mulige mekanismer.

HAPE er en form for ikke-kardiogent lungeødem. Venstre ventrikulær funktion og pulmonalt kapillært kiletryk forbliver normalt. Selvom mekanismerne bag HAPE forbliver ufuldstændigt forstået, ser det ud til, at forhøjede lungearterietryk spiller en central rolle i processen, idet flere undersøgelser har vist, at berørte individer har markant forhøjet lungearterietryk sammenlignet med sunde kontroller.84.135

HAPE-modtagelige individer har overdrevet HPV, hvilket sandsynligvis tegner sig for deres forhøjede lungearterietryk; flere undersøgelser viser, at HAPE-modtagelige individer har unormalt høje lungearterietrykresponser under hypoksisk vejrtrækning, under normoksisk og hypoksisk træning og ved opstigning til høj højde inden ødemets begyndelse.28.136 a lavere HVR137, 138 og lidt lavere lungevolumener138 kan også bidrage til øget lungearterietryk ved at øge alveolær hypoksi og reducere antallet af rekrutterbare kar. Endelig tyder evidens på, at øget sympatisk tone139 og ændringer i vasoaktive mediatorer (endotelin , salpetersyre ) produceret af pulmonale endotelceller140 kan også føre til stærkere HPV.

niveauerne af et-1, en potent endotelafledt pulmonal vasokonstriktor, er forhøjet hos HAPE-modtagelige individer140 og korrelerer med en stigning i lungearterietryk, hvorimod niveauerne af NO, en universel vasodilator, er lavere hos HAPE-modtagelige individer.141-143 Bailey og kolleger144 bekræftede lavere niveauer af NO hos HAPE-forsøgspersoner i høj højde og fremlagde også bevis for øgede frie radikaler i lungecirkulationen under HAPE, hvilket kan bidrage til udvikling af lidelsen. Således kan en iboende ubalance af vasokonstriktorer (et-1) og vasodilatorer (NO) udgøre en vigtig prædisponerende faktor hos HAPE-modtagelige individer, en ubalance, der giver potentielle veje til terapeutisk intervention.

i betragtning af den centrale betydning af forhøjet lungearterietryk i patogenesen af HAPE, hvordan forårsager disse forhøjede lungearterietryk væskeakkumulering, når patienter med svær pulmonal hypertension ved havniveau ikke typisk har lungeødem? Hultgren145 har antydet, at ødem skyldes ujævn hypoksisk vasokonstriktion, hvilket resulterer i overparfusion af mikrovaskulaturen i områder af lungen, hvor arteriolær vasokonstriktion ikke kunne beskytte nedstrøms kar. Ujævn perfusion foreslås klinisk af det typiske ujævn radiografiske udseende (se Fig. 77-9) og ved MR-undersøgelser hos personer,der indånder hypoksiske gasblandinger, 146, som viser større heterogen regional perfusion hos HAPE-modtagelige individer.

lækagen i overperfusionsødem kan skyldes kapillærspændingssvigt, hvor høje forskydningskræfter forårsager biomekanisk stress og skade i de prækapillære arterioler og kapillærer.147 de mekanismer, hvormed højt tryk og forskydningsspænding fører til en lækage af høj permeabilitet, kan involvere et kontinuum af trykrelaterede fænomener, hvorved plasma og endda røde celler bevæger sig fra det intravaskulære rum til interstitiet og derefter ind i det alveolære rum. Ved lavere niveauer af trykhøjde kan strækning på kollagen og andre understøttende ekstracellulære matricselementer inducere dynamiske og hurtigt reversible ændringer i barrierepermeabilitet,148 som med større varighed og yderligere trykhøjde kan føre til kapillærbrud og alveolær blødning som set i alvorlige tilfælde af HAPE.selvom dataene i vid udstrækning etablerer et mekanisk grundlag for HAPE, opstod interessen for inflammationens rolle, da bronchoalveolære skyllestudier hos patienter med HAPE viste øget cellularitet og tilstedeværelsen af kemotaktiske (leukotrien B4) og vasoaktive (tromboksan B2) mediatorer sammenlignet med kontroller.133 om betændelsen var et primært eller sekundært fænomen blev afklaret i en undersøgelse foretaget af Svenson og kolleger,132 hvor bronchoalveolær skylning blev udført hos HAPE-modtagelige individer og normal kontrol inden for de første 24 timer efter ankomst til 4559 m, tidligere end skylleprøverne blev opnået i de andre undersøgelser. På dette tidlige tidspunkt, skønt skyllevæsken demonstrerede højt proteinindhold og røde blodlegemer, hvis niveauer korrelerede med lungearterietryk målt ved ekkokardiografi (Fig. 77-10) var der ingen tegn på cytokinekspression eller neutrofil rekruttering. Disse fund størknede forestillingen om, at HAPE starter som et resultat af højt intravaskulært tryk, ikke på grund af en inflammatorisk proces.

selvom betændelse ikke er den primære faktor i de fleste tilfælde, kan den stadig spille en rolle i visse situationer. Respiratoriske virusinfektioner har vist sig at prædisponere for HAPE hos børn,149, og der er anekdotiske rapporter om virusinfektioner forud for HAPE hos voksne. Dette antyder, at virusinfektioner kan udløse betændelse, hvilket gør det mikrovaskulære endotel mere sårbart over for øget tryk. Denne potentielle rolle for øvre luftvejsinfektioner og efterfølgende betændelse kan tegne sig for tilfælde af HAPE set I overraskende lave højder (1500 til 2400 m).150

ændringer i væsketransportdynamik i lungen kan også bidrage til HAPE. Hypoksi har vist sig at nedsætte alveolær transepitelial natriumtransport151 og alveolær væskeclearance,152 som vides at være vigtige i normal lungevæskebalance. I efterfølgende undersøgelser hos mennesker, der har undersøgt transepiteliale potentielle forskelle på tværs af næseslimhinden som en model for alveolær epitelfunktion, lavere transepiteliale nasale potentialer i normoksi er blevet påvist hos HAPE-modtagelige individer versus ikke-observerbare kontroller, hvilket blev tilskrevet nedsat natriumtransport af epitelnatriumkanalen.153 en efterfølgende undersøgelse bekræftede forskellen i nasal potentiale mellem HAPE-modtagelige individer og kontroller i normoksi, men kunne ikke tilskrive disse forskelle ændringer i epithelial natriumkanalaktivitet.154 Transalveolær natriumtransport kan øges ved kurr2-receptorstimulering, og en feltundersøgelse har rapporteret vellykket forebyggelse af HAPE ved indånding af salmeterol, en langtidsvirkende kurr2-agonist.153 i betragtning af de mange virkninger af dette lægemiddel, herunder øget ventilationsrespons på hypoksi og stramning af celle-til-celle kontakter, forbliver bidraget fra forbedret alveolær væskeclearance til undersøgelsens positive resultat usikkert.155 endelig har et-1 vist sig at forringe alveolær væskeclearance med 65% i en rottemodel, hvor 156 tilvejebringer en anden potentiel mekanisme,hvormed den kan bidrage til HAPE hos mennesker.

Allemann og kolleger157 dokumenterede en øget forekomst af patent foramen ovale hos HAPE-modtagelige individer i lav og høj højde sammenlignet med sunde kontroller og argumenterede for, at dets tilstedeværelse kan øge risikoen for HAPE. Det er imidlertid ikke klart, om patent foramen ovale faktisk forårsager HAPE eller er en følge af de tidligere markante stigninger i lungearterietryk under ophold i høj højde eller under normoksisk træning set hos HAPE-modtagelige individer.158

endelig er det blevet foreslået, at HAPE er en form for neurogen lungeødem, idet tilstedeværelsen af røde blodlegemer, spektret af serumproteiner i HAPE-skyllevæske og fraværet af arkitektonisk skade er alle træk set i denne anden form for ikke-kardiogent lungeødem.159 sympatisk medieret pulmonal venøs indsnævring menes at spille en stor rolle i neurogen lungeødem,160 mens som tidligere nævnt kan øget sympatisk aktivitet spille en rolle i HAPE139, og det har vist sig, at det er vist, at det reducerer lungearterietrykket i HAPE.161 hvad der mangler i HAPE er imidlertid den alvorlige neurologiske skade, der typisk ses ved neurogen lungeødem. Selvom nogle HAPE-patienter har samtidig AMS eller HACE, er dette normalt langt mindre alvorligt end de dybe ændringer i centralnervesystemet (f.eks. subarachnoid blødning) i de fleste tilfælde af neurogen lungeødem.