokal degeneration af den neurosensoriske nethinde og ikke er resultatet af glasagtig trækkraft, kan de udvise omgivende områder med unormal vitreoretinal vedhæftning (figur 2).1,2 ofte er disse huller indeholdt i eller støder op til gitterdegeneration og kan være delvis eller fuld tykkelse (figur 3 og 4).1,2

Fig. 3. Gitterdegeneration med flere nethindehuller. OCT viser en pause i fuld tykkelse (blå pil) og omgivende sub-og intraretinal væske (rød pil) i den såkaldte “manchet af væske.”Progressionen af denne væske kan føre til en kronisk progressiv rhegmatogen retinal løsrivelse. Klik på billedet for at forstørre.

Fig. 4. De små sprækker (blå pil), der er bemærket inden for gitterpletter, repræsenterer normalt en delvis udgravning af den neurosensoriske nethinde. Da disse kan betragtes som “huller med delvis tykkelse”, er der ingen trussel for kronisk strømning af væske til det subretinale rum. Omhyggelig undersøgelse og scleral depression er nødvendig for at skelne mellem retinale huller i fuld tykkelse og delvis tykkelse, da deres styring kan variere. Okt kan hjælpe med at skelne. Klik på billedet for at forstørre.

der er ingen klar konsensus for styring af atrofiske nethindehuller; derfor vælger mange praktikere at overvåge.3-5 imidlertid kan et nethindehul i fuld tykkelse tillade transmission af væske fra det glasagtige hulrum til det subretinale rum og kan resultere i akkumulering af subretinalvæske og en rhegmatogen nethindeløsning (RRD).5

ofte fører atrofiske runde huller til langsomt voksende kroniske løsrivelser (figur 5).6 RRD ‘ er placeret i de underordnede eller tidsmæssige nethindekvadranter eller begge dele findes ofte hos fuldstændigt asymptomatiske patienter, der ikke er opmærksomme på overlegen eller nasal felttab.5

laserprofylakse af atrofiske huller kan reducere risikoen for nethindeløsning og medfører minimal eller ingen risiko (figur 6).3-5

Fig. 5. Kroniske inferotemporale retinale afdelinger (røde pile) noteret hos disse asymptomatiske patienter. Hos en patient (A) er det atrofiske hul (blå pile) et isoleret fund, mens det atrofiske hul (blå pil) hos en anden patient (B) er forbundet med gitterdegeneration (gul pil).

Fig. 6. Laser profylakse er noteret omkring et enkelt atrofisk hul (tidligere noteret i figur 1a) og flere huller (noteret i figur 3b). Her i (A) kan du se blanchering af laseren umiddelbart efter påføring, mens i (B) en typisk hyperpigmentering noteres med tiden. Klik på billedet for at forstørre.

Operculerede Nethindehuller

I modsætning til atrofiske huller stammer operculerede huller normalt i fokale områder af vitreoretinale abnormiteter. Deres forgængere kan defineres som retinale tufts eller enhver anden patologi, der forårsager enten en for stærk glasagtig vedhæftning eller især svag retinal struktur. En formativ begivenhed kan derefter udfældes ved traumer eller en naturlig frigivelse af glasagtig trækkraft, hvilket resulterer i et hul i fuld tykkelse og et overliggende nethindeoperculum.7,8

Fig. 7. Glasagtige tufts er medfødte vitreoretinale udviklingsanomalier. De kan præsentere som (A) ikke-cystisk tuft, (B) cystiske tufts eller (C) tufts med et tilstødende hul med delvis tykkelse, set her på fundus-og OCT-billeder. Klik på billedet for at forstørre.

Fig. 8. Disse billeder viser eksempler på runde operculerede huller. I (a) forbliver patientens operculum fastgjort til kanten af nethindehullet. Den okt bemærkes manchetten af væske omkring hullet. I en anden patient (B), selvom operculum frigives i glaslegemet (blå pil), løftes kanten af nethindehullet, hvilket giver væske adgang til det subretinale rum (blå cirkel). Klik på billedet for at forstørre.

glasagtige tufts er medfødte vitreoretinale udviklingsanomalier. Disse har cystiske og ikke-cystiske variationer (Figur 7).2 adskillelsen af denne unormalt klæbte glasagtige klump under en bred eller lokaliseret posterior glasagtig frigørelse (PVD) kan resultere i runde operculerede huller (figur 8). Andre kan resultere i uregelmæssigt formede operculerede nethindehuller (figur 9). Disse huller kan forårsage kroniske eller akutte RRD ‘ er (Figur 9 og 10). 9,10

Der findes ingen konsensus om behandling af symptomatiske og asymptomatiske operculerede huller. Profylaktisk laser anbefales normalt til symptomatiske tilfælde. Behandling af asymptomatiske huller kan reducere risikoen for nethindeløsning med minimal eller ingen risiko for patienten (Figur 11).4,5

Fig. 9. Disse tilfælde viser uregelmæssige nethindebrud med lokaliseret subretinalvæske, hvilket forårsager subkliniske rhegmatogene nethindeafdelinger. Den første patient (a) kræver kirurgisk indgreb, enten pneumatisk (efterfulgt af retinopeksi) eller vitrektomi med gas og laser for at reparere nethindeløsningen, da den overdrevne væske omkring nethindehullet ikke tillader laser alene at være effektiv. Den anden (B) kan behandles med profylaktisk laser. Klik på billedet for at forstørre.

Fig. 10. Patient (A)’S billeder afslører et operculeret hul, der resulterer i en akut RRD. Patient (B), der havde et allerede eksisterende gitter, viser et operculeret hul under PVD, hvilket resulterer i akut RRD. Klik på billedet for at forstørre.

Fig. 11. Patienten i figur 8B er vist her efter profylaktisk laserbehandling. Den delvise opløsning af væskemanchetten bemærkes, mens progression til nethindeløsning undgås. Klik på billedet for at forstørre.

hestesko-eller Klappetårer

hestesko-nethindetårer (HSRT) er brud i fuld tykkelse af den neurosensoriske nethinde, der opstår som et resultat af glasagtig trækkraft og er normalt forårsaget af PVD. Risikofaktorer for HSRT inkluderer aldring, allerede eksisterende gitterdegeneration, nærsynethed og traumer. Selvom lysglimt og flydere er almindelige symptomer forbundet med dette fund, kan disse observeres hos asymptomatiske patienter, især i fravær af RRD (Figur 12).9,10

Horseshoe retinal tårer er årsagen til de fleste RRD ‘ er (Figur 13).9,10 alle HSRT skal være omgivet af laser kort efter diagnosen (figur 14).

Fig. 12. Billede (a) afslører HSRT (blå pil) uden tilknyttet symptom eller nethindeløsning; imidlertid har et lille nethindehul (rød pil) resulteret i en langsomt fremadskridende nethindeløsning, hvilket forårsager en langsomt bevægende skygge i patientens perifere syn. I (B) ses en hestesko retinal pause (blå pil) forbundet med gitterdegeneration (rød pil) hos en asymptomatisk patient. Klik på billedet for at forstørre.

Fig. 13. Efter PVD-symptomer udviklede denne patient (a) en superotemporal RRD forårsaget af en lille hsrt (blå pil), mens en anden patient (B) har udviklet en ringere makula fra RRD fra HSRT (blå pil). Disse patienter krævede kirurgisk indgreb. RRD i (C) er forårsaget af mere end en retinal tåre, ikke et ualmindeligt fund. Klik på billedet for at forstørre.

Fig. 14. Langt til venstre behandles hestesko tårer uden retinal detachment (A) med laser. Den umiddelbare og langsigtede effekt af laser (B) er vist, mens den er i langvarig hyperpigmentering. Klik på billedet for at forstørre.

gigantiske Nethindebrud og Nethindedialyse

gigantiske nethindebrud er tårer i fuld tykkelse, der strækker sig mindst tre urtimer (Figur 15). Nethindeafskillelser forårsaget af gigantiske pauser kan kræve forskellige kirurgiske modaliteter sammenlignet med andre RRD ‘ er. For eksempel kan perfluorcarbon (PFO) bruges til at udfolde en nethindeløsning intraoperativt.11,12

Retinal dialyse er en pause, hvor den forreste del støder op til ora serrata (figur 16a). De fleste af disse tilfælde er forbundet med okulært traume, og de fleste diagnosticeres hos unge patienter uden posterior glasagtig frigørelse. Håndtering af retinal dialyse kan også være udfordrende.

Fig. 15. Denne mere end tre timers brede nethindebrud (A) med begrænset nethindeløsning ses, mens (B) viser en næsten total RRD. Klik på billedet for at forstørre.

nethindeløsning kan forebygges ved at behandle dialysens omfang med laser retinopeksi. Hvis nethindeløsning er til stede, skal behandlingen tilpasses den enkelte patient. Valgmulighederne inkluderer: vitrektomi med gas eller olie, scleral buckling med eller uden vitrektomi og laser retinopeksi kan stadig bruges, hvis løsningen er begrænset (figur 16b). At tage den passende kirurgiske beslutning fører til gode resultater hos langt de fleste patienter.13-15

Fig. 16. Ovenfor, (a) retinal dialyse forbundet med RRD behandlet af scleral spænde. Til højre (B) blev flere dialyserede områder i fravær af nethindeløsning behandlet med profylaktisk laser. Klik på billedet for at forstørre.

afslutningsvis

retinale huller og tårer kommer i alle former og størrelser med forskellige ledelsesstrategier og risiko for komplikation. Den ene komplikation, der til en vis grad er forbundet med alle former for nethindebrud, er nethindeløsning, hvilket kan resultere i betydeligt synstab. Som sådan skal alle nethindehuller og tårer —uanset størrelse, placering eller form—evalueres grundigt og håndteres korrekt for at reducere risikoen for synstab for berørte patienter. Dr. Rafieetary er optometrist hos Charles Retina Institute.

Dr. Huddleston er en vitreoretinal kirurg ved Charles Retina Institute i Tyskland, TN.

1. Kothari a, Narendran V, Saravanan VR. In vivo sektionsbilleddannelse af nethindeperiferien ved hjælp af konventionelle optiske kohærens-tomografisystemer. Indisk J Ophthalmol. 2012;60(3):235-9.

2. Choudhry N, Golding J, Manry MVH, Rao RC. Ultra – Bredfelt Styringsbaseret spektral-domæne optisk kohærens tomografi billeddannelse af Retinal periferi. Ophthalmol. 2016;123(6):1368-74.

3. Sheu SJ, Lee YC, Chen CJ, vi TT. Skal asymptomatiske atrofiske nethindehuller behandles profylaktisk i pseudofakiske øjne efter Nd:YAG laser posterior kapsulotomi? (Taipei). 2001;64(1):31-8.

4. CP. Interventioner til asymptomatiske nethindebrud og gitterdegeneration for at forhindre nethindeløsning. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 9 (9): CD003170.

5. Blindbæk S, Grauslund J. profylaktisk behandling af retinale pauser-en systematisk gennemgang. Acta Ophthalmol. 2015;93(1):3-8.

6. H. C. M., H. C. M., H. C. Retrospektiv undersøgelse afgmatogene nethindeafdelinger sekundære til runde nethindehuller. Eur J Ophthalmol. 2012;22(4):635-40.

7. Byer N. Cystic retinal tufts og deres forhold til retinal detachment. Arch Ophthalmol. 1981;99(10):1788-90.

8. Murakami-Nagasako F, Ohba N. Phakic retinal detachment forbundet med cystisk retinal tuft. Graefes Arch Clin Er Ophthalmol. 1982;219(4):188-92.

9. Combs JL, velkommen RB. Retinal pauser uden løsrivelse: naturhistorie, ledelse og langsigtet opfølgning. Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80:64-97.

10. Davis MD. Naturhistorie af retinale pauser uden løsrivelse. Arch Ophthalmol. 1974;92(3):183-94.

11. Berrocal M, Chenvarth M, Acaba L. håndtering af gigantiske nethindeløsninger. J Ophthalmic Vis Res. 2017; 12 (1): 93.

12. Ao J, Horo S, Farmer L, Chan VO, Gilhotra J. primær laserfotokoagulation til behandling af gigantiske nethindetårer. Retin Sager Korte Rep. 2018; 12 (4): 371-374.

13. Hamrick KE, Helgeson MK. Retinal dialyse. Optom Clin. 1992;2(3):93-112.

14. H. C. Andersen, H. C., H. C. Karakteristika for rhegmatogene nethindeafdelinger sekundært til nethindedialyser. Kan J Ophthalmol. 2014;49(2):196-9.

15. Chang JS, Marra K, Flynn HV, Berrocal AM, Arroyo JG. Scleral Buckling i behandlingen af Retinal Detachment på grund af Retinal dialyse. Øjenkirurgi, Lasere Billedbehandling Retin. 2016;47(4):336-40.