Ms. G var en sund 23-årig med en historie med en verrucous læsion i netrummet af ringen og midterfingrene på hendes venstre hånd. Hun havde behandlet læsionen alene med flere OTC-produkter uden succes. Hun blev set af sin primærlæge (PCP) og anmodede om, at læsionen blev “frosset.”Efter korrekt rådgivning af patienten om risici og fordele ved proceduren anvendte PCP flydende nitrogenkryoterapi på læsionen. Fru G bemærkede, ” sprayen gik over hele huden omkring vorten.”Dagen efter proceduren udviklede hun en stor bullous læsion i ringens og langfingrenes netrum. Hun havde også moderat smerte omkring læsionen og øget smerte, når hun forsøgte at forstå et objekt. Fru G sagde, at hun “poppede blæren og drænet væsken.”Den følgende dag vendte patienten tilbage til sin primærplejeklinik til behandling af stigende smerte, rødme og hævelse af ringen og langfingrene samt den dorsale venstre hånd. Hendes udbyder (ikke den originale PCP) kontaktede vores ortopædiske vagtlæge og anmodede om en konsultation samme dag for mulig tenosynovitis. Vi blev informeret om, at der var taget en aerob sårkultur under besøget.

fysisk undersøgelse

Ms. G var veludviklet, velnæret, ikke dårligt udseende og i mild nød. Hun var afebril og rapporterede ingen kvalme, opkastning, kulderystelser eller kropssmerter. Undersøgelse af patientens venstre hånd afslørede et 3-5-cm område af induration og erytem af volar og dorsale aspekter af mellem – /ringfingerbaneområdet med serøs, ikke-purulent udledning. Et 3-3-mm nekrotisk område på den radiale side af ringfingeren blev også bemærket. Sårlejet i baneområdet var hvidt i udseende (figur 1). Patientens distale kapillærpåfyldning var mindre end to sekunder. Hun havde diffus ømhed til palpation af de proksimale phalanges og ekstensoroverfladen af hånden. Den Volare overflade af hånden var lidt erythematøs uden kanavels tegn. Fru G var i stand til delvist at lukke knytnæven, en handling, der forårsagede tæthed i begge fingre og håndens dorsum. Der var ingen håndgribelig lymfadenopati af epitrochelarområdet i albuen eller aksillærområdet.

laboratorieresultater, der tidligere blev trukket af PCP, viste leukocyttal 12.000/liter uden venstre skift, forhøjet C-reaktivt protein (CRP) (7,8 mg/L) og forhøjet erythrocytsedimenteringshastighed (ESR) (47 mm/time). Efter diskussion med den tilsynsførende ortopædkirurg blev det besluttet at placere patienten i en beskyttende bandage og volarskinne, starte hende på oral clindamycin og rådgive højde og resten af ekstremiteten. Vi instruerede Fru G om at vende tilbage den følgende morgen til revurdering. Indurationsområdet var tydeligt markeret. Hun blev også instrueret om ikke at spise eller drikke efter midnat.

næste morgen rapporterede Ms. G øget smerte i hånden uden feber, kulderystelser eller nattesved. Indurationsområdet var vokset, ømhed til palpation var forværret, og passiv eller aktiv bøjning af ring/langfingre forårsagede moderat smerte (figur 2). Patienten blev ført til operationsstuen for snit/dræning og sårundersøgelse.

OPERATIVE fund

et 3 cm snit blev foretaget over den dorsale overflade af patientens venstre hånd, lige proksimal til såret i baneområdet. Efter dissektion gennem subkutant væv blev der skabt et rum til at passere en friere elevator for at undersøge de dorsale og volære aspekter af hånden. En serøs væskeopsamling blev drænet, men der blev ikke fundet nogen grov purulens eller tegn på abscess. Intraoperative aerobe og anaerobe kulturer blev taget, og hånden blev derefter rigeligt vandet med saltopløsning. Et Penrose-afløb blev anbragt, og såret blev lukket med enkle, afbrudte polypropylensuturer. Efter at en steril bandage og en volar skinne blev anbragt, blev patienten indlagt til observation, smertekontrol og IV-antibiotika.

OUTCOME

Ms. G forblev på hospitalet i 48 timer på IV vancomycin. Den aerobe sårkultur taget på første dag var positiv for gruppe A Streptococcus (S. pyogenes), følsom over for penicilliner. Patienten viste klinisk forbedring inden for 24 timer. Laboratorieresultater på afladningsdagen viste VBC 6.200 / prisl, CRP 2,2 mg/L og ESR 18 mm/time. Ms. G blev udskrevet på amoksicillin 500 mg, smertestillende medicin og instruktioner om at hvile ekstremiteten. Hendes en-ugers (figur 3) og to-ugers opfølgningsbesøg viste god heling og granulering af sårområdet. Hun rapporterede ingen smerter med sine daglige aktiviteter. Ved hendes sidste besøg fire uger postoperativt (figur 4) var der ingen smerter, paræstesi eller tab af funktion i venstre hånd.

diskussion

flydende nitrogenbehandling / kryokirurgi har vist sig at være sikker, pålidelig og effektiv til behandling af verrucae, seborrheic keratoser og actinic keratoser. Komplikationerne ved kryokirurgi er sjældne, men kan forårsage betydelig sygelighed. Reaktioner på kryoterapi varierer meget og kan omfatte blødning, alvorlige systemiske reaktioner hos koldfølsomme patienter, hudnekrose i fuld tykkelse, nerveskader og vævsdefekter.

tekniske problemer involverer primært leveringssystemet og temperaturovervågning på behandlingstidspunktet. Det er vigtigt at huske, at flydende nitrogen er -473 liter F. Sørg for, at leveringssystemet er i god stand, og ret spraydåsen mod læsionen snarere end den omgivende hud. I Frk. G ‘ S tilfælde blev det opdaget, at sprøjtedysen på beholderen var defekt, hvilket resulterede i et stort sprøjteområde i stedet for rettet spray.

normale reaktioner på kryoterapi omfatter rødme, smerte, hævelse og bullous læsioner. Patienten skal instrueres i korrekt hudpleje, især i tilfælde af bullous læsioner. Risikoen for cellulitis er højere, hvis bullous læsioner og/eller åbne sår udvikler sig. Valg af sted i dette tilfælde bidrog til maceration og hud kompromis, hvilket i sidste ende fører til cellulitis.

den mest alvorlige komplikation af kryokirurgi er nerveskader. Der skal udvises særlig forsigtighed omkring områder, hvor nerver er overfladiske, inklusive siderne af fingrene. Anæstesier eller parasthesier er normalt midlertidige, men kan vare i mange måneder.G ‘ S komplikation involverede omfattende vævsdestruktion på grund af utilstrækkeligt udstyr og utilstrækkelig overvågning af vævstemperatur. Valg af sted, overvågning af hudtemperatur og viden om det tekniske aspekt af leveringssystemet hjælper med at forhindre iatrogen skade ved brug af flydende nitrogen.

Hr. Spivey er en lægeassistent i den ortopædiske klinik i Carl R. Darnall Army Medical Center i Fort Hood.

• Elton RF. Komplikationer af kutan kryokirurgi. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

fra Oktober 01, 2010 udgave af klinisk rådgiver