Kapitel 12

eksempler på specifikke medicinske nødsituationer

introduktion

de generelle principper for styring af medicinske nødsituationer blev diskuteret i kapitel 11. Dette kapitel koncentrerer sig om specifikke medicinske nødsituationer. Den praktiserende læge, der beskæftiger sig med specifikke nødsituationer, må ikke miste synet af behovet for at handle i overensstemmelse med grundlæggende principper og være parat til at revidere dem, hvis patientens respons på behandlingen ikke er tilfredsstillende.

specifikke nødsituationer, der kan opstå i tandlægepraksis, er anført i rubrik 12.1. Deres tegn, symptomer og ledelse vil blive diskuteret.

Vasovagal synkope (simpel svag)

‘simpel svag’ er den mest almindelige medicinske nødsituation, der ses i Tandpleje og resulterer i tab af bevidsthed på grund af utilstrækkelig cerebral perfusion. Det er en refleks, der medieres af autonome nerver, der fører til udbredt vasodilatation i splanchnic og skeletkar og bradykardi, hvilket resulterer i formindsket cerebral perfusion. Besvimelse kan udfældes af smerte eller følelsesmæssig stress, ændringer i kropsholdning eller hypoksi. Nogle patienter er mere tilbøjelige til besvimelse end andre, og det er klogt at behandle besvimelsesudsatte patienter i liggende stilling.

et lignende klinisk billede kan ses i ‘carotis sinus syndrom’. Mildt tryk på nakken hos sådanne patienter (normalt ældre) fører til en vagal reaktion, der producerer synkope. Denne situation kan udvikle sig til bradykardi eller endda hjertestop.

besvimelse – tegn og symptomer

• patienten føler sig svag/lyshovedet/svimmel
• bleghed
• pulsfrekvens sænker
• lavt blodtryk
• kvalme og/eller opkastning
• bevidsthedstab

besvimelse – behandling

• læg patienten fladt og hæv benene – genopretningen vil normalt være hurtig.
• en patentvej skal opretholdes.
• hvis genopretningen er forsinket, skal ilt administreres, og andre årsager til bevidsthedstab overvejes.

Hyperventilation

Hyperventilation er en mere almindelig nødsituation, end man ofte tror. Når hyperventilation fortsætter, kan det blive ekstremt foruroligende for patienten. Angst er den vigtigste udløsende faktor.

Hyperventilation – tegn og symptomer

• angst
• svimmelhed
• svaghed
• paræstesi
• Tetany (se nedenfor)
• brystsmerter og/eller palpitationer
• åndenød

Hyperventilation – behandling

en rolig og hurtig vejrtrækning sympatisk tilgang fra udøveren er vigtig. Diagnosen, især i de tidlige stadier, er ikke altid så indlysende, som det kan synes:

• Ekskluder andre årsager til symptomerne.
• Opmuntr patienten til at genopånd deres egen udåndede luft for at øge mængden af indåndet kulsyre – en papirpose placeret over næse og mund tillader dette.
• hvis ingen papirpose er praktisk, ville patientens cupped hænder være et (mindre tilfredsstillende) alternativ.

Hyperventilation fører til, at kulsyre bliver ‘skyllet ud’ af kroppen, der producerer en alkalose. Hvis hyperventilation fortsætter, kan carpal (hånd) og pedal (fod) krampe (tetany) ses (figur 12.1). Re-breathing udåndingsluft øger inspireret kulilte niveauer og hjælper med at vende situationen tilbage til normal.

astma

astma er en potentielt livstruende tilstand og bør altid tages alvorligt. Et angreb kan udfældes ved anstrengelse, angst, infektion eller eksponering for et allergen. Det er vigtigt i historien at få en ide om sværhedsgraden af angreb. Clues omfatter udfældende faktorer, effektivitet af medicin, hospitalsindlæggelser på grund af astma og brugen af systemiske steroider.

det er vigtigt, at astmatiske patienter medbringer deres sædvanlige inhalator(er) – hvis inhalatoren ikke er bragt, skal den være i nødsættet, eller behandlingen skal udsættes. Hvis astmaen er i en særlig alvorlig fase, kan valgfri behandling bedst udsættes. Lægemidler, der kan ordineres af tandlæger, især ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, kan forværre astma og undgås derfor bedst.

astma – tegn og symptomer

• åndenød (hurtig respiration – mere end 25 vejrtrækninger pr. minut)
• brug af åndedrætsmuskler
• takykardi

tegn og symptomer på livstruende astma

• cyanose eller langsom respirationsfrekvens (mindre end 8 vejrtrækninger pr. minut)
• bradykardi
• nedsat bevidsthedsniveau/forvirring

astma-behandling

• de fleste angreb reagerer på patientens egen inhalator, normalt Salbutamol (skal muligvis gentages efter 2-3 minut).
• hvis der ikke er hurtig reaktion eller træk ved svær astma, skal du ringe til en ambulance.
• en medicinsk vurdering bør arrangeres for patienter, der har brug for yderligere doser bronchodilator for at afslutte et angreb.
• det kan være nødvendigt at bruge en afstandsenhed, hvis patienten har svært ved at bruge inhalatoren.
• hvis patienten er bekymret eller viser tegn på livstruende astma, skal der arrangeres akut transport til hospitalet.
• ilt med høj strømning skal gives, mens de afventer overførsel. Fire til seks aktiveringer fra salbutamolinhalatoren via en afstandsenhed skal anvendes og gentages hvert 10.minut. I British National Formulary beskrives en teknik til en’ hjemmelavet ‘ afstandsenhed. Et hul kan skæres ud i bunden af et papir eller plastik kop. Inhalatorens mundstykke skubbes gennem dette. Den åbne ende af koppen kan derefter påføres munden, når inhalatoren er aktiveret.
• hvis astma er en del af en mere generaliseret anafylaktisk reaktion eller i ekstremiteter, skal der gives en intramuskulær injektion af adrenalin (se afsnittet ‘anafylaksi’).

alle patienter, inklusive dem, der har kronisk obstruktiv lungesygdom, bør gives ilt med høj strømning, da selvom disse patienter er afhængige af ‘hypoksisk drev’ for at stimulere deres åndedræt, vil de ikke komme til skade på kort sigt.

hjertesmerter

de fleste patienter, der lider af brystsmerter af en hjerteårsag i tandkirurgien, har sandsynligvis en tidligere historie med hjertesygdomme. Historien er klart vigtig, og hvis en patient bruger medicin til at kontrollere kendt angina, skulle de have medbragt dette, eller det skulle være let at aflevere nødsættet. Tilsvarende er det vigtigt, at patienten har taget deres normale medicin på dagen for deres udnævnelse.

klassisk beskrives smerten ved angina som en knusende eller båndlignende tæthed i brystet, som kan udstråle til venstre arm eller mandibel. Der er dog mange variationer. Smerten ved myokardieinfarkt (MI) vil ofte svare til angina, men mere alvorlig og vil i modsætning til angina ikke blive lettet af GTN. I tilfælde af angina skal patienten bruge deres glyceryltrinitrat (GTN) spray, som normalt fjerner symptomerne. Tandbehandling kan bedst overlades til en anden dag, hvis der er et angreb, efter udøverens skøn. Mere alvorlige brystsmerter garanterer altid udsættelse af behandlingen, og en ambulance skal kaldes.

funktioner, der gør brystsmerter usandsynligt at være hjerteoprindelse er: smerter, der varer mindre end 30 sekunder, dog alvorlige; stikkende smerter; godt lokaliserede venstre submammære smerter og smerter, der konstant varierer i placering. Brystsmerter, der forbedrer ved at stoppe anstrengelsen, er mere tilbøjelige til at være hjerteoprindelse end en, der ikke er relateret. Pleuritisk smerte er skarp i karakter, godt lokaliseret og værre ved inspiration.

øsofagitis kan producere en retrosternal smerte, der forværres ved bøjning eller liggende. En komplicerende faktor i differentiering fra hjerte-brystsmerter er, at GTN, på grund af handling på musklerne i spiserøret, kan lette smerten.

muskuloskeletale smerter ledsages generelt af ømhed til palpation i det berørte område. Som tidligere nævnt kan hyperventilation producere brystsmerter. En liste over mulige årsager til brystsmerter findes i boks 12.2.

det er klart vigtigt at udelukke angina og MI hos patienten, der klager over brystsmerter. Hvis du er i tvivl, skal du behandle som hjertesmerter, indtil andet er bevist.

myokardieinfarkt – tegn og symptomer

• alvorlige, knusende brystsmerter, som kan udstråle til skuldrene og ned i armene (især venstre arm) og ind i underkæben.
• åndenød.
• huden bliver bleg og klam.
• pulsen bliver svag, og patienten kan blive hypotensiv.
• ofte vil der være kvalme og opkastning.

ikke alle patienter passer til dette billede og kan kun udvise nogle af de tegn og symptomer, der er nævnt i den foregående tekst.

myokardieinfarkt – behandling

• udøveren skal forblive rolig og være en beroligende tilstedeværelse.
• ring til nødnummer.
• de fleste patienter styres bedst i siddestilling.
• patienter, der føler sig svage, skal lægges fladt.
• Giv ilt med høj strømning (15 L/min).
• Giv sublingual GTN spray.
• Giv 300 mg aspirin oralt for at blive tygget (hvis ingen allergi) – sørg for, at når de overleveres til den modtagende ambulancebesætning, at de bliver gjort opmærksomme på dette, da trombolytisk terapi gives af nogle ambulancebesætninger.
• en patient, der har haft kirurgisk tandbehandling, skal fremhæves for ambulancepersonalet, da enhver signifikant risiko for blødning kan påvirke beslutningen om at anvende trombolytisk behandling
• hvis patienten ikke reagerer, skal den praktiserende læge kontrollere for ‘tegn på liv’ (vejrtrækning og cirkulation) og starte hjerte pulmonal ressusication.

epileptiske anfald

historien vil normalt afsløre, at en patient har epilepsi. En historie bør indhente oplysninger med hensyn til arten af eventuelle anfald, deres hyppighed og grad af kontrol. Typen og effekten af medicin bør bestemmes. Tegn og symptomer varierer betydeligt.

epilepsi-tegn og symptomer

• patienten kan have en ‘aura’ eller forudanelse om, at et anfald er ved at forekomme.
• Tonic fase-tab af bevidsthed, patienten bliver stiv og falder og bliver cyanosed.
• klonisk fase – rystende bevægelser af lemmerne, tungen kan blive bidt.
• urininkontinens, skumning ved munden.
• anfaldet aftager ofte gradvist efter et par minutter, men patienten kan forblive bevidstløs og kan forblive forvirret, efter at bevidstheden er genvundet
• hypoglykæmi kan forekomme som et anfald og bør overvejes (inklusive hos epileptiske patienter). Derfor er blodglukosemåling på et tidligt tidspunkt klogt.

hos patienter med markant bradykardi (mindre end 40 slag i minuttet) kan blodtrykket falde i en sådan grad, at det forårsager forbigående cerebral hypoksi, hvilket fører til en kort pasform. Dette er ikke en ægte pasform og repræsenterer en vasovagal episode.

epilepsi – behandling af et anfald

beslutningen om at give medicin skal træffes, hvis krampeanfald forlænges (med aktive kramper i 5 minutter eller mere (status epilepticus) eller anfald, der forekommer hurtigt efter hinanden). Hvis det er muligt, skal ilt med høj strøm administreres. Muligheden for, at patientens luftvej bliver okkluderet, skal konstant huskes, og derfor skal luftvejene beskyttes:

• sørg så vidt muligt for patientens og den praktiserende læge (forsøg ikke at begrænse).givet via buccal eller intra-nasal rute (10 mg til voksne). Buccalpræparatet markedsføres som ‘Epistatus’ (10 mg/mL) (figur 12.2).
• for børn:
  • barn 1-5 år-5 mg
  • barn 5-10 år-7,5 mg
  • barn mere end 10 år-10 mg
• forældrene til nogle børn med dårligt kontrolleret epilepsi vil bære rektal diasepam. Som en del af forberedelsen til forbehandlingen er det klogt at aftale med forældrene, at de er klar til at administrere dette, hvis der opstår en pasform.
• kun guldmedlemmer kan fortsætte med at læse. Log ind eller registrer dig for at fortsætte