diskussion

M marinum kutane infektioner er rapporteret fra eksponering for forurenet vand i akvarier eller ikke-klorerede svømmebassiner. Dette har ført til kaldenavnet ‘pool granuloma’ eller ‘fish tank granuloma’ (7,8). Identificerede vektorer omfatter delfiner, snegle, vandlopper, saltvand og ferskvandsfisk, østers og rejer (7,9,10). Havaber er en type saltvandsrejer, og det videnskabelige navn er en nyos i anerkendelse af laboratorierne, hvor de blev udviklet. I det foreliggende tilfælde synes havaber (en nyos) at være den mest sandsynlige kilde til M marinum. Vandet, hvor havaberne levede, blev ikke antaget at være kilden, fordi tidligere forsøg på at isolere m marinum fra ledningsvand har været mislykket (11,12).

kutane mycobakterielle infektioner forbundet med rejer er tidligere rapporteret med både Mycobacterium kansasii og m marinum (13,14). En gennemgang af litteraturen af Jernigan og Farr (15) identificerede ni tilfælde af M marinum infektion sekundært til skade forbundet med rejer. Så vidt vi ved, imidlertid, der har ikke været rapporterede tilfælde af M marinum-infektion forbundet med eksponering for saltlage rejer eller den relaterede a nyos.

diagnosen af denne infektion kan være vanskelig og er meget afhængig af klinisk historie, fordi der ofte er en uspecifik præsentation. Den ovenfor beskrevne patient havde en positiv syrefast bacilludstrygning og kultur af organismen, hvilket ikke er typisk. Ældre undersøgelser tyder på syrefast baciller tilstedeværelse varierer fra 0% til 100%, med positiv kultur i 70% til 80% (16). Cheung et al (17) viste kun 38% og 42% af de inficerede patienter, der havde henholdsvis en positiv udtværing og kultur. Hvis man har mistanke om m marinum, kulturer skal opstilles ved køligere temperaturer (28 liter C til 32 liter C) og skal opbevares i seks uger (16,18). Med avanceret teknologi er der også mulighed for polymerasekædereaktion og ELISA-test for at hjælpe med hurtig identifikation af organismen (19).

læsioner har ofte forskellige grader af epidermal hyperplasi med parakeratotiske eller hyperkeratotiske skalaer afhængigt af infektionens Varighed (20). Histologi af læsionens celler viser ofte dermis indeholdende granulomer med multinucleated gigantiske celler, selvom dette muligvis ikke er til stede, hvis læsionen har været til stede i mindre end seks måneder og er sammensat af lymfocytter, epitheliodceller og diffus celleinfiltrat (16,20). Langhans gigantiske celler forekommer lejlighedsvis, og sekundær infektion og sårdannelse kan være til stede (20).

præsentationen af infektion med M marinum i immunkompetente værter kan varieres, lige fra en enkelt smertefri knude til udbredt formidling, selvom sidstnævnte er usædvanlig (16,17,21). Oftere er patienter til stede med enkelte (mest almindelige) eller flere overfladiske knuder eller papler, som normalt er smertefri (16,18). Dette sker normalt to til fire uger efter podning, men kan forekomme op til ni måneder efter podning (9,15). Begyndende som en violet papule udvikler de sig ofte til en lav sårdannelse med en skorpe eller plak over toppen (16,18). De kan sprede sig til dybere væv og blive svingende. Hos nogle patienter forekommer spredning proksimalt langs en lymfatisk linje i et sporotrichoid udseende (8,9,18,20). Retrospektive anmeldelser har fundet fingre, hånd eller håndled at være det mest almindelige infektionssted (17,22). Dette er i overensstemmelse med almindelige eksponeringsmetoder, og højrisikogrupper inkluderer personer, der enten arbejder med fisk eller håndterer akvarier. Andre præsentationsområder inkluderer albuer, knæ og fødder, hvis de er kontraheret under svømning (7). Infektionen har en tendens til at begrænse sig til overfladiske områder i betragtning af dens manglende evne til at vokse ved 37 kg C, således fortrinsvis at vælge områder af kroppen med køligere temperaturer (9).

Ved indstilling af nodulær lymfangitis med sporotrichoid udseende bør m marinum altid overvejes i differentialdiagnosen. Differentialdiagnose bør omfatte sporotrichoid læsioner fra jordsvampen, sporotriks schenckii. Præsentationen af både m marinum og denne svamp er ens med proksimal lymfespredning; sporotrichose forårsager imidlertid typisk aksillær smerte eller lympadenopati, som begge generelt er fraværende i m marinum infektion (20). Kultur og histologi bør også hjælpe med at skelne s schenckii fra M marinum. Andre potentielle årsagspatogener i indstillingen af en sporotrichoid march inkluderer Nocardia arter, Francisella tularensis, Bartonella henselae og Leishmania arter. Ikke-infektiøse årsager, såsom sarkoidose, neoplastiske tumorer og fremmedlegemsreaktioner, kan også overvejes (16,22).

andre ikke-tuberkuløse Mycobacterium-arter kan også betragtes som forårsagende patogener, hvor en granulomatøs kutan proces identificeres. Infektion forårsaget af Mycobacterium avium-kompleks, M kansasii, Mycobacterium terrae-kompleks, Mycobacterium haemophilum (oftere i immunsupprimeret) og Mycobacterium abscessus kan overvejes. Som diskuteret ovenfor, prøver til mycobakteriel kultur skal inkuberes ved en lavere temperatur såvel som 37 kg C, fordi dette kan hjælpe med at differentiere visse arter. M marinum, Mycobacterium chelonae og m haemophilum vil vokse ved lavere temperaturer (16,18). Ved vurderingen af potentiel eksponering for M marinum, læger bør spørge specifikt om marine eksponeringer inklusive Akvariefisk, såvel som havaber.

behandlingen af M marinuminfektioner har udviklet sig gennem årtierne fra observation til kirurgi til konservativ behandling med antibiotika (10,17). Der er i øjeblikket ingen specifik algoritme til behandling af M marinum infektion; der er dog offentliggjort retningslinjer vedrørende behandling (8). Terapi omfatter antibiotika, med dybere infektioner, der kræver kirurgi (7). M marinumisolater er generelt modtagelige for makrolider, rifampin, rifabutin og ethambutol (8). Minocyclin og doksycyclin er også terapeutiske muligheder, selvom følsomhedstest kan vise mellemliggende modtagelighed (8,19). Nogle stammer kan være følsomme over for ciproflocacin, selvom monoterapi bør undgås på grund af potentialet for resistensudvikling (8,19). Det bemærkes, at denne organisme er resistent over for isoniasid og pyrasinamid og har en mellemliggende følsomhed over for streptomycin (8,19). I øjeblikket har ingen undersøgelser vist en sammenhæng med noget specifikt antibiotikum og mere gunstige resultater. Selvom dataene er begrænsede, er der observeret gode kliniske resultater i behandlingen af overfladiske kutane infektioner ved dobbeltbehandling ved anvendelse af en kombination af clarithromycin, ethambutol eller rifampin. Retningslinjerne fra American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America antyder, at dobbeltterapi bestående af clarithromyin og ethambutol med tilsætning af rifampin til osteomyelitis er et rimeligt valg til terapi for at optimere effektiviteten og patientens tolerabilitet (8). Eksperter anbefaler terapi at fortsætte fire til otte uger ud over opløsningen af læsioner (8). Monoterapi frarådes normalt for dybere infektioner, men kan være tilstrækkelig til enkle hud-og bløddelsinfektioner. I tilfælde af overfladisk sygdom er en række midler blevet anvendt med succes som monoterapi. I betragtning af begrænset sygdom uden tegn på dyb involvering i det foreliggende tilfælde blev clarithromycin monoterapi anvendt med et vellykket klinisk resultat.