diskussion

kirurgisk iscenesættelse af brystcarcinompatienter bør baseres på deres risiko for tumorgenfald, da det påvirker anbefalinger til systemiske terapier. I ER-positive tumorer kan en ændring fra en tidlig fase I/II-tumor til en fase III-tumor føre til anbefaling af behandling med systemisk kemoterapi uafhængig af Oncotype-test (12,13). Dette kan resultere i administration af en behandling med potentiale for flere bivirkninger uden stor fordel ved at mindske risikoen for gentagelse for patienten. Tilsvarende er der i HER2-amplificerede carcinomer stigende tegn på, at relativt små tumorer uden lymfeknudespredning kan behandles med mindre aggressiv systemisk kemoterapi (14). Baseret på det nuværende AJCC-iscenesættelsessystem vil disse relativt små sårdannende tumorer helt sikkert blive behandlet mere aggressivt og derfor medføre risiko for mere alvorlige toksiciteter. Denne undersøgelse viser fordelene ved at analysere risiko for en sjælden brystcarcinomfænotype (f.eks. sårdannelse) på tværs af flere institutioner. Bedre forudsigelse af risiko for tumorgenfald og mere personlig systemisk terapi er en kritisk komponent i informeret beslutningstagning for patienter.

Vi havde først til hensigt at undersøge, om scenariet, hvor en relativt lille tumor, der sårer huden, udgør et iscenesættelsesdilemma for den gennemgående patolog. Denne undersøgelse viste, at patologerne ikke ensartet iscenesætter BC med SU efter AJCC-iscenesættelsesretningslinjerne, som vi har observeret i vores kliniske praksis. Vi fandt ud af, at antallet af patologer, der iscenesatte en tumor i klinisk praksis (abstraherede rapporter i det kliniske Sæt) som ikke-T4 var 20,7%. Mere specifikt blev ca.halvdelen (47,4%) af de tumorer, der målte 2,0-cm, iscenesat baseret på tumorstørrelse som pT1. Vores resultater antyder, at mange patologer mener, at relativt små tumorer ikke kun bør iscenesættes som lokalt avanceret sygdom, fordi tumoren sårer huden.

for at løse dette særlige spørgsmål, ” er en relativt lille tumor med SU til stede med avanceret stadium (fase IV)?”, indsamlede vi et stort antal tilfælde (n=111) fra syv akademiske institutioner og korrelerede tumorstørrelsen med det samlede Stadium. Vi fandt ud af, at større tumorer var til stede med mere avanceret sygdom end mindre tumor, hvor medianen (rækkevidde) for fase-IV tilfælde vs. fase (I, II og III) var henholdsvis 7,0 (2,5 til 18,0) cm vs. 4,0 (0,2 til 18,6) cm (p=0,004). Det er i overensstemmelse med en tidligere undersøgelse foretaget af G. R. Et Al. (3). Det er værd at bemærke, at mange patienter præsenteret med lokalt avanceret sygdom. Derfor gennemgik de aggressive kirurgiske procedurer såsom total mastektomi (90,1%) og aksillær dissektion (73%).

der har været få undersøgelser, der undersøgte, om der er en begrundelse for at kategorisere enhver ikke-inflammatorisk BC som pT4, såsom klinisk hudændring inklusive sårdannelse, hudknuder eller patologisk hudinddragelse (3-8). Vi havde til hensigt at ophæve alle disse variabler undtagen patologisk bevist SU for at evaluere, om SU er en negativ faktor og undersøge, om disse tumorer skal iscenesættes som pT4. Alle undersøgelser, der behandlede iscenesættelsesproblemet med tumorer med hudinddragelse, adskilte ikke hudinddragelse (dermis og/eller epidermis) fra BC med kun SU (3-8). Nogle kliniske billeder af hudinddragelse er uklare og kan ikke let klassificeres ud fra definitionerne af TNM-klassificeringen (4). For at sikre sammenhæng mellem de deltagende institutioner begrænsede vi vores valg til sager med patologiprøvet SU. Derudover udelukkede vi alle tilfælde, der havde neoadjuvant terapi, SU på grund af Paget-sygdom, brystvægsinddragelse med SU (pT4c) eller uden det (pT4a), tumorgenfald, sårdannelse på grund af biopsiprocedure eller infektion, lille hudbiopsiprocedure (barbering eller punch), samtidig kontralateral BC og/eller klinisk inflammatorisk karcinom (cT4d). Tilfælde med sekundær Paget-sygdom (n=18) blev inkluderet i undersøgelsen, da SU overvejes på grund af den direkte forlængelse af tumoren til huden. For at besvare spørgsmålet ” spiller SU en rolle i tumorresultatet?”vi valgte en delmængde (n=38) med tumorer, der måler 5,0-cm (<stage-T3) og matchede dem med tilfælde, der havde lignende kliniske og patologiske variabler. Derefter analyserede vi DFS og OS. Vi kunne ikke stratificere patienterne baseret på terapimodalitet på grund af det lille antal tilfælde i hver undergruppe. Derfor, vi mener, at brug af matchningsproces er en måde at minimere effekten af terapimodalitet blandt andre forvirrende faktorer.

da vi adskilte sagerne baseret på tumorstørrelsen efter T-iscenesættelsen (T1, T2, T3) uafhængig af SU, havde patienter med større tumorer højere risiko for at dø af sygdom eller udvikle tumorgenfald (figur 2). Studerede 119 patienter, der præsenterede histologisk bevist ikke-inflammatorisk hudinddragelse ledsaget af makroskopiske og typiske, let synlige, “klassiske” hudændringer, såsom sårdannelse, ødemer, peau d ‘ orange og satellit hudknuder. De fandt ud af, at DFS og OS korrelerede med AJCC-tumorstørrelsen. Fordelen ved denne undersøgelse i forhold til vores er, at de fulgte op på alle patienter i mindst 5 år eller indtil døden. Vores median opfølgningstid er 38 måneder. Imidlertid, der er to fordele i vores undersøgelse i forhold til G Prisths et al-undersøgelse. For det første var inklusionskriterierne i G Turtth et al.undersøgelse klinisk og patologisk hudinddragelse. Det er kendt, at der er vanskeligheder med at iscenesætte visse tilfælde baseret på hudændringer i fravær af patologibevist SU (4). I vores undersøgelse var kun patienter med patologiprøvet SU inkluderet. For det andet udførte g Krusth et al.ikke overlevelsesanalyser efter at have ekskluderet fase-IV-tilfælde (3). I vores undersøgelse fandt vi, at når tilfælde med fase-IV (n=22) blev udelukket fra overlevelsesanalyserne, spillede tumorstørrelse ikke en rolle i DFS eller OS (figur 2c og 2D). Men når tilfældene blev genoprettet baseret på tumorstørrelse og lymfeknudeinddragelse (I, II eller III), havde patienter med mere avanceret TN-Stadium højere risiko for at dø af sygdom (figur 3a).AJCC task force anerkendte spørgsmålet om tumorer, der sårer til huden, der er over-iscenesat. Derfor anmodede de om en analyse af 5 års overlevelsesrate i T4-tumorer i National Cancer database fra 1998 til 2000. I denne analyse af 9.865 tilfælde blev der observeret signifikant forskellige resultater for hver af T4-kategorierne (T4a= 47%, T4b= 40%, T4c= 28% og T4d= 34%; p <0.0001, alle parvise sammenligninger). De fandt også, at der er statistisk signifikant forskel i 5-års overlevelse baseret på tumorstørrelse og knudeinddragelse. De skabte en barplot, der ligner vores (figur 4) bortset fra at antallet af tilfælde i vores undersøgelse er for lille til at nå en statistisk signifikans (2). Der er to problemer med netop denne analyse. For det første var der ingen omfattende sammenligning med tumorer af lignende størrelse/stadium, men <T4, som blev anerkendt af AJCC task force. Vi matchede klinisk og patologisk tilfælde (n=38) uden SU, der alle måler 5,0-cm og fandt ud af, at disse tumorer ikke havde nogen statistisk signifikant forskel i OS eller DFS, selvom den senere havde en tendens. Det andet problem med AJCC-tilgangen var, at der ikke var nogen verifikation af nøjagtigheden af T4B-iscenesættelse i denne database. Unøjagtig rapportering af tumorstadiet for små tumorer forekom i vores undersøgelse i omkring halvdelen af de tilfælde, der målte 2,0-cm. Det er værd at bemærke, at vi ikke udførte vores søgning efter kandidatsagerne ved hjælp af et nøgleord “pT4”, men vi brugte “ulceration”/”erosion” nøgleord. Det er for at undgå valg bias og omfatter alle sager, der havde SU. Udelukkelse af tilfælde med relativt lille tumorstørrelse fra National Cancer database ville potentielt påvirke resultatet af undersøgelsen.AJCC-iscenesættelsessystemet er en fortsættelse af tidligere klassifikationssystemer som Columbia Clinical classification, der først blev offentliggjort i 1943 af Haagensen og Stout. På det tidspunkt var BC med SU mere almindelig og mere homogen som en gruppe end den aktuelle tid (15). Vi fandt ud af, at BC med SU er en heterogen gruppe hovedsageligt på grund af den brede vifte af tumorstørrelse, en faktor, som vi og andre fandt signifikant korrelerer med det kliniske resultat (3,7,8). Faktisk fandt vi, at 54,1% af det kliniske sæt målte 5,0-cm, mens andre fandt, at cirka 65% af patienterne havde tumorstørrelse <5,0-cm (5,8,16). Det skal bemærkes, at dataene i vores undersøgelse og i andre lider af selektionsforstyrrelse. Patienter, der havde virkelig avanceret sygdom med stor tumorstørrelse og/eller flere klinisk positive lymfeknuder (normalt patienter med stor tumorstørrelse til stede med flere positive lymfeknuder og/eller stadium-IV sygdom) gennemgår neoadjuvant eller palliativ terapi. Disse tilfælde er udelukket fra disse undersøgelser. Dette ville flytte dataene mod mindre klinisk avancerede tilfælde.

afslutningsvis antyder vores data, at relativt små tumorer med SU havde en sygdomsgrad svarende til den, der blev observeret hos patienter med tidlige stadier sygdom. Selvom SU ikke ser ud til at være en uafhængig faktor til at forudsige dårligere kliniske resultater, var der en tendens til dårligere DFS. Stikprøvestørrelsen var imidlertid for lille til at trække en mere endelig konklusion tilbage. Derfor opfordres flere lignende undersøgelser som vores til at akkumulere yderligere beviser, der understøtter forestillingen om, at disse tumorer ikke bør iscenesættes som lokalt avanceret sygdom. I mellemtiden foreslår vi, at en relativt lille størrelse tumor med SU, især en tumor, der måler kr2.0 cm iscenesættes mere konservativt som ikke-lokalt avanceret sygdom og diskuteres med den behandlende læge for at undgå overbehandling.