Fødevarebolusobstruktion

røde flag

• patienter med svær nakke-eller brystsmerter og takykardi, takypnø eller kirurgisk emfysem, hvilket indikerer en faktisk eller forestående øsofageal perforering (uanset om der er mistanke om et blødt eller hårdt fremmedlegeme).

• patienter med flere tidligere episoder af dysfagi / mad bolus obstruktion.

Hvorfor er dette vigtigt?

• dette er en almindelig nødpræsentation for ENT og gastroenterologi. Patienten er normalt i betydeligt ubehag og kan være nødt til at gå i teater, hvis dette ikke forbedres.

• mange tilfælde er ukomplicerede, og boluser vil passere med tiden alene. Sjældent dog, mad bolus obstruktion kan føre til øsofageal perforering og mediastinitis, enten på grund af et uventet skarpt element, eller hvis det har været indgivet i et stykke tid.

• gentagne episoder af dysfagi og bolusobstruktion kan være en præsentation af spiserørstrengning, godartet eller ondartet.

hvornår skal ENT-registratoren inddrages

• hvis patienten har tegn på luftvejskompromis.

• hvis patienten har svær nakke-eller interscapulær smerte forbundet med reducerede nakkebevægelser, stemmeændring og tegn på sepsis (perforering).

• hvis du er bekymret for, at der er et skarpt eller potentielt ætsende fremmedlegeme i spiserøret, eller der er tegn på perforering (se nedenfor).

Hvem skal indrømme

de fleste hospitaler har lokale regler om indlæggelse af patienter med madboluser – kontroller, om du ikke er sikker, da patienten kan blive passet af enten gastroenterologi eller af ENT.

patienter, der præsenterer på hospitalet, har sandsynligvis allerede prøvet vand og ventede et par timer for at se, om deres mad bolus med pass spontant. Medicinsk behandling kan prøves, men forsink ikke at acceptere disse patienter, mens du venter på at se, om stofferne fungerer: indrøm under den relevante specialitet og observer +/- intervenere. Hvis madbolus ikke er gået spontant inden for få timer, er det sandsynligvis nødvendigt at gribe ind.

på mange hospitaler, hvis der ikke er nogen hård fremmedlegeme og bare mad, vil gastroenterologer jage bolus ned i maven med en fleksibel OGD. Dette skyldes, at ENT stive øsofagoskoper kun når den øvre øsofagus og har en lidt højere risiko for komplikationer (tandskader, perforering osv.).

• alle patienter, der klager over pludselig afagi/svær dysfagi efter at have spist, skal vurderes.

• patienter skal indlægges til observation (a&e observationsafdeling, CDU, MAU eller SAU) og overvejelse af medicinsk behandling (se nedenfor). Endoskopi kan indikeres, hvis symptomerne ikke løser efter 6-12 timer.

vurdering og anerkendelse

en madbolus er en halvfast masse af mad (oftest kød), der ikke er forbundet med en hård eller skarp fremmedlegeme. Hvis du har mistanke om, at der kan være et hårdt eller skarpt fremmedlegeme, skal du fortsætte som for et indtaget hårdt fremmedlegeme.

• Kontroller først, at luftvejene ikke er kompromitteret – der er en vigtig klinisk skelnen mellem øsofageal obstruktion af en madbolus og en hård fremmedlegeme, der sidder i svælget eller strubehovedet, der truer luftvejene . Hvis patienten ikke er åndenød og kan tale normalt, kan du med rimelighed være forsikret om, at luftvejen ikke straks kompromitteres.

• patienter vil typisk deltage kort efter et måltid med ubehag i halsen eller brystet og fuldstændig manglende evne til at sluge spyt eller væsker. Overenthusiastisk forbrug af kød er en almindelig synder; tilstanden er undertiden kendt som “steak-house syndrom”.

• fødevarebolus kan påvirke på ethvert niveau. Hvis obstruktionen er i den øvre spiserør, kan patienten spytte deres eget spyt ud, og ethvert forsøg på at drikke noget forårsager øjeblikkelig regurgitation. De kan føle nakkesmerter eller pege på et område højere i nakken.

• lavere øsofageale symptomer inkluderer ubehag i det suprasternale hak eller retrosternalt og forsinket regurgitation.

• spørg patienten, hvad de spiste, og især om det sandsynligvis havde indeholdt knogler. Knogler udgør en højere risiko for komplikationer og skal fjernes hurtigst muligt.

• tag en historie med tidligere episoder såvel som eventuelle tidligere synkebesvær, vægttab (røde flag for øsofageal malignitet).

• det er vigtigt at udelukke øsofageal perforering eller forestående perforering. En patient med perforering vil have alvorlige brystsmerter, der udstråler til ryggen, takykardi, takypnø og pyreksi. Palpere den øvre bryst og supraclavicular region for kirurgisk emfysem. Hæmatemese er bekymrende for signifikant øsofagalt traume.

• Anmod om en lateral røntgen af blødt væv og / eller en lateral røntgenstråle for at se efter tegn på en hård fremmedlegeme (historien er ikke altid nøjagtig), kirurgisk emfysem og tegn på obstruktion.

øjeblikkelig og overnight management

hvis der er problemer med at trække vejret eller ændre i stemmen, skal du sidde patienten oprejst, give ilt med høj strømning og få en senior ENT og en bedøvelsesudtalelse hurtigst muligt.

forskellige medicinske behandlinger kan overvejes, selvom der ikke er meget bevis til rådighed for at antyde, at disse er mere effektive end observation alene. OGD bare for at give medicinsk behandling.

• Glucagon kan gives som en langsom IV bolus på 1-2 mg for at slappe af den nedre øsofageale sfinkter.

• Buscopan (hyoscin butylbromid) gives også almindeligvis i 20 mg IV boluser med 30 minutters mellemrum til maksimalt fem doser for den samme effekt.

• nogle hold ordinerer også et prokinetikum, såsom erythromycin, domperidon eller metoclopramid for at tømme maven.

i ukomplicerede tilfælde indlægges patienten natten over og giver IV væsker og analgesi. Oesophagoscopy (stiv eller fleksibel) udføres normalt den følgende dag for at give tid til obstruktionen at passere spontant, så længe der ikke er nogen bekymrende træk.

yderligere behandling

hvis patienten udvikler øget nød natten over, skal du revurdere dem og om nødvendigt søge en seniorudtalelse.

normalt hvis patienten stadig ikke er i stand til at sluge ved yderligere gennemgang, vil de blive booket til øsofagoskopi på den dags nødliste, enten af ØNH-kirurger eller gastroenterologer.

hvis patientens symptomer er afgjort fuldstændigt, påbegyndes vand og en blød diæt, og patienten udskrives senere, hvis de har det godt.

patienter kan følges op som ambulante patienter til en bariumsvale eller andre undersøgelser, især hvis dette ikke var deres første præsentation med obstruktion.