Kirurgisk anatomi

den overlegne skjoldbruskkirtelhak, cricoid og suprasternal hak kan normalt let palperes gennem huden. Cricothyroid-rummet kan identificeres ved at palpere en let indrykning umiddelbart under den nedre kant af skjoldbruskkirtlen. Cricothyroid arterier krydser det overlegne aspekt af dette rum på hver side og anastomose nær midtlinjen.

innominatarterien krydser fra venstre mod højre anterior til luftrøret ved det overlegne thorakale indløb. Dens pulsationer kan palperes og lejlighedsvis ses i det suprasternale hak, især i tilfælde af et højt ridefartøj, der repræsenterer en kontraindikation for en perkutan eller åben trakeostomi ved sengen.

skjoldbruskkirtlen ligger på tværs af 2.til 4. trakealringe og skal behandles i enhver procedure ved eller omkring den øvre luftrør.

indikationer for PDT

de er de samme som en rutinemæssig åben operativ trakeostomi med særlig opmærksomhed på kontraindikationer.1

forberedelse til trakeostomi

når beslutningen om at udføre en trakeostomi er foretaget, kirurgen skal afgøre, om patienten er en god kandidat til operationen og få skriftligt informeret samtykke. Derudover skal bevægelsesområdet i nakken vurderes. Trakeostomiteamet, inklusive kirurger og anæstesiologer, er nødt til at diskutere hele sekvensen og alternativer til proceduren. Alt udstyr skal være tilgængeligt og fungere korrekt.

udstyr

en regimenteret tilgang til forberedelse og udførelse af proceduren har vist sig at reducere forekomsten af proceduremæssige komplikationer4.

vores tilgang inkluderer følgende udstyr og protokoller:

• Vi bruger rutinemæssigt Cook Blue Rhino single dilator kit og videobronchoscopy til at udføre proceduren.
• følgende skal være tilgængelige:
  • en behandlende anæstesiolog skal være til stede for vedligeholdelse af luftvejene, tilvejebringelse af intravenøs sedation og udførelse af bronkoskopi.
  • en intubationsrulle og en cricoidkrog.
  • åbent trakeostomisæt.

teknik

se en trakeostomi
(24 MB vinduer mediefil)

teknikken beskrevet her er baseret på Seldinger ‘ s princip 2. Den teknik, vi bruger, blev først beskrevet og senere modificeret af Ciaglia 3. Brugen af bronkoskopi blev først introduceret af Marelli et al.og er efterfølgende blevet vedtaget af mange Centre 4, 5.

positionering

1. patientens hals forlænges over en skulderrulle (medmindre der er kontraindikation).
2. anæstesiologen står ved hovedenden af sengen og under direkte laryngoskopi placerer endotrachealrøret (ett), så manchetten er midtvejs på stemmebåndniveauet.

snit

1. vi injicerer rutinemæssigt huden med 1% lidokain med 1:100.000 epinephrinopløsning.
2. et vandret eller lodret snit centreret på den nedre kant af cricoidbrusk kan anvendes. Vi bruger rutinemæssigt et 3-4 cm lodret snit.

placering af Indføringsnål

1. en minimal dissektion udføres på det pretrakeale væv for at skubbe skjoldbruskkirtlen nedad.
2. strubehovedet stabiliseres og trækkes cephalad med operatørens venstre hånd.
3. en bronkoskopi udføres derefter, og lysrefleksen bruges til at vælge det bedste sted for introduktionsnålen.
4. placering af nålen ved den nedre kant af lysrefleksen, spidsen af nålen ledes caudad ind i trakealumenet og undgår den bageste trakealvæg for enhver pris.

introduktion af styretråd, stilet og indledende kanaludvidelse
nålen trækkes ud, mens kanylen holdes i luftrøret. En J-tippet styretråd placeres derefter under syn. Styletten placeres derefter med sikkerhedsryggen rettet mod spidsen af ledningen. Kanalen udvides derefter med 8 FR dilatatoren.

Dilatation med Den Blå Næsehornsdilator
Den Blå Næsehornsdilatator lægges på styletten med spidsen hvilende på sikkerhedsryggen. Dilatatoren flyttes ind og ud for optimalt at udvide vævet mellem huden og luftrøret. Den Blå Næsehornsdilator er aldrig avanceret ud over det punkt, hvor 40 FR-mærket forsvinder under hudniveauet.

placering af Trakeostomirøret

1. et trakeostomirør lægges på dilatatoren
   – hunner: et Størrelse 6 manchet Shiley trakeostomirør lægges på 26 fr dilatatoren
   – hanner: En størrelse 8 cuffed Shiley trakeostomirør lægges på 28 FR dilatatoren
2. dilatatoren lægges derefter på stilets sikkerhedsrygg og placeres i luftrøret lumen under direkte visualisering.

bekræftelse af placering
bronchoskopet trækkes tilbage fra ett og introduceres via trakeostomirøret. Placeringen bekræftes ved at visualisere carina.

sikring af røret
vi sikrer rutinemæssigt røret med 2 suturer af 2-0 nylon på hver side af flangen. Derudover bruges et trakeostomitape til at holde røret på plads. Et fleksibelt forlængelsesrør bruges til at forbinde røret til ventilatorkredsløbet for at undgå unødig bevægelse af røret i den umiddelbare postoperative periode.

postoperativ overvejelse

en røntgenbillede af brystet er ikke rutinemæssigt påkrævet, så længe hele proceduren blev udført under direkte visualisering, og der var ingen bivirkninger intraoperativt6. Den postoperative pleje er den samme som for den åbne procedure.

kanalen mellem huden og luftrøret tager lidt længere tid (10-14 dage) at modnes, da der ikke er nogen formel lag for lag dissektion involveret. Vi udfører derfor den første rørændring på dag 10-12 postoperativt.

bibliografi

1. Goldenberg D, Bhatti .N. håndtering af den nedsatte luftvej hos voksne, i otolaryngologi: hoved & halskirurgi, Cummings CV, redaktør. 2005, Mosby
2. Seldinger, S. I., kateterudskiftning af nålen i perkutan arteriografi; en ny teknik. Acta Radiol, 1953. 39 (5): s. 368-76.Ciaglia, P., R. Firsching og C. Syniec, elektiv perkutan dilatationstrakeostomi. En ny enkel bedside procedure; foreløbig rapport. Bryst, 1985. 87(6): s. 715-9.
3. Bhatti N, Mirski M, Tatlipinar a, Koch masseødelæggelsesvåben, Goldenberg D. reduktion af komplikation sats i perkutan dilatation tracheostomier. Laryngoskop, 2007. 117(1):172-5.
4. Marelli D, Paul A, Monilidis S, Valsh G et al. Endoskopisk guidet perkutan trakeostomi: tidlige resultater af et på hinanden følgende forsøg. J Trauma. 1990. 30(4):433-5.Hoehne F, Osaeta M, Chung R. rutinemæssig røntgenbillede af brystet efter perkutan trakeostomi er unødvendig. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.