diskussion

de fleste tilfælde af kronisk urticaria hos børn er idiopatiske. Fysiske stimuli, infektioner og stress udgør størstedelen af identificerede årsagsfaktorer.1-4

associeringen af kronisk urticaria med autoimmun skjoldbruskkirtelsygdom er ofte rapporteret hos voksne. Forekomsten i voksne serier varierer fra 14% til 33%.5-7

forekomsten af autoimmunitet i skjoldbruskkirtlen i vores undersøgelse var 4.3%, meget lavere end i voksne serier af kronisk urticaria, men højere end den prævalens, der er rapporteret til dato for aldersmatchede børn: i to populationsbaserede undersøgelser af aldersgruppen 10-11 til 18 år, Rallison og kolleger13 rapporterede en 1,27% prævalens af autoimmun thyroiditis hos 4819 børn, og Marvaha og kolleger14 fandt en prævalens på 1,6% hos 6283 piger. Jaksic og kolleger15 fandt en prævalens på 0,35% hos 5462 børn i skolealderen.

selvom 90 af hele vores gruppe på 187 børn og unge med kronisk urticaria var mænd, var alle patienter med kronisk urticaria og autoimmunitet i skjoldbruskkirtlen kvinder. Dette er i overensstemmelse med fund af en højere forekomst af autoimmunitet i skjoldbruskkirtlen hos kvinder i tværsnitsstudier.16 andre efterforskere viste også, at sammenhængen mellem kronisk urticaria og autoimmunitet i skjoldbruskkirtlen er mere almindelig hos kvinder.17

vores litteraturgennemgang gav ingen store serier af autoimmunitet i skjoldbruskkirtlen ved kronisk urticaria hos børn, selvom der er offentliggjort flere sagsrapporter. Dreyfus og kolleger8 beskrev en 9 år gammel dreng med kronisk urticaria og antithyroid mikrosomale antistoffer, der havde langvarig remission med thyroksinbehandling. Levine og kolleger11 rapporterede en 11-årig pige, der havde kronisk urticaria med antithyroid antistoffer, som også viste sig at have cøliaki. Hendes familiehistorie afslørede kronisk urticaria og autoimmunitet i skjoldbruskkirtlen i tre generationer på modersiden. I en anden rapport fra to børn i alderen 15 og 13 år med kronisk urticaria havde et barn også Type 1-diabetes, øgede niveauer af antithyroglobulinantistoffer og lav titer af ANA; den anden udviklede senere systemisk type juvenil reumatoid arthritis. Han havde også en positiv familiehistorie af autoimmune lidelser, såsom skjoldbruskkirtelsygdom, type 1 diabetes og cøliaki.12

svarende til de patienter,der blev rapporteret af Levine og kolleger11 og Dalal og kolleger, 12 fire af vores patienter havde en positiv familiehistorie med autoimmune sygdomme, og fem havde positive titere af ANA, med lave C3-niveauer i to. Ingen, undtagen patient 4, havde imidlertid kliniske eller laboratoriemæssige tegn på andre autoimmune sygdomme end thyroidea-autoimmuniteten. Patient 4, hvis bror havde type 1-diabetes, havde også øgede niveauer af anti-GAD-antistoffer, men gentagne orale glukosetolerancetest i de efterfølgende to års opfølgning var konsekvent normale. Det er kendt, at type 1-diabetes kan eksistere sammen med andre endokrine sygdomme, og at organspecifikke antistoffer er en hyppig forekomst hos disse patienter.18 Jaeger og kolleger19 fandt, at type 1-diabetesassocierede antistoffer og antithyroid-antistoffer var signifikant hyppigere hos førstegrads slægtninge til patienter med type 1-diabetes end hos sunde kontroller.

tre af vores patienter (nr.1, 5, 6) var hypothyroid. Patient 1 blev diagnosticeret under arbejdet med kronisk urticaria; patient 6, tre år før udseendet af urticaria; og patient 5, fem år efter udseendet af urticaria. 4) blev antithyroid antistoffer påvist kun fem år efter udseendet af urticaria. Disse resultater kan indikere, at skjoldbruskkirtlen autoimmunitet i kronisk urticaria er en udviklende proces og kan manifesteres før, samtidig med eller flere år efter udseendet af urticaria. De kan også forklare den lave forekomst af autoimmunitet i skjoldbruskkirtlen i vores serie sammenlignet med voksne: unge patienter med kronisk urticaria kan kun diagnosticeres med autoimmunitet i skjoldbruskkirtlen som unge voksne.

mekanismen, hvorved skjoldbruskkirtlen autoimmunitet er forbundet med urticaria, er dårligt forstået. Antithyroid IgG-antistofferne er muligvis ikke direkte involveret i mastcelledegranulering og patogenese af kronisk urticaria, men tjener kun som indikatorer for autoimmunitet.6 hudbiopsiprøver fra patienter med kronisk urticaria, med eller uden Hashimoto thyroiditis, kunne ikke skelnes ved lysmikroskopi, og der blev ikke observeret nogen immunkompleksaflejring.20 flere forskere har observeret serumhistaminfrigivende aktivitet i en undergruppe af voksne patienter med kronisk urticaria, som kunne henføres til et IgG-autoantistof rettet mod alfa-kæden af IgE-receptoren med høj affinitet (FceRIa) i mastcellerne eller, mindre almindeligt, mod IgE selv.9,10 derudover blev klynger af antimikrosomale antistoffer i skjoldbruskkirtlen fundet hos patienter med en positiv autolog serumtest, hvilket indikerer tilstedeværelsen af funktionelle histaminfrigivende autoantistoffer.21 i en række patienter med kronisk urticaria havde kun patienter med kronisk urticaria og Hashimoto thyroiditis anti-FCE RI-antistoffer i deres sera, der kunne inducere degranulering af normale basofiler.20 disse antistoffer er ikke undersøgt systematisk hos børn med kronisk urticaria. Greaves1 fandt, at tre ud af syv testede patienter i alderen 13-16 år havde funktionelle anti-FceRI-antistoffer.

ingen af de tre hypothyroid patienter behandlet med thyroksin havde en remission af urticaria, i modsætning til den 9-årige euthyroid patient rapporteret af Dreyfus og kolleger,8 og euthyroid og hypothyroid patienter i serien af Rumbyrt og kolleger22 og Gaig og kolleger.17 desuden udviklede patient 6 urticaria under behandling med thyroksin (tabel 2). Selvom vi kun har behandlet hypothyroid-børn, understøtter vores erfaring ikke brugen af thyroid-behandling hos euthyroid-patienter med kronisk urticaria.

euthyroid-patienter med et positivt anti-TPO-antistof har en mærkbar risiko for progression til hypothyreoidisme.16 Det anbefales at foretage en årlig revurdering af thyroideafunktionen hos patienter med kronisk urticaria og forhøjede antithyroid-titere.23 vores erfaring viser imidlertid, at autoimmuniteten i skjoldbruskkirtlen kan forekomme flere år efter indtræden af kronisk urticaria, hvilket understreger vigtigheden af opfølgning og periodiske blodprøver for thyroid/TSH og antithyroid antistoffer hos børn med kronisk urticaria. Hvorvidt børn og unge med kronisk urticaria og autoimmunitet i skjoldbruskkirtlen hører til undergruppen af kroniske urticaria-patienter med autoimmun mastcellesygdom, skal stadig bestemmes.