Cosa significa epilessia resistente ai farmaci?

Le convulsioni a volte non sono controllate con farmaci antiseizure. Un certo numero di termini diversi possono essere utilizzati per descrivere questi tra cui: “incontrollato”, “intrattabile”, “refrattario” o “resistente ai farmaci.”Quanto spesso accade?

• Gli studi suggeriscono che l’epilessia non riesce a venire rapidamente sotto controllo con i farmaci in circa un terzo degli adulti e circa il 20-25% dei bambini.
• La Lega internazionale contro l’epilessia (ILAE) ha proposto la seguente definizione di epilessia resistente ai farmaci e suggerisce che questo termine sia usato al posto del termine “epilessia refrattaria.”
  • L’epilessia resistente ai farmaci si verifica quando una persona non è riuscita a diventare (e rimanere) priva di convulsioni con prove adeguate di due farmaci antiseizure (chiamati ASMS).
  • Questi farmaci per le crisi devono essere stati scelti in modo appropriato per il tipo di crisi della persona, tollerati dalla persona e provati da soli o insieme ad altri farmaci per le crisi.
• Se l’epilessia è resistente ai farmaci, è importante essere visto da uno specialista di epilessia (epilettologo) in un centro completo di epilessia per valutare perché e se ci sono opzioni di trattamento migliori.

Quali sono le ragioni delle crisi incontrollate?

Le convulsioni possono essere incontrollate per quattro ragioni generali.

• La diagnosi è sbagliata e questa non è epilessia.
• Il trattamento è sbagliato. Alcuni farmaci possono peggiorare alcuni tipi di convulsioni.
• Nonostante il miglior trattamento, trigger o fattori di stile di vita possono influenzare il controllo delle crisi. La scarsa conformità con la medicina o fattori come la grave privazione del sonno o il consumo di alcol possono limitare il funzionamento del farmaco.
• Le crisi diagnosticate correttamente a volte non rispondono nemmeno al miglior trattamento medico.

Non tutte le crisi incontrollate sono considerate refrattarie o resistenti ai farmaci. Ad esempio:

• Se la diagnosi viene corretta e le convulsioni possono essere portate sotto controllo con un trattamento diverso, non sarebbero considerate refrattarie.
• Se i trigger dei fattori di stile di vita potrebbero essere evitati o modificati prevenendo le crisi epilettiche, la terapia farmacologica potrebbe funzionare meglio. Una persona in questa situazione non sarebbe considerata resistente ai farmaci, ma possono essere considerati diversi studi farmacologici e possono essere considerati trattamenti non farmacologici per aiutare a controllare le convulsioni.

Se la diagnosi è sbagliata, cosa sta causando le convulsioni?

Una diagnosi errata di epilessia è più comune di quanto la maggior parte delle persone possa pensare. Uno studio di revisione del grafico condotto da Smith e colleghi in Inghilterra ha rilevato che il 13% dei pazienti sottoposti a epilessia resistente ai farmaci non aveva epilessia. Se le convulsioni non sono controllate, allora una prima domanda ragionevole è: “Gli episodi sono davvero convulsioni?”

Un certo numero di condizioni può imitare le convulsioni. Alcuni, ma certamente non tutti, sono elencati qui.

Imitators of Epilepsy

medici Esperti sono abili a utilizzare una combinazione di anamnesi, l’esame fisico e di alcuni test di laboratorio per determinare se improvvisi episodi di alterazione della sensazione, di forza, di comportamento o di consapevolezza sono le convulsioni o di uno degli imitatori. Ma a volte questo è difficile. Le persone sono state indirizzate ai centri di epilessia per la chirurgia cerebrale, quando la loro condizione di base non era l’epilessia, ma uno degli imitatori.

Come faccio a sapere se il trattamento è sbagliato?

Un altro motivo per le convulsioni incontrollate è un trattamento scadente o meno ottimale. In altre parole, la “chiave sbagliata” viene utilizzata per sbloccare la porta! Le ragioni comuni per il trattamento non ottimale sono elencate di seguito.

Motivi per il trattamento non ottimale delle crisi epilettiche

• Uso del farmaco sbagliato
• Dosi inadeguate del farmaco
• Polifarmacia e tossicità
• Dosi mancanti (scarsa conformità)
• Fattori di complicazione (malattia, privazioni del sonno, stress estremo)

Uso del farmaco sbagliato. Molti farmaci sequestro hanno azioni utili contro un certo numero di diversi tipi di sequestro. Ma alcuni farmaci non sono giusti per alcuni tipi di convulsioni. La carbamazepina (Tegretol), ad esempio, è solitamente buona per il trattamento delle crisi focali, ma non dell’assenza e delle crisi miocloniche. Ethosuximide (Zarontin) è buono per l’assenza, ma non aiuta le convulsioni focali. Poiché l’assenza e le convulsioni focali possono occasionalmente essere confuse l’una con l’altra, c’è la possibilità di usare la medicina sbagliata.

Dosi di medicinale inadeguate o errate. Le persone variano ampiamente nella loro risposta ai farmaci sequestro. Ogni medicinale ha un intervallo di dosaggio suggerito, ma tale intervallo è troppo alto per alcuni e troppo basso per altri. Se viene utilizzata una dose troppo alta per un individuo, una persona avrà troppi effetti collaterali. Una dose troppo bassa può portare a convulsioni.

• Alcune persone con convulsioni incontrollate possono diventare prive di convulsioni quando i dosaggi giornalieri del farmaco vengono aumentati.
• Altri, come i pazienti più anziani, possono fare meglio con basse dosi di ASMS, che porta a meno effetti collaterali del farmaco.
• Misurare i livelli ematici di farmaci antiseizure (ASMs) a volte aiuta a guidare la terapia, ma i livelli non sono importanti quanto chiedere attentamente gli effetti collaterali e il controllo delle crisi. I farmaci sequestro più recenti hanno spesso meno effetti collaterali rispetto ai farmaci sequestro più anziani.
• Informazioni sui farmaci sequestro può essere trovato qui su epilepsy.com

Polifarmacia e tossicità. La polifarmacia è l’uso di diversi farmaci contemporaneamente per trattare la stessa condizione. Alcune persone richiedono più di un farmaco per controllare la loro epilessia, ma altri farmaci raramente portano alla completa libertà dalle convulsioni.

• Due importanti studi, uno di Mattson e colleghi e l’altro di Kwan e Brodie suggeriscono che se una persona non è priva di crisi con un buon dosaggio di un singolo ASM, l’aggiunta di un secondo li renderà privi di crisi solo il 10% delle volte.
• Il successo di un secondo farmaco nei bambini è più alto, circa il 30%.
• Due farmaci hanno più effetti collaterali di un farmaco e tre farmaci più di due.
• I pazienti che assumono polifarmacia possono avere così tanti effetti collaterali che è spesso difficile per qualcuno tollerare una dose più elevata per uno qualsiasi dei loro ASMS.
• Inoltre, la polifarmacia può portare a interazioni farmacologiche che limitano quanto bene il farmaco può funzionare o aumenta gli effetti collaterali di un altro farmaco.
• I pazienti che assumono polifarmacia possono avere così tanti effetti collaterali che è spesso difficile per qualcuno tollerare una dose più elevata per uno qualsiasi dei loro ASMS.
• Inoltre, la polifarmacia può portare a interazioni farmacologiche che limitano quanto bene il farmaco può funzionare o aumenta gli effetti collaterali di un altro farmaco.
• A volte può aiutare a semplificare o semplificare i farmaci, ma questo deve essere fatto sotto la supervisione del neurologo. A volte “meno può essere di più”, soprattutto se abbassa i livelli complessivi di effetti collaterali e consente un aumento del farmaco più efficace. Apportare queste modifiche può essere difficile, con un periodo di convulsioni ed effetti collaterali durante i cambiamenti, fino a quando non viene stabilito il regime nuovo e migliorato.

Trigger o fattori di stile di vita

Dosi mancanti (scarsa aderenza o conformità). La mancanza di farmaci è una causa di crisi epilettiche. Quasi tutti dimenticano di prendere le pillole, soprattutto se il programma della pillola è complicato. In campo medico, questo è chiamato ” scarsa conformità.”Conoscere l’importanza di aderenza e modi per rendere l’assunzione di farmaci più facile può fare una vera differenza! Utilizzando una scatola della pillola può migliorare la conformità in modo significativo ed è raccomandato per i pazienti di tutte le età.

Fattori complicanti (malattia, privazioni del sonno, stress estremo). Complicare o precipitare i fattori per le convulsioni può renderli più difficili da controllare. Questi di nuovo variano con l’individuo. I trigger possono includere alcol, esercizio fisico, luci lampeggianti o determinati schemi, malattia generale, respiro pesante (iperventilazione), abbassamento della dose di medicinali, assunzione di determinati farmaci, ciclo mestruale, farmaci mancanti, sonno mancante, droghe ricreative e stress. Troppo spesso, una svolta convulsiva è preceduta da uno di questi, o da altri fattori personalmente rilevanti.

Vera epilessia resistente ai farmaci

Se qualcuno ha crisi resistenti ai farmaci, deve essere prontamente valutato in una clinica completa per l’epilessia per confermare che ha veramente l’epilessia; per garantire che il loro tipo di epilessia e convulsioni sia correttamente diagnosticato e vengano utilizzati i farmaci giusti; e per valutare se esiste un trattamento “migliore” per il loro tipo di epilessia sottostante.

L’epilessia resistente ai farmaci ha una serie di conseguenze negative:

• Problemi di apprendimento e sviluppo nei bambini: le convulsioni resistenti ai farmaci che iniziano presto nella vita sono associate ad alti tassi di problemi di apprendimento e disabilità intellettiva.
• Epilessia lesioni
• Aumento del rischio di Improvvisa Morte Inaspettata di Epilessia (SUDEP)
• Aumento del rischio di problemi emotivi e comportamentali
• più Poveri occupazionale risultati
• Aumento del rischio di effetti collaterali a più farmaci antiepilettici

una Volta che l’epilessia è farmaco resistente, la probabilità che si possa andare via è relativamente basso. Ciò è particolarmente vero se c’è un’anomalia strutturale nota del cervello. Al fine di prevenire alcune delle conseguenze negative delle crisi epilettiche di lunga data e scarsamente controllate, è importante essere valutati in modo tempestivo in un centro di epilessia completo.

Opzioni di trattamento per l’epilessia farmaco-resistente

In alcune persone con epilessia farmaco-resistente, ci sono opzioni di trattamento efficaci, con un’alta probabilità di libertà di sequestro. Questi includono:

• Chirurgia dell’epilessia resettiva
  • La chirurgia dell’epilessia resettiva consiste nel rimuovere l’area del cervello che sta causando le convulsioni. Tuttavia, affinché un paziente sia un buon candidato per la chirurgia, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
    • L’area del cervello in cui hanno origine le convulsioni è chiaramente identificata.
    • Quell’area del cervello può essere rimossa in modo sicuro con un intervento chirurgico. In altre parole, se il rischio è maggiore del “rischio minimo”, il paziente non è un candidato.
  • La probabilità di ottenere la libertà di sequestro con la chirurgia dell’epilessia varia a seconda delle strutture del cervello coinvolte. Ad esempio, i pazienti le cui crisi hanno origine nel lobo temporale hanno una probabilità dal 50% al 70% di raggiungere la libertà da convulsioni.
  • Oggi, nuove tecniche meno invasive vengono utilizzate al posto della chirurgia resettiva in casi appropriati. Questi includono l’uso del laser, in cui una sonda laser brucia l’area del cervello causando le convulsioni. Tuttavia, queste nuove tecniche potrebbero non funzionare per tutti i candidati alla chirurgia resettiva.
• Trattamento metabolico specifico
  • Mentre le cause metaboliche dell’epilessia sono rare, l’identificazione di alcune di queste condizioni può portare a trattamenti specifici per consentire al corpo di compensare il cambiamento metabolico.
  • Esempi sono il trattamento con una dieta chetogenica per la carenza di GLUT1, il trattamento con piridossina o piridossale-5-fosfato per le epilessie dipendenti dalla vitamina e la supplementazione di creatina per le sindromi da carenza di creatina.
• Cause genetiche specifiche
  • Identificare una causa genetica specifica può aiutare il medico a scegliere il trattamento migliore per le convulsioni.
    • Ad esempio, con varianti patogene SCN1A, farmaci come Oxcarbazepina (Trileptal), Carbamazepina (Tegretol) o fenitoina (Dilantin) dovrebbero essere evitati. Mentre con altri tipi di varianti patogene, come le varianti SCN2A e SCN8A, questi farmaci possono essere molto utili.
    • Alcuni trattamenti specifici che mirano al problema sottostante causato dalla variante genetica sono in studi clinici e possono migliorare l’apprendimento e lo sviluppo e aiutare con le convulsioni.
• Immunoterapia
  • Nell’ultimo decennio è stato riconosciuto il ruolo dei processi infiammatori in alcuni tipi di epilessia. In questi casi, i farmaci che contrastano questi processi sono stati utilizzati con successo. Tuttavia, devono essere usati con cautela in quanto sono associati a una varietà di eventi avversi.

Controllo delle crisi e qualità della vita

Sfortunatamente, per altre persone con epilessia resistente ai farmaci, non esiste ancora una terapia altamente efficace per il loro tipo o causa di epilessia. In questi casi, è importante ottimizzare il controllo delle crisi, ma massimizzare la qualità della vita e ridurre al minimo gli effetti collaterali dei farmaci.

Le opzioni per la gestione dell’epilessia resistente ai farmaci includono:

• Prove in corso di farmaci antiseizure
  • Tutti i farmaci hanno potenziali effetti collaterali, ma alcune persone li sperimentano più spesso di altri, o gli effetti collaterali sono più fastidiosi.
  • A volte le persone sviluppano allergie ai farmaci o semplicemente non possono tollerare effetti collaterali non allergici.
  • Le persone che sono molto sensibili ai farmaci per le convulsioni hanno meno probabilità di trovarne uno che possono tollerare e che funzionerà!
  • Le convulsioni che potrebbero essere facili da trattare con la medicina diventano difficili da trattare quando i migliori farmaci sono off-limits.
  • Alcune persone con resistenza ai farmaci multipli hanno un tipo di metabolismo che rapidamente inattiva o isola i farmaci, causando loro di essere meno efficaci.
  • Depressione e disturbi d’ansia possono verificarsi in una persona su 2-3 con epilessia resistente al trattamento.
  • L’esistenza di queste condizioni può interferire con la tolleranza e la conformità di ASM, influenzando così il trattamento delle convulsioni. Inoltre, possono peggiorare la qualità della vita di questi pazienti, anche in misura maggiore rispetto alle crisi reali.
  • Inoltre, possono peggiorare la qualità della vita di questi pazienti, anche in misura maggiore rispetto alle crisi reali.
  • Un altro problema comune è raggiungere uno stato di “luna di miele” o, come è ufficialmente noto, sviluppare la “tolleranza ai farmaci”.” In questa situazione, un nuovo farmaco funziona per alcuni mesi e poi i sequestri ritornano. Il ciclo si ripete con ogni nuovo farmaco. Tali pazienti possono finire su una “dieta di rotazione” stressante di diversi farmaci. È un’altra forma di resistenza ai farmaci.
• Terapia dietetica
  • La dieta chetogenica può essere una terapia altamente efficace per alcune persone con epilessia resistente ai farmaci.
  • Mentre questa dieta è più comunemente usata nei bambini piccoli, ci sono opzioni più appetibili come la dieta Atkins modificata o il trattamento a basso indice glicemico che può essere efficace per i bambini più grandi, gli adolescenti e gli adulti.
• Stimolazione del nervo vago
  • Questo dispositivo viene impiantato chirurgicamente nel torace e spesso riduce la frequenza delle convulsioni. Un magnete può anche essere usato per cercare di fermare un attacco al suo inizio.
• Stimolazione cerebrale profonda o neurostimolazione reattiva
  • Questi stimolatori comportano il posizionamento di elettrodi nel cervello e spesso riducono la frequenza delle convulsioni.
• Altre opzioni chirurgiche palliative
  • Per le persone con crisi ricorrenti, la callosotomia del corpo può essere molto efficace per ridurre questo tipo di crisi.
• Alcune persone con epilessia resistente ai farmaci possono anche essere candidati per studi di ricerca che esaminano nuovi farmaci o studi chirurgici. È possibile ottenere informazioni su possibili sperimentazioni parlando con il proprio epilettologo o su ClinicalTrials.gov.
• Le persone con epilessia resistente ai farmaci affrontano molte sfide oltre alle semplici convulsioni.