diskussion

syvogfyrre procent (17/36) havde Ganga hospital score 38 scoringer over 11/16. Disse data indikerer, at brudene inkluderet i denne undersøgelse var alvorlige åbne brud i henhold til retningslinjer fastlagt af BOAST39 (British Orthopedic Association og British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons Standard for Trauma). Selvom alvorligheden af skaden var meget høj, blev de med succes styret af “rettelse og skift” teknik, som er en relativt lettere teknik sammenlignet med tidligere metoder.

i den aktuelle undersøgelse blev ekstern fiksering anvendt frem for ureamed sømning, fordi denne gruppe af patienter havde signifikant kontaminering eller alvorlig muskelendinøs enhedsskade eller knogletab eller segmental findeling af knogler, der dannede gruppen “høj risiko” ifølge Bhandari et al.6 Bhandari et al.6 havde rapporteret, at unreamed nail ikke signifikant ændrede risikoen for nonunion og dyb infektion sammenlignet med ekstern fiksering for III B frakturer. Alle de tyve patienter, der havde en ekstern fiksering i den nuværende undersøgelse, havde forurening i form af intramedullær aflejring af støv og sand på tibialbrudsstedet. Unreamed negle ville have øget forekomsten af dyb infektion. Giannoudis et al.5 rapporterede 2,7% implantat (pin) brud med ekstern fiksering for I til III B frakturer. I den aktuelle undersøgelse blandt den eksterne fikseringsgruppe, selvom der var forekomster af pin-løsning (27%), var der ingen forekomst af pin-brud.

primær reamed sømning blev udført, når lemmen havde minimal forurening og ikke havde segmentalt knogletab eller segmental findeling. Dette understøttes af det faktum, at Retten-brun og Keating et al., 10, 11, 12 Bhandari et al., 6 Giannoudis et al., 5 Og Larsen et al.13 havde foreslået reamed sømning for III B åbne tibiale frakturer. Giannoudis et al.5 rapporterede 3% implantatbrud med reamed sømning for I til III B frakturer. I den aktuelle undersøgelse var der ingen forekomst af implantatbrud efter reamed sømning. Larsen et al.13 havde rapporteret lavere satser for sekundære operationer og malunion med reamed sømning sammenlignet med ureamed sømning. I den aktuelle undersøgelse havde reamed nailing group kun tre tilfælde af reoperation. Disse reoperationer var knogletransplantation. Keating et al.12 rapporterede, at 23% udvekslede sømning i IIIB-frakturer, som var nul i den aktuelle undersøgelse. I den aktuelle undersøgelse var der ingen forekomst af søm (implantat) svigt.

den primære knogleunion blev opnået i 50% af tilfældene i denne undersøgelse, mens den var 66% i undersøgelsen af Gopal et al.23 den mulige årsag til dette er” sværhedsgraden ” af bruddet, som er angivet med antallet af C3.3-brud. Forekomsten af C3.3 brudmønster var 25% i den aktuelle undersøgelse sammenlignet med kun 3% i undersøgelsen af Gopal et al. Gopal rapporterede gennemsnitlig tid for brudunion som 25 og 30 uger for interne og eksterne fikseringsgrupper, som i den aktuelle undersøgelse er rapporteret som 29 og 46 uger. Også her er resultaterne af begge undersøgelser sammenlignelige, selvom sværhedsgraden af brudmønster er større i den aktuelle undersøgelse. Keating et al.12 rapporterede 43 uger som den gennemsnitlige tid til forening i den reamed sømning gruppe, som var 29 uger i den aktuelle undersøgelse. Dette gentager det faktum, at reamed sømning for mindre forurenede åbne III B frakturer under rettelse og skift teknik resulterer i hurtig forening. I undersøgelsen af Giannoudis et al., 5 frekvensen af den samlede knogleunion var 94% i den eksterne fikseringsgruppe og 97% i den reamed neglegruppe, som begge var 100% i den aktuelle undersøgelse. Antallet af malunion blandt den reamed sømning gruppe blev rapporteret som 7% af Keating og som 2,7% i den aktuelle undersøgelse. Disse data viser, at resultaterne af reamed sømning som modalitet af fiksering i mindre forurenede åbne IIIB tibialfrakturer under fikserings-og skiftteknik er sammenlignelige eller endnu bedre til de ovenfor citerede undersøgelser.

i mange undersøgelser relateret til III B-frakturer er knogletransplantation efter 8 uger inkluderet i selve behandlingsprotokollen.6 Obremsky,40, 41 efter en undersøgelse af 379 traumekirurger erklærede, at selv om der eksisterede variationer, foretrak flertallet knogletransplantation mellem 4 og 8 uger for segmentale knogledefekter. I den aktuelle undersøgelse blev knogletransplantation udført ved eller efter 8 uger og efter god heling af blødt væv. I den aktuelle undersøgelse var graden af knogletransplantation i alt 47% (39% i ekstern fikseringsgruppe og 8% i den spikrede gruppe). Gopal et al.23 rapporterede 27% knogletransplantation (20% – ekstern fikseringsgruppe og 7% – intern fikseringsgruppe) for III B-og C-frakturer. Tredive ni procent af knogletransplantation under den eksterne fikseringsgruppe i den aktuelle undersøgelse skyldes forekomsten af 25% af C3.3 brudmønster, som kun var 3% under undersøgelsen af Gopal et al. Giannoudis et al.5 rapporterede 46% knogletransplantation under ekstern fikseringsgruppe, hvilket kun var 39% i den aktuelle undersøgelse under samme gruppe. Keating et al.12 rapporterede 26% Og Giannoudis et al.5 rapporterede 15% knogletransplantation efter reamed spikning af III B frakturer, som kun var 8% i den nuværende undersøgelse under reamed nail group. Disse data viser, at graden af knogletransplantation under fikserings-og skiftteknik er mindre sammenlignet med de ovenfor citerede undersøgelser. Ti ud af 15 patienter gennemgik knogletransplantation gennem det anterolaterale hudsegment og fem gennem posteromediale hudsegment. Tibial fraktursted kan nås komfortabelt gennem begge disse hudsegmenter .6]. Sekundære procedurer og reoperationer, som er vanskelige gennem fasciokutan eller muskel-eller frie klapper,18 er meget lettere at udføre under fikserings-og skifteteknik. Ud over mindre forekomst af knogletransplantation bliver den sekundære procedure for knogletransplantation i sig selv meget sikrere at udføre under hensyntagen til hudens tilstand. Ti ud af 15 patienter gennemgik knogletransplantation gennem det anterolaterale hudsegment og fem gennem posteromediale hudsegment. Tibial fraktursted kan nås komfortabelt gennem begge disse hudsegmenter .6]. Sekundære procedurer og reoperationer er vanskelige gennem fasciokutane, muskel-eller frie klapper.18

Knoglestimulerende procedurer (sekundære fikseringer og knogletransplantation) er blevet betegnet som “reoperationer” af Bhandari et al.6 under fikserings-og skiftteknik er den samlede reoperationshastighed 50%, hvilket er 42% under ekstern fikserings gruppe og 8% under reamed sømning gruppe. Den samlede reoperationsrate er 34% under Gopal-undersøgelsen, hvilket igen viser, at den højere reoperationsrate i den aktuelle undersøgelse skyldes det øgede antal C3.3-brud. Under ekstern fikseringsgruppe, Giannoudis et al.5 rapporterede 68,5% reoperationsrate, hvilket kun er 42% i den aktuelle undersøgelse. Under reamed sømning gruppe, Giannoudis et al.5 rapporterede 31,6% reoperationsrate, hvilket kun er 8% i den aktuelle undersøgelse.

i betragtning af infektion blev dyb infektionsrate rapporteret som 14% i den aktuelle undersøgelse sammenlignet med 9,5% af Gopal et al.23 under den eksterne fikseringsgruppe rapporterer den nuværende undersøgelse 11% dyb infektionsrate sammenlignet med 16,2% rapporteret af Giannoudis et al.5 Under reamed nailing group rapporterer den nuværende undersøgelse 2,7% dyb infektionsrate sammenlignet med 6,4% rapporteret af Giannoudis et al.5 Rajasekaran et al.38 havde rapporteret infektionsrate på 39.2% i gruppe III (GHS – 11-16) og infektionsraten for tilsvarende gruppe i det aktuelle studie var 22%. Frekvensen af kronisk pin track infektion blev rapporteret som 32.2% af Giannoudis,5 37% af Gopal et al.,23 og 27% i den aktuelle undersøgelse. Disse data viser, at graden af dyb infektion er sammenlignelig eller bedre sammenlignet med lignende undersøgelser.

Malunion rate (Larsen et al.13) var 11% under ekstern fikseringsgruppe og 2,7% under reamed neglegruppe under fikserings-og skiftteknik. Giannoudis et al.5 rapporterede malunion-satser på 20% under ekstern fikseringsgruppe og 6% under reamed nail group. Rettelses-og skiftteknik har resulteret i lavere forekomst af malunion sammenlignet med tidligere undersøgelser.

selvom fasciokutan,17 sural,20 propel,16,21 og adipofascial22 klapper ofte er blevet anvendt til lukning af huddefekter,15, 16 Hallock25 rapporterede 30% komplikationer med fasciokutan klapper og Almedia20 rapporterede 25% komplikationer og 4,5% fiasko med sural arterieklapper, mens den nuværende artikel kun rapporterer 19% komplikationer og 2,7% fiasko med septokutan skift. Panse et al.35 erklærede, at perforator-og fasciokutane klapper kun kan dække begrænsede huddefekter, og hvis perforatorflappens længde er mere end en tredjedel af benets længde, havde denne klap 6 gange større chance for nekrose. Den aktuelle undersøgelse har vist, at 14 åbne sår >20 cm og ti sår mellem 10 og 20 cm er blevet håndteret med succes ved septokutan skift, hvilket ville have været meget vanskeligt med fasciokutan og pedicled perforatorflapper. Den mest almindelige komplikation af venøs overbelastning efter propellerperforator flaps21 opstår ikke med septokutan skift.

Pedicled muskelflapper såsom gastrocnemius,23 hemisoleus,23 og peroneus brevis24 er blevet brugt hyppigt. Disse klapper giver nogle vanskeligheder med at nærme sig knoglen til sekundære procedurer18, 26 og kan kun dække begrænsede defekter. Hallock25 havde rapporteret 27% komplikation med pedicled muskelflapper. Selvom Chan et al.18 og Nanchahal19 favoriserede muskelflapper for at forbedre knogleunionen, nanchahal19 var enig i, at hudtransplanterede muskelflapper er mindre modstandsdygtige selv til mindre traumer. Septokutan skift kan tolerere sekundære procedurer meget bedre end muskelflap41 (15/36 gennemgik knogletransplantation gennem skiftet klap). Fri muskel og fri perforator flapper er blevet brugt dækker store huddefekter over benet.25 den kirurgiske tid, donorstedets morbiditet og svigtfrekvens er meget mindre med septokutan skift end med frie klapper til dækning af store defekter. Komplikationsgraden med frie klapper er 39% som rapporteret af Hallock.25 ifølge Parrett et al.42 der har været en faldende tendens mod frie klapper. Sekundære raffineringsprocedurer som fedtsugning og debulking af frie klapper til æstetisk udseende er nødvendige med frie perforatorflapper.43 Hui-Chou et al.43 rapporterede 32 raffineringsprocedurer i halvfjerds klapper. I sammenligning med de ovennævnte observationer havde septokutan skift ikke nogen donorstedets morbiditet og havde ikke brug for nogen raffineringsprocedure. Reparation og flap teknik5, 23 rapporteret af Gopal et al. foreslåede pedicled eller frie muskelklapper til dækning af blødt vævsdefekter i III B tibialfrakturer. Gopal et al.23 havde rapporteret 3,5% muskelklappesvigt. Den nuværende undersøgelse rapporterer 2,7% af septokutan skiftfejl.

fordelingen af septokutane perforatorer og deres perforasomer er blevet defineret godt af Saint-Cyr et al.37 de havde beskrevet tre klynger af posterior tibialarterie septokutane perforatorer ved 4-9 cm, 13-18 cm og 21-26 cm fra intermalleolær linje. Septocutane perforatorer fra den bageste tibialarterie krydser mellem soleus og fleksor digitorum longus. Anterior tibial arterie perforatorer er største på 21-26 cm fra intermalleolær linje og mindste på distalt niveau. Septocutane perforatorer fra anterior tibial arterie krydser mellem peroneus longus og ekstensor digitorum longus. De peroneale septokutane perforatorer dominerer ved 13-18 cm fra intermalleolær linje. Septocutane perforatorer fra peroneal arterie krydser mellem peroneus brevis og fleksor hallucis longus. At konkludere perforatorer fra anterior og posterior tibial arterier dominerer på 4-9 cm niveau, dem fra peroneal og posterior tibial arterier på 13-18 cm niveau og dem fra anterior og posterior tibial arterier på 21-26 cm niveau. Snittet på den bageste kalv til det septokutane skift ligger mellem posterior tibial og peroneal arterieområder. Rubino et al.44 har anført, at høstning af en klap baseret på en enkelt perforator frembringer “hyper perfusion” af denne perforator. Det septokutane skift er en indirekte måde at høste en klap på, der er baseret på to eller tre perforatorer og deres perforasomer, hvor antallet af perforatorer er direkte proportional med længden af det bageste snit. Derfor har det fasciokutane hudsegment opnået ved at udføre septokutan skift øget blodforsyningen på grund af hyperperfusion af de involverede perforatorer.

i den aktuelle undersøgelse blev septokutan skift hævet umiddelbart efter skeletfiksering (inden for 13 timer i 27 tilfælde og inden for 24 timer i 9 tilfælde). Dette understøttes af det faktum, som D ‘ Alleyrand et al.45 at timingen af klapdækslet var en signifikant forudsigelse for klaprelaterede komplikationer i III B-frakturer. Deres slutning var, at forsinkelsen ud over 1 uge var forbundet med en daglig stigning i infektionsraten på 16%. Umiddelbar eller meget tidlig klapdæksel blev også foreslået af Giannoudis et al., 5 Gopal et al.,23 og Soni et al.46