diskussion

Ved hjertekrampe-syndrom er to almindelige livstruende arytmier, der forekommer, atrieflimren, som kan føre til ventrikelflimmer og cirkusdeltagere takykardier, der forårsager paroksysmal supraventrikulær takykardi (PSVT) eller ventrikulær takykardi (VT). VT er meget vanskeligt at behandle og kan endda være livstruende. Patienter med enten arytmi kan præsentere med hurtig puls starter og stopper brat eller kan endda give historie af hjertebanken, dyspnø, angina smerte, angst, træthed eller polyuri. Der har været rapporter om afmaskning af PV-syndrom under enten generel eller regional anæstesi. Det betyder, at patienten var asymptomatisk med normalt EKG præoperativt og under anæstesi re-entrant arytmi bliver afsløret med kliniske symptomer og EKG-ændringer, der tyder på VP-syndrom.

ud over det klassiske PV-syndrom findes der undergrupper af patienter, der siges at have PV-mønsteret. Disse patienter har en overflade-EKG-sporing svarende til den for VPV-syndrom, men er asymptomatiske. Det er værd at fremkalde historien om ovenstående symptomer hos patienter, der viser en VPV-konfiguration på overflade-EKG. Dette skyldes, at asymptomatiske patienter med intermitterende præ-eksitation ikke kræver nogen behandling. Prospektive elektrofysiologiske (EP) undersøgelser har vist, at der er meget lav risiko (<10%) for udvikling af takykardi hos disse patienter. Endvidere identificerer ingen klinisk eller EP-karakteristik klart patienter, der sandsynligvis udvikler atrieflimren og pludselig hjertedød.

anæstetiske lægemidler har tendens til at ændre fysiologien ved AV-ledning. Disse to veje kan således påvirkes forskelligt af lægemidler, ændringer i EP-miljø og autonom tone under anæstesi. Ledning via tilbehørsvejen kan kun forekomme intermitterende, når der er et tilladeligt miljø. Håndtering af sagen med grundig præoperativ evaluering er vigtig. Hvis patienten er symptomatisk, tilrådes det at opnå pulskontrol præoperativt, som det blev gjort hos vores patient, med diltiasem. Hvis patienten er asymptomatisk, er risikoen for arytmier perioperativt meget mindre. I generel anæstesi er det afgørende at undgå lette planer og lægemidler, der kan udfælde takykardi (som atropin, glycopyrrolat, ketamin), hvilket resulterer i PSVT eller atrieflimren. Det har vist sig, at opioider som fentanyl ikke har nogen effekt på EP-virkningerne af tilbehørsvejen.

regionalbedøvelse har betydelig fordel i forhold til generel anæstesi, da administration af multidrug, laryngoskopistimulering, intubation og lette planer, der fører til sympatiske stimuleringer, undgås. Epidural anæstesi foretrækkes frem for spinal på grund af kontrolleret og segmental blok med bedre hæmodynamisk stabilitet. Subarachnoid blok med lavdosis bupivacain suppleret med opioider giver hurtig indtræden med nedsat risiko for hypotension. Der er referencer, der viser forsvinden af deltabølger efter administration af propofol, hvilket gør det til det valgte lægemiddel til induktion. Isofluran og sevofluran har vist sig ikke at have nogen effekt på Av-nodeledningen, og dette kan gøre disse midler at foretrække frem for halothan til vedligeholdelse af kardiostabilitet under anæstesi efter manifestationen af VVM-mønsteret. Isofluran har desuden vist sig at øge tilbehørsvej ildfast periode i modsætning til halothan, der ikke har en sådan virkning. Vecuronium kan på grund af dets kardiostabile virkning foretrækkes frem for pancuronium. Af de nyere muskelafslappende midler kan cis-atracurium være det valgte middel på grund af dets høje autonome sikkerhedsforhold og fravær af histaminfrigivelse. Mivacurium, hvis det er tilgængeligt, ville være et acceptabelt valg, da reversering af neuromuskulær blokade ved anvendelse af neostigmin og atropin ikke er påkrævet.

Vi valgte kombineret spinal epidural anæstesi til vores patient og derved sikre pålidelig, hurtig indtræden, langvarig varighed og stabil hæmodynamik med bedre postoperativ smertebehandling. Tilstrækkelig forudindlæsning blev udført for at opretholde atriefyldning og mindske behovet for sympatomimetika, som kan udløse takykardi. Den enkelte episode af hypotension efter epidural tilskud blev håndteret med succes med phenylephrin, der behandler hypotension uden at øge hjertefrekvensen hos patienter med VPV-syndrom. Vi var parate til at håndtere arytmier med lægemidler som lignocain, procainamid, adenosin og defibrillator, hvis det var nødvendigt. Postoperativt sikrede PCEA bedre patientkomfort, analgesi og tidlig ambulation.

På trods af at der tages alle forholdsregler, hvis atrieflimren opstår, er behandlingsprincippet at forlænge den anterograde ildfaste periode for tilbehørsvejen i forhold til AV-knuden. Dette bremser hastigheden af impulstransmission gennem tilbehørsvejen og dermed den ventrikulære hastighed. Dette er i direkte modstrid med målet om behandling af atrieflimren, som er at bremse den ildfaste periode af AV-knuden. Hvis PSVT udfældes, skal vagale manøvrer først prøves. Hos hæmodynamisk stabile patienter kan lignocain eller adenosin administreres intravenøst for at bryde en re-entrant takykardi. Klasse-i antiarytmiske lægemidler såsom disopyramid og procainamid kan anvendes. Disse lægemidler blokerer transmission via tilbehørsvejen ved at blokere hurtig natriumkanal. PSVT konverterer også til normal sinusrytme ved at afbryde re-entry kredsløb i AV nodal re-entrant takykardier og HV syndrom. Hvis hæmodynamisk ustabil, kan der være behov for jævnstrømskardioversion til atrieflimren. Digitalis og verapamil er strengt kontraindiceret hos patienter med forspændt atrieflimren eller fladder med hurtig ledning over en tilbehørsvej.

Som konklusion viser vores sagsrapport, at et diagnosticeret tilfælde af VV-syndrom kan håndteres utilsigtet under kombineret spinal epidural anæstesi. Vi anbefaler regionalbedøvelse med tilstrækkelig forudindlæsning og behandling af eventuelle udfældende faktorer som hypotension med phenylephrin. Vi understreger også vigtigheden af grundig præoperativ evaluering, omhyggelig intraoperativ overvågning af atrielle og ventrikulære arytmier og beredskab til behandling af sådanne tilstande, hvis de udvikler sig.