Trypanosoma brucei (gambiense eller rhodesiense)

tsetse fluer er de eneste vektorer af T. brucei arter. Begge underarter adskiller sig med hensyn til geografisk forekomst, underarter af tsetse-fluer, det miljø, hvor disse vektorer kan bugne, og især med hensyn til deres kliniske manifestationer og sygdommens tidsmæssige forløb. T. b. gambiense (Vestafrikansk trypanosomiasis) kører et kronisk forløb, kronisk meningoencephalitis udvikler ofte kun mange måneder eller endda år efter inokuleringen af det patogene middel, mens T. B. rhodesiense (Østafrikansk trypanosomiasis) regelmæssigt kører et subakut kursus, og subakut/kronisk meningoencephalitis kan udvikle sig inden for få måneder efter eksponering (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

trypanosomal chancre udvikler sig på inokulationsstedet (tsetse fly bite), og inden for få uger spredes trypanosomerne til det hæmolymfatiske system, hvilket fører til den første fase af afrikansk trypanosomiasis; udover feber er lymfadenopati kendetegnende for dette sygdomsstadium. Gradvist trænger trypanosomerne ind i og formerer sig inden for CSF, cerebrale kapillærer og cerebralt væv. Trypanosomal antigen variation, hvilket resulterer i fortsat antigenisk udfordring, fører til gentagen sekretion af en stor mængde IgM i blod og cerebrospinalvæske. Histologisk viser hjernehinderne og den perikapillære hjerneparenchyma lymfocytisk og plasmacellulær infiltration (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

det videre kliniske forløb af afrikansk trypanosomiasis udvikler sig endelig — i anden fase – til en snigende begyndelse af en subakut (T. B. rhodesiense) eller kronisk (T. B. gambiense) meningoencephalitis. De neurologiske træk svarer til en diffus encefalopati, dysregulering af søvn–vågne cyklusser (“sovesyge”), lokaliserende tegn, dysregulering af det vegetative nervesystem, nedsat bevidsthed (“sovesyge”) og endelig og altid død.

demonstrationen af parasitterne mikroskopisk i blodudstrygning, lymfekirtel eller trypanosomal chancre-aspirat i den første fase af sygdommen kan forbedres ved koncentrationsteknikker, mikrohematokritcentrifugering og modificerede kvantitative puffy coat-teknikker. Siden begyndelsen af det meningoencephalitiske stadium er meget snigende, har alle patienter med afrikansk trypanosomiasis i første fase brug for øjeblikkelig CSF-undersøgelse. Eventuelle patologiske fund i CSF skal fortolkes som tilstedeværelsen af anden fase af sygdommen. CSF-undersøgelsen viser normalt et øget antal lymfocytter, morula-celler ( = plasmaceller) og stærkt øgede IgM-niveauer. Motile trypanosomer kan ses ved høj forstørrelse i friske præparater af CSF (centrifugering øger sandsynligheden for påvisning). Trypanosomer kan også ses i blodudstrygningen og/eller lymfevæsken. Inokulering af blod, lymfe eller vævsvæske eller CSF i laboratorierotter eller mus er en pålidelig metode til at forøge T. brucei rhodesiense, men er meget upålidelig ved mistanke om T. B. gambiense diagnose. Den kliniske diagnose kan understøttes af immunologiske tests, f.eks. komplementfikseringstest, ELISA, antigen capture ELISA, IFAT og agglutinationstest, f. eks. card agglutinationstest – CATT eller CIATT, henholdsvis (Kennedy, 2006).

i årtier er behandlingen af de to former for afrikansk trypanosomiasis stort set uændret. En absolut grundpille i anden fase afrikansk trypanosomiasis er, at patienterne har brug for terapeutiske midler, der er aktive mod både første fase og anden fase. Uanset scenen er det trypanocidale kemoterapeutiske middel til T. B. gambiense eflornithin. I områder, hvor dette lægemiddel ikke er tilgængeligt, kan pentamidin anvendes. Suramin kan anbefales som behandling i første fase efterfulgt af melarsoprol til behandling af det meningoencephalitiske Stadium. I Østafrikansk trypanosomiasis (T. B.rhodesiense) eflornithin har ringe eller ingen virkning, derfor er en to-trins terapeutisk tilgang (Suramin for første fase efterfulgt af Melarsoprol for anden fase) absolut nødvendig. Eflornithin gives i en dosis på 100 mg/kg kropsvægt intravenøst hver 6. time i 2 uger efterfulgt af 75 mg/kg kropsvægt oralt hver 6.time i yderligere 4 uger. Denne dosering gælder for begge stadier af vestafrikansk T. B. gambiense sovesyge. I T. B. rhodesiense behandlingen starter med suramin (først gives en testdosis med 4 mg/kg kropsvægt intravenøst), derefter 2 dage senere gives den første dosis med 10 mg/kg kropsvægt intravenøst efterfulgt af 20 mg/kg kropsvægt intravenøst på dag 2, 8, 14, 20 og 26. Efter at have afsluttet dette behandlingsforløb, i Østafrikansk trypanosomiasis (T. B. rhodesiense, meningoencephalitic stadium), gives melarsoprol i stigende dosis i 2 uger efterfulgt af en gentagen dosis 1 uge efter afslutning af det første behandlingsforløb. I tilfælde af tilbagefald eller resistent meningoencephalitis gentages et fuldt kursus af melarsoprol. I tilfælde af melarsoprolresistens kan nifurtimoks gives i en dosis på 2,0–2,5 mg/kg kropsvægt oralt hver 6.time i en samlet periode på 3 måneder. Doseringen af nifurtimoks kan øges op til 5 mg/kg kropsvægt oralt hver 6.Time (Varighed 1 måned) (Barrett, 2010; Burri, 2010; Lutje et al., 2010; Yun et al., 2010).

for nylig er en kombinationsbehandling af nifurtimoks og eflornithin blevet testet i et prospektivt randomiseret fase III-forsøg, der gør behandlingen sikrere, billigere og lettere at administrere (Priotto et al., 2009).

en stor udfordring og ulempe ved behandlingen af afrikansk sovesyge er de potentielt dødelige bivirkninger af de trypanocidale kemoterapeutiske midler. Mens bivirkninger af pentamidin, suramin og eflornithin normalt ikke er livstruende, er der rapporteret om dødelighed på 5% på grund af de alvorlige bivirkninger af melarsoprol. Patienter med påviselige trypanosomer i CSF har øget risiko for melarsoprol-induceret encefalopati, hvilket generelt observeres inden for 2 uger efter påbegyndelse af behandlingen. Samtidig prednisolonbehandling kan forhindre arsenisk encefalopati, som manifesterer sig ved nedsat bevidsthed, feber og kramper. Det kan dog være vanskeligt at diskriminere igangværende, forværrede eller endda nyudviklede trypanosomal encephalitis fra arsenisk encefalopati. Begge sygdomsenheder kan føre til øget intrakranielt tryk, og derfor frarådes spinal tap i tilfælde af neurologisk forringelse. Det kan således ikke være muligt at diskriminere disse to sygdomsenheder ved hjælp af forværrede CSF. Behandling af det øgede intrakranielle tryk er obligatorisk i arsenisk encefalopati; patienter får en intravenøs bolus af mannitol, kortikosteroider og i tilfælde af kramper diasepam eller phenobarbital. Hjertesvigt eller hjertearytmi kan komplicere behandlingsforløbet. Da de fleste patienter, der behandles med arsenik, udvikler svær diarre, kan forstyrrede elektrolytter komplicere det kliniske billede af arsenisk encefalopati og dets behandling (Kennedy, 2006). Den stadig dystre prognose for sovesyge gør profylakse eller endda eliminering presserende nødvendigt (Velburn og Maudlin, 2012).