Post-ROSC-Tjeklisten: standardisering af klinisk praksis
i akutmedicin er vi så stærkt uddannet i genoplivning, at enhver senior bosiddende kunne recitere ACLS-algoritmen til dig efter at være vågnet klokken 3. Det virkelige arbejde begynder dog efter pulsreturen. Op til to tredjedele af patienter med tilbagevenden af spontan cirkulation (ROSC) overlever ikke til udskrivning.1,2 denne tilgang, modelleret efter 2015 American Heart Association Guidelines3 og en fremragende anmeldelse artikel af Dr. 4 kan hjælpe dig gennem kaoset for at stabilisere din næste post-ROSC-patient.
luftvej
Hvis du ikke allerede har under aktiv genoplivningsperiode, er det nu tid til at intubere patienten. Sørg for, at hæmodynamikken først er stabil. Hvis du kan ventilere patienten tilstrækkeligt, er der ikke travlt med at intubere, før du er helt forberedt. Mens du er i spidsen, skal du placere et orogastrisk (OG) eller nasogastrisk (NG) rør for at dekomprimere maven, hvilket potentielt vil forbedre ventilationen og reducere aspirationsrisikoen.
vejrtrækning
når patienten er intuberet, skal du indstille din ventilator til standard lungebeskyttende indstillinger (tidevandsvolumen 6-8 mL / kg). Selvom maksimal iltning bør anvendes under anholdelsen, er målet efter anholdelsen bare at holde SpO2 over 94%. Gør dette ved at justere PEEP og FiO2. Undgå over-iltning. Ultralyd ved sengen kan bekræfte placering af endotracheal rør, men der skal også udføres en røntgenbillede af brystet. Slut-tidevandsovervågning af CO2 bør være rettet mod normocarbia (Etco2 30-40 mmHg eller PaCO2 35-45 mmHg), medmindre der er en specifik grund til at gøre andet.
cirkulation
elektrokardiogram
et 12-bly EKG skal udføres så hurtigt som muligt efter ROSC. Op til 30% af ROSC-patienter vil have et ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI), og de skal straks gå til hjertekateteriseringslaboratoriet.5,6 Da prognosticering af post-ROSC-patienter er meget vanskelig tidligt, gælder denne anbefaling også for komatosepatienter. Selv patienter uden ST-forhøjelse på deres EKG kan drage fordel af angiografi, da op til 25% har en akut okklusion.7 Endelig er en indledende ikke-stødbar rytme ikke en udelukkelse for fremvoksende perkutan koronar intervention (PCI), da 25% af disse patienter også krævede koronar intervention efter ROSC.8,9
blodtryk
målet blodtryk er en SBP >90 mmHg og et kort over > 65 mmHg. Begynd med standard krystalloidvæskeoplivning (30 mL/kg), mens du bruger ultralyd eller en lige benhøjde for at bestemme væskeresponsivitet. En central linje og arteriel linje skal placeres, og hvis patienten har vedvarende hypotension, skal norepinephrin startes. Epinephrin er en rimelig anden vasopressor, og dobutamin bør overvejes for dårlig kontraktilitet.
diagnostiske Tests
der skal udføres en ultralyd ved sengen for at udelukke nogle årsager til anholdelsen, såsom perikardial tamponade, spændingspneumotoraks og muligvis en massiv lungeembolus. Et Ct-brystangiogram bør overvejes for at udelukke en lungeemboli, da dette har en prævalens på 3% hos overlevende fra hjertestop.10 laboratorier skal sendes, inklusive en arteriel blodgas (til ventilatorjustering) og lactat (til trending). Placer et Foley-kateter for at spore urinproduktionen.
handicap
målrettet temperaturstyring (TTM) anbefales i øjeblikket til alle patienter uanset rytme. Patienten skal afkøles til 32-36 kr. C så hurtigt som muligt efter ROSC ved hjælp af den teknik, der er tilgængelig på din institution, og holdes kølig i 24 timer.11 kontroller rystelser efter behov med sedation eller lammelse, og overvej en ikke-kontrast hoved CT for at udelukke intrakraniel blødning.
Post-ROSC Checklist
| System | Action | |
|---|---|---|
| Airway | Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg | |
| Place OG or NG tube | ||
| Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray | ||
| Breathing | SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal | |
| EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve | ||
| Circulation | 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients | |
| SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal | ||
| Place central line | ||
| Place arterial line | ||
| Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views | ||
| Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate | ||
| Place Foley catheter → Goal urinproduktion 0,5-1 mL/kg/time | ||
| overvej CT-brystangiografi for at udelukke en lungeemboli | ||
| handicap | Begynd afkøling af kursmåltemperatur 32-36 Kurt C | |
| overvej hoved CT |
for mere information vil Dr. Sean kivlehan holde denne tale på UCSF-konferencen med høj risiko for Nødmedicin i 2017.
- McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Overvågning af hjertestop uden for hospitalet-Hjertestopregister for at forbedre overlevelse (CARES), USA, 1.oktober 2005–31. December 2010. Surveill Summ. 2011;60(8):1-19.
- Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Tendenser i overlevelse efter hjertestop på hospitalet. N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920. C, Donnino M, Fink E, et al. Del 8: pleje efter hjertestop: 2015 American Heart Association retningslinjer opdatering til hjerte-lungeredning og akut hjerte-kar-pleje. Omløb. 2015; 132 (18 Suppl 2): S465-82. Jaffe A. forbedring af overlevelse fra hjertestop: en gennemgang af nutidig praksis og udfordringer. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689.
- Amerikansk C, Society for, O ‘ Gara P, et al. 2013 ACCF/AHA retningslinje for styring af ST-elevation myokardieinfarkt: sammendrag: en rapport fra American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force om retningslinjer for praksis. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510.
- Peberdy M, Donnino M, C, et al. Effekt af perkutan koronar intervention ydeevne rapportering på hjerte genoplivning Centre: en videnskabelig erklæring fra American Heart Association. Omløb. 2013;128(7):762-773.
- Rab t, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Hjertestop: en behandlingsalgoritme til nye Invasive hjerteprocedurer hos den genoplivede Komatosepatient. J Am Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
- St. larr-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, et al. EKG efter genoplivning til udvælgelse af patienter til øjeblikkelig koronar angiografi ved hjertestop uden for hospitalet. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10). forekomst af koronar intervention i hjertestop overlevende med ikke-chokerende indledende rytmer og ingen tegn på ST-elevation MI (STEMI). Genoplivning. 2017;113:83-86.
- Bougouin V, Marijon E, Plankette B, et al. Faktorer Forbundet Med Lungeemboli-Relateret Pludselig Hjertestop. Omløb. 2016;134(25):2125-2127. Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Temperaturstyring Efter Hjertestop: En rådgivende erklæring fra Advanced Life Support Task Force fra International Liaison Committee on Resuscitation og American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee og Council on Cardiopulmonal, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Genoplivning. 2016;98:97-104.
- Bio
- Seneste indlæg
Sean Kivlehan, MD MPH
International Emergency Medicine stipendium
Institut for emergency medicine
Brigham og kvinders Hospital
Harvard Medical School
@sean_kivlehan
Seneste indlæg af Sean Kivlehan, MD MPH (se alle)
- post-ROSC tjekliste: standardisering klinisk praksis – 10. april 2017
- PV – kort: voksen scaphoidfraktur-1. februar 2016
- hvad er international akutmedicin? – 17. December 2015
Leave a Reply