på grund af denne stædige modvilje mod virkeligheden af psykiske skader i militæret, aktiv pligt og veteran militærpersonale er blevet nægtet effektiv mental sundhedspleje, og der er gjort begrænsede fremskridt med at forstå det patologiske grundlag for psykologisk traume og udvikle mere effektive behandlinger. Derfor lider og dør vores aktive og veteran militærpersonale unødigt.

militære traumer

mere end 2 millioner tropper er allerede blevet indsat til krigene i Irak og Afghanistan uden ende i syne. Næsten en tredjedel af alle tjenestepersoner i disse igangværende konflikter lider af en klinisk signifikant mental tilstand, plakatbarnet, som er PTSD for, og deres komplikationer af selvmord, afhængighed og vold i hjemmet eller anden retning.1,2 de chokerende statistikker viser, at vores veteraner er mere end dobbelt så tilbøjelige til at begå selvmord end deres jævnaldrende i civilbefolkningen.3

årsagerne til de voksende satser for psykiske problemer blandt militært personel, der er udsendt til Mellemøsten-mere end i nogen anden krig-er endnu ikke fastlagt. Mulighederne omfatter den asymmetriske type krigsførelse, gentagne ture af pligt, mangel på klart defineret mission. Men så var satserne begyndt at stige i Vietnam, da hæren blev indkaldt og muligvis på forhånd og gået ubemærket hen. Uanset, de unikke psykologiske farer, som vores militærpersonale står over for, tager deres vejafgift og vanskeliggør genindtræden i det civile liv.

de mentale sundhedsmæssige konsekvenser af militært traume er ofte foruroligende, deaktiverende og vedvarende, medmindre der er rettidige indgreb. Symptomer på PTSD inkluderer genoplevelse af den traumatiske begivenhed, undgåelse af tanker om den traumatiske begivenhed og mennesker, steder eller andre stimuli, der fremkalder traumet; ændringer i kognitioner vedrørende verden og ens selv; hypervigilance; hyperarousal (inklusive irritabilitet, koncentrationsvanskeligheder og forstyrret søvn); og stigninger i forstyrrende tanker og negative følelser. PTSD er ofte forbundet med funktionsnedsættelse, stofmisbrug, selvmordstanker, impulsivitet og vold, samt øget udnyttelse af medicinsk behandling.

behandlinger: for få, for sent og ikke gode nok

På trods af behandling med de tilgængelige psykoterapier og farmakoterapier, overgår PTSD aldrig fuldt ud hos mere end halvdelen af patienterne. Meta-analyser af psykoterapi for PTSD har fundet kortsigtede forbedringer sammenlignet med baseline kun hos omkring 50% til 60% af patienterne, hvor størstedelen fortsat har betydelige resterende symptomer.4-7 effekten af medicin i PTSD er også suboptimal, hvor få patienter oplever en komplet remission efter farmakoterapi.7 Desuden er der mangel på psykofarmakologiske fremskridt i behandlingen.

da tidlige symptomer på kamprelaterede mentale problemer er en pålidelig forudsigelse for kronisk og nedsat social og erhvervsmæssig funktion, er tidlig behandling mest fordelagtig. Tidlig intervention kan øge funktionel kapacitet, hurtig symptomgendannelse, forebyggelse af maladaptiv mestringsadfærd og forebyggelse af kronisk PTSD og anden psykopatologi, herunder kompliceret sorg.8,9 desværre, mens modeller for tidlig intervention er blevet testet i ikke-militære befolkninger, er de sjældent blevet implementeret i militært personel.

kommer hjem: forskning viser, at så mange som 50% af veteranerne oplever betydelige vanskeligheder med at akklimatisere sig med en tredjedel, der udvikler psykiske problemer, herunder PTSD, angstlidelser og depression.10,11 genforbindelse med kære efter gentagen eksponering for traumatiske begivenheder og bekæmpelse af stress, håndtering af fysiske skader, der opstår under kamp, og genforhandling af roller som civile midt i politiske, sociale og økonomiske kriser kan præsentere en følelsesmæssigt udfordrende oplevelse for servicemedlemmer og deres familiemedlemmer. Hvis psykopatologien, der forårsager disse problemer, ikke behandles, kronisk udvikling udvikler sig, der fører til betydelig social svækkelse, ægteskabelig dysfunktion, job ustabilitet, selvmord, stofmisbrug, og voldelig opførsel.

for at forværre problemet er der en akut mangel på tjenester, uddannede klinikere og mangel på ekspertise inden for evidensbaserede behandlinger, hvilket begrænser plejen af et stort antal omplacerede veteraner og deres familier. Desuden er kvaliteten af tjenester og effektiviteten af behandlinger ikke optimal, og begrænset føderal finansiering har hindret meget nødvendige fremskridt, der kan stamme fra psykobiologisk forskning om virkningerne af fysisk og psykologisk traume på hjernen.12-15 faktisk er de nuværende behandlinger for traumerelaterede psykiske lidelser, såsom PTSD, suicidalitet og traumatisk hjerneskade, endnu ikke bevist effektive for store populationer af krigsveteraner.16

manglen på tilgængelig kvalitet mental sundhedspleje forstærkes af det faktum, at aktivt Personale og veteraner er for ofte tilbageholdende, faktisk åbenlyst afskrækket fra at søge mental sundhedspleje på grund af skam, stigma og negativ karrierepåvirkning. For dem, der søger hjælp, en række logistiske, kulturel, og professionelle barrierer kan forstyrre plejeadgang og levering.17,18 For at tilføje fornærmelse mod skade er familiemedlemmer til militært personel ikke berettiget til mental sundhedspleje i VA-indstillinger. At ignorere disse befolkningers behov er både uretfærdigt, givet deres store ofre, og uklogt, da familiestøtte er kritisk vigtig for optimal tilpasning af tilbagevendende veteraner.

en opfordring til handling

i betragtning af omfanget af psykiske problemer blandt militært personel skal der udvikles bedre og mere tilgængelige mentale sundhedstjenester. Evidensbaserede interventioner er nødvendige i flere og forskellige omgivelser (i grunduddannelse, på slagmarken, efter skade og efter og efter decharge), og der skal gøres en særlig indsats for at tackle og overvinde afskrækkelsen af stigma, skyld og indflydelse på karrieren ved i det mindste at sikre, at alle informeres om, hvordan og opmuntres til at få tjenester, hvis det er nødvendigt. Tilvejebringelse af sociale tjenester og etablering af ressource – og modstandsdygtighedsopbygningsprogrammer vil lette behandling og reintegration i effektive sociale og erhvervsmæssige roller.

det har længe været kendt, at krig producerer overvældende psykologisk stress, der uudsletteligt kan ændre en persons hjernefunktion og mentale tilstand. På trods af den lange historie med PTSD (tidligere kendt som “Soldier’ s Heart”, “Shell Shock”, “Battle Fatigue” og “Combat Neurosis”) og det stigende antal psykologiske tab, har der været begrænsede fremskridt i den videnskabelige forståelse og evne til at behandle PTSD.19,20 så hvorfor er der ikke gjort mere for at tackle krigens psykologiske sår og dens følger?

det er ikke for manglende evne til at opnå store fremskridt. Militæret har allerede demonstreret sin evne til at gøre ekstraordinære fremskridt i den medicinske behandling af sine soldater. Antallet af alvorligt sårede kombattanter gik fra 80%, der døde, til 80%, der overlevede mellem Første Verdenskrig og krigen i Irak og Afghanistan. Mens sårede soldater vred sig i smerte og døde af infektion og ekssanguination i første verdenskrig, læger stabiliserer nu soldater i teatret, airvac dem til felthospitaler, hvor de gennemgår en akut operation, og derefter flyver dem, når de er i stand til at rejse til militære hospitaler i Tyskland for mere sofistikerede behandlinger. Når de genvindes, transporteres de til USA og, hvis der er behov for yderligere behandling, til Reed National Military Center.21

Jeg tror, at der er tre grunde til, at det samme ikke er blevet gjort for krigens psykologiske sår. For det første er ideen om psykologisk svaghed antitetisk over for militærkulturen med dens etos af styrke og usårbarhed. Således var militære ledere ikke tilbøjelige til at anerkende og acceptere muligheden for psykisk skade. Som følge heraf blev mange soldater anklaget for fejhed og i nogle tilfælde Straffet, endog henrettet, for deres svaghed. For det andet er psykiske lidelser ikke håndgribelige og har ingen synlige fysiske tegn eller diagnostiske tests, hvormed de kan bekræftes. Derfor ses de ikke som virkelige og minimeres således-Du får ikke et Lilla Hjerte til PTSD. For det tredje blev PTSD betragtet som et militært problem og dermed ansvaret for Forsvarsministeriet og Veteranadministrationen. Derfor så NIH ikke dette som inden for rammerne af deres mission, og dermed var de bedste og de lyseste biomedicinske forskere ved akademiske medicinske institutioner ikke involveret i forskningsindsatsen for at tackle PTSD. Indtil for nylig, mest finansiering til PTSD-forskning blev leveret gennem Veterans Administration og overvejende til forskere på VA-hospitaler.

der er to alvorlige mangler ved logik i dette scenario. Den ene er, at bare fordi der ikke er nogen fysisk læsion forbundet med PTSD, betyder det ikke, at det ikke er en foruroligende og invaliderende tilstand. Den anden er, at psykologisk traume ikke er begrænset til militæret, men også forekommer i civilbefolkningen-dog mindre almindeligt og dramatisk. Derfor bør dette betragtes som et medicinsk problem af betydning for NIH og hele det biomedicinske forskningsmiljø, men det ville have omdirigeret midler fra andre lidelser.

der er en anden grund til, at vores regerings målte reaktion på at tackle militær mental sundhed er så tragisk og forkastelig. Af de 265 lidelser, der er beskrevet i DSM-5, har kun to kendte etiologier og kan let undersøges i dyremodeller-stofbrugsforstyrrelser og PTSD. Ptsds biologi kan studeres i laboratoriet gennem frygtkonditioneringsparadigmer og terapeutiske tilgange udviklet til at lindre symptomerne og potentielt endda forhindre dens udvikling ved at “immunisere” dem, der regelmæssigt går i skade.

et “Manhattan-projekt” til PTSD

hvad der er behov for er et “Manhattan-projekt” for at belyse patofysiologien, udvikle effektive behandlinger og i sidste ende finde en kur mod PTSD. Selvom dette er en formidabel videnskabelig udfordring, er det opnåeligt.

det første skridt er for administrationen og Kongressen at empanel en taskforce af førende forskere til at udvikle en strategisk plan for forskning på det patologiske grundlag af PTSD og udvikle behandlinger. Dernæst skal Kongressen afsætte midler til støtte for den nødvendige forskning, der skal udføres i regi af National Institutes of Health i partnerskab med VA og Forsvarsministeriet. NIH-direktørens kontor ville være ansvarlig for at overvåge fremskridt og rapportere til præsidenten og Kongressen. Denne indsats vil blive opretholdt, indtil der er gjort tilstrækkelige fremskridt. Det sidste trin ville medføre oprettelse af et netværk af medicinske centre ud over VA-hospitalerne for at levere specialiserede mentale sundhedsydelser til veteraner og mekanismer til refusion.

det er på tide, at vores regering retter denne historiske fejl. Midt i den politiske uro i USA og polariserede holdninger fra Vælgerne er der en ting, som alle er enige om, det er vores respekt og bekymring for amerikansk militærpersonale. Billeder og statistikker over tilbagevendende dyrlæger med mistede lemmer, sårede hjerner og traumatiserede psykier har brændt den offentlige bevidsthed og fremkaldt en udgydelse af medfølelse. Vi er lysår væk fra Vietnam æra bagvaskelse af militæret. Lad os love, at der ikke skal gå endnu en Veterandag, uden at vores regering, biomedicinsk forskning og medicinske samfund forpligter sig til at løse mysteriet om psykologisk traume og fjerne denne svøbe fra dem, der placerer sig i skade for at forsvare os og vores friheder.

oplysninger:

Jeffrey Lieberman, MD, er professor og formand for Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons afdeling for psykiatri og psykiater-chef for det presbyterianske Hospital-Columbia University Irving Medical Center. Dr. Lieberman er medlem af National Academy of Medicine og tidligere præsident for American Psychiatric Association. Han er forfatter til Shrinks: the Untold Story of Psychiatry (lille brun 2015).

1. Hoge, Castro CA, Messer SC, et al. Bekæmpelse af pligt i Irak og Afghanistan, psykiske problemer og barrierer for pleje. N Engl J Med. 2004;351:13-22.

2. Hoge CV, Auchterlonie JL, Milliken CS. Psykiske problemer, brug af mental sundhedstjenester og nedslidning fra militærtjeneste efter hjemkomst fra udsendelse til Irak eller Afghanistan. JAMA. 2006;295:1023-1032.

3. McCarthy JF, blæse FC, Ignacio RV, et al. Selvmord blandt patienter i Veterans Affairs health system: forskelle mellem landdistrikter og byer i satser, risici, og metoder. Er J Pub Sundhed. 2012; 102 ((Suppl 1):S111-S117.

4. Eftekhari A, Rusk RI, JJ, et al. Effektiviteten af den nationale gennemførelse af langvarig eksponering terapi i veteraner anliggender pleje. JAMA Psykiatri. 2013;70:949-955.

5. Institut for medicin. Psykosociale interventioner for psykiske lidelser og stofbrugsforstyrrelser: en ramme for etablering af evidensbaserede standarder. DF: den nationale akademi presse; 2015.

6. Monson CM, Schnurr PP, Resick PA, et al. Kognitiv behandlingsterapi til veteraner med militærrelateret posttraumatisk stresslidelse. J Konsulter Clin Psychol. 2006;74:898-907.

7. Stein MB, Rothbaum BO. 175 års fremskridt inden for PTSD-terapi: læring fra fortiden. Am J Psykiatri. 2018;175:508.

8. BT. Tidlig Intervention for traumer og traumatisk tab. Guilford; 2004.

9. Neria Y, litt BT. Dødsfald ved traumatiske midler: den komplekse synergi mellem traumer og sorg. J Tab Traumer. 2004;9:73-88.

10. BP, Turner JB, Turse NA, et al. De psykologiske risici ved Vietnam for amerikanske veteraner: et besøg med nye data og metoder. Videnskab. 2006;313:979-982.

11. Jones E, Vessely S. Shell chok til PTSD: militærpsykiatri fra 1900 til Golfkrigen. Phil AS, han T, Eds. Maudsley Monografier #47. Ny, Ny: psykologi presse; 2005.

12. Regeringens Ansvarlighedskontor. VA Mental sundhed: klarere vejledning om adgangspolitikker og nødvendige Ventetidsdata. Danmark; 2015.

13. Regeringens Ansvarlighedskontor. Veterans Health Administration: Ledelsens opmærksomhed er nødvendig for at tackle systemiske, langvarige menneskelige Kapitaludfordringer. Danmark; 2016.

14. Regeringens Ansvarlighedskontor. 2017. VA Health Care: forbedringer, der er nødvendige i Data og overvågning af klinisk produktivitet og effektivitet. D. C.: regeringskontor.

15. Garcia HA, McGeary CA, McGeary DD, et al. 2014. Udbrændthed hos Veterans Health Administration udbydere af mental sundhed i posttraumatiske stressklinikker. Psychol Serv. 11:50-59.

16. Rosen CS, Matthieu MM, Viltsey Stirman S, et al. En gennemgang af undersøgelser af den systemdækkende implementering af evidensbaserede psykoterapier til posttraumatisk stresslidelse i Veterans Health Administration. Admin Politik Mental Sundhed Mental Sundhed Serv Res. 2016;43:957-977.

17. Maguen S, litt BT. Forudsigere af barrierer for mental sundhedsbehandling for Kosovo og Bosnien-fredsbevarere: en foreløbig rapport. Mil Med. 2006;171:454-458.

18. Department of Veterans Affairs. Sundhedsinspektion: posttraumatisk stresslidelse rådgivningstjenester på veterinærcentre. Va-Kontoret for generalinspektør; 2011.

19. Menninger ka. Nomenklatur for psykiatriske lidelser og reaktioner, 1943. J Clin Psychol. 2000;56:925-934.

20. Shephard B. En nervekrig: soldater og psykiatere i det tyvende århundrede. Cambridge, MA: Harvard University Press; 2001.

21. Ling GS, Rhee P, Ecklund JM. Kirurgiske innovationer som følge af Irak og Afghanistan krige. Annu Rev Med. 2010;61:457-468.