Ryan Kvinn, MS4, Brian Gilmer, MD

introduktion

posterolateral corner (PLC) knæskader skyldes almindeligvis en kraft rettet mod det anteromediale aspekt af knæet med foden plantet fast på jorden1. Patienter klager ofte over smerter over det posterolaterale aspekt af knæet og ustabilitet med normal gang, vridning og skæring2.

disse skader er notorisk vanskelige at diagnosticere, behandle og forstå på grund af den komplekse anatomi, der omfatter knæets bageste laterale hjørne (PLC). 16% af ligamentøse knæskader3. Næsten 75% af PLC-skader identificeres med samtidig skade på enten det forreste (ACL) eller det bageste korsbånd (PCL)4. Det bageste korsbånd er mere almindeligt beskadiget end ACL i PLC-skader, da PCL-og popliteus-senen er anatomisk parallelle, og således kan kræfter, der vil forårsage en PCL-skade, også føre til PLC-skader2. PLC-skader er vigtige at diagnosticere, da en mistet diagnose er en almindelig årsag til korsbåndsrekonstruktionssvigt 1. Endvidere er de operative resultater af PLC-skader,der repareres i den akutte fase af heling, bedre end kroniske rekonstruktioner5, 6.

anatomi

anatomiske komponenter, der omfatter det posterolaterale hjørne af knæet, tjener til at give både dynamisk og statisk stabilitet til det posterolaterale hjørne—forhindrer hyperekstension, tibial ekstern rotation og varusvinkling7.

dynamiske stabilisatorer

strukturer, der giver dynamisk stabilitet til det posterolaterale knæ, inkluderer det iliotibiale bånd, lange og korte hoveder af biceps femoris muskel og det laterale hoved af gastrocnemius muskel.

Figur 1: Det bånd, korte og lange hoveder af Biceps Femoris og Gastrocnemius anatomibillede tilpasset herfra

iliotibialbåndet stammer fra den anterolaterale iliac tubercle del af den ydre læbe af iliac crest og indsætter distalt ved Gerdys tuberkel på den proksimale laterale tibia. Den består af fire lag: overfladisk, mellem, dyb og capsulo-osseus 8. Bemærk, at en forreste udvidelse af det overfladiske lag danner det iliopatellære bånd, hvilket bidrager til korrekt patellofemoral sporing8.

det lange hoved af biceps femoris danner det bageste aspekt af væv, der dækker det laterale aspekt af knæet8. Det har 6 vedhæftede filer på knæet – 2 tendinous (direkte arm og forreste arm) og fire fasciale. De to tendinøse arme er almindeligvis avulsed fra deres fibulære vedhæftede filer i PLC-skader8. Den direkte tendinøse arm indeholder størstedelen af den almindelige biceps-seneindsættelse på den langt posterolaterale kant af fibulært hoved8. Den forreste tendinøse arm krydser sideværts over det fibulære kollaterale ledbånd (FCL) og danner sidevæggen af biceps bursa-et vigtigt kirurgisk varemærke8.

det korte hoved af biceps femoris stammer lige medialt til linea aspera i den distale lårben og fastgøres til den forreste mediale kant af den fælles biceps sen. Det har i alt seks indsættelser på knee8.

den laterale gastrocnemius-sen stammer fra den laterale kant af gastrocnemius-muskelmaven og fastgøres til fabella, posterior kapsel og til den distale lårben i regionen af den supracondylære proces i gennemsnit 13,8 mm bageste til FCL-indsætningen8, 9. Det er sjældent beskadiget i PLC-skader8.

statiske stabilisatorer

flere ledbånd giver statisk stabilitet til det posterolaterale knæ—vigtigst af alt det (laterale) fibulære kollaterale ledbånd, popliteus senen og popliteofibulære ledbånd. Sekundær statisk stabilisator omfatter lateral kapsel ligament, koronar ligament og fabellofibular ligament.

figur 2: Dyb Ligamentanatomibillede hentet fra her10

det fibulære kollaterale ledbånd (FCL) stammer fra lårbenet 1,4 mm proksimalt og 3,1 mm posterior til den laterale epicondyle og fastgøres lidt forreste til midtportionen af det laterale aspekt af fibulært hoved 11. FCL er placeret dybt til det overfladiske IT-bånd og det lange hoved af biceps femoris. FCL er den primære statiske stabilisator til varusåbning ved knee8. Biomekaniske undersøgelser har vist, at der ikke er nogen statistisk signifikant stigning i varusåbningen af knæet, indtil FCL er skåret—selvom alle andre ledbånd er blevet skæret8.

popliteus muskelkomplekset er også integreret i at give statisk stabilitet til det posterolaterale knæ. Den stammer fra lårbenet ved popliteal sulcus 18.5 mm anterior til FCL-fastgørelse i gennemsnit og fortsætter distalt med at fastgøre til posteromedial kant af midten til distal posterior tibia, hvor indsættelsen er dækket af semimembranosus muskelkompleks8,11. Det fungerer til internt at rotere skinnebenet på lårbenet og låse knæet op under indledningen af bøjning. Det afgiver flere strukturer gennem hele kurset, der hjælper med posterolateral knæstabilitet opsummeret nedenfor:

• tre popliteomeniscal fascicles (anteroinferior, posterosuperior og posteroinferior), som danner en bøjle som vedhæftning, der er synlig artroskopisk8. Disse stabiliserer den laterale meniskus og forhindrer således medial indfangning af lateral meniskus med varusstyrker til knæet8.
• et popliteofibulært ledbånd, der stammer fra popliteal musculotendinous junction distalt til popliteomenisk fascikler og fastgøres til medialt aspekt af fibular styloid8.

figur 3: Popliteus sen, Popliteofibular Ligament og FCL Anatomybillede hentet fra her10

sekundære statiske stabilisatorer er anført nedenfor: det midterste tredje laterale kapselbånd er en fortykkelse af knæledets laterale kapsel, der svarer til den dybe MCL på det mediale aspekt af knee8. Det fabellofibulære ledbånd bidrager med statisk og dynamisk stabilitet ved det posterolaterale knæ i forlængelse og er den distale kant af kapselarmen på det korte hoved af biceps femoris8. Endelig er koronarbåndet den menisctibiale del af den bageste ledkapsel, der fastgør det bageste horn af den laterale meniskus til tibia8. Det giver modstand mod hyperekstension og posterolateral rotation af knæet8.

historie

historisk set er den primære årsag til PLC-skader rapporteret at være en traumatisk kraft til det anteromediale aspekt af knæet med foden plantet på jorden, hvilket fører til en varus og hyperekstension skade2, 12. I en undersøgelse foretaget af LaPrade i 1997 med 71 patienter– PLC-skader blev rapporteret med en vridningsskade (30%), ikke-kontakt hyperekstension (21%), kontakt hyperekstension (15%), anterior slag mod et bøjet knæ (10%) og et valgus slag mod et bøjet knæ (7%)13. Der er således ingen særlig skademekanisme, der direkte vil forårsage en PLC-skade, og en grundig klinisk undersøgelse skal udføres af lægen for at udelukke en PLC-skade i tilfælde af knæskade.

patienter med isolerede eller kombinerede PLC-skader kan klage over smerter over det posterolaterale aspekt af knæet, varus ustabilitet med normal gang, vridning, skæring, drejning og drejning, når de klatrer trapper, som måske eller måske ikke ledsages af hævelse13. LaPrade rapporterer fra sin erfaring, at patienter med isolerede PLC-skader ikke klager over ustabilitet, der går ned ad trapper eller bakker, men patienter med samtidige PCL-tårer gør13.

endvidere kan patienter klage over følelsesløshed, paræstesi og muskelsvaghed (fodfald) på grund af skade på den fælles peroneale nerve i en PLC-skade2.Den fælles peroneal nerve bevæger sig distalt lige dybt til iliotibial tarmkanalen og biceps femoris. En undersøgelse viste, at neurologiske symptomer forekommer hos 13% af patienterne med PLC-skader og indikerer en alvorlig skade13.

fysisk eksamen

som nævnt ovenfor kan mange mekanismer føre til en PLC—skade, og en grundig fysisk eksamen er bydende nødvendigt for at udelukke en PLC-skade-da historien ikke er nok. Ud over at inspicere knæet, palpere knæet, tage knæet gennem AROM og PROM og udføre en neurovaskulær undersøgelse-specielle tests bruges til at diagnosticere PLC-skader. Disse inkluderer den eksterne rotation recurvatum-test, varus-stresstest ved 30 grader, opkaldstest ved 30 og 90 grader, posterolateral skuffetest, omvendt drejeskift og en gangundersøgelse.

i den eksterne rotation recurvatum-test ligger patienten liggende, og benet suspenderes af tåen. Testen er positiv, når underbenene falder i ekstern rotation og knæ recurvatum og varus. Ifølge LaPrade indikerer en positiv test en kombineret PLC og cruciate (ACL) skade14.

i varus-stresstesten er patienten liggende, og knæet bøjes til 30 grader. Undersøgeren introducerer derefter en varus-kraft fra ankelen, hvor deres anden hånd overvåger den laterale ledlinie for øget åbning. Varus slaphed ved 30 grader indikerer en isoleret LCL-skade14. Hvis der skulle være varus slaphed ved 0 grader af bøjning, er der sandsynligvis en LCL og korsskade14.

i opkaldstesten er patienten liggende, og knæet bøjes til 30 eller 90 grader. Lægen roterer derefter ankelen eksternt og skaber en ekstern rotationskraft ved knæet. Den relative ydre rotation af det berørte knæs tibiale tuberkel vurderes kvalitativt i sammenligning med det ikke-berørte knæ. >10 grader af ekstern rotation ved 30 grader knæbøjning antages at skyldes en isoleret PLC-skade14. Hvis der er >10 grader af ekstern rotation ved både 30 og 90 grader, er der sandsynligvis en PLC og korsskade14. Denne test er af nogle blevet kritiseret for at være for subjektiv og er vanskelig at fortolke14.

i den posterolaterale skuffetest er patienten liggende, og hoften bøjes til 45 grader, knæet bøjes til 90 grader, og foden drejes eksternt 15 grader14. Derefter påføres derefter en posterolateral kraft på knæet, og mængden af posterolateral rotation af skinnebenet på lårbenet måles kvalitativt sammenlignet med den upåvirkede knæ14.Forreste og bageste skuffetest skal også udføres for at udelukke henholdsvis samtidig ACL-og PCL-skade.

i den omvendte drejeskifttest er patienten liggende, og hoften bøjes til 70 grader, knæet bøjes til 70-90 grader, og foden roteres udvendigt 14. Dette fører til en posterolateral subluksation af skinnebenet på lårbenet. Knæet forlænges derefter langsomt og observeres for en reduktion af skinnebenet med en håndgribelig clunk14.

endelig skal der også udføres en gangprøve. Patienter med en PLC-skade vil ofte demonstrere et varus knæstød på tidspunktet for fodstrejken i gangcyklusen2,14.

baseret på ovenstående fysiske eksamensteknikker klassificeres skader som mindre, moderate eller svære forstuvninger baseret på de modificerede Hughston-kriterier, opsummeret i nedenstående tabel:

figur 4: modificeret Hughston-klassificering

Imaging

standard plain AP og laterale røntgenbilleder af knæet skal være opnås ved indstilling af en mistænkt PLC-skade14. Almindelige røntgenbilleder kan vise en Segondfraktur—som er en avulsion af den menisctibiale del af det midterste tredje laterale kapselbånd og den forreste arm af det korte hoved af biceps femoris ud for den proksimale laterale tibia15, eller en bueformet brud-som er en avulsion af den fibulære styloid16.

bilaterale varus stress-røntgenbilleder er også nyttige til evaluering af PLC-skade. For at generere denne opfattelse—patienten er liggende, og en vinklet skumblok indsættes under knæet for at opnå en standard 20 grader knæbøjning. Derefter anvender klinikeren en maksimal varuskraft ved at placere den ene hånd på den mediale femorale kondyle og den ene hånd på det laterale aspekt af foden, og der tages et billede. Dette gentages på det ikke-skadede ben, og side til side forskellen (SSD) i lateral rum gapping beregnes. Bemærk, det er bydende nødvendigt, at lægen giver en lige varus kraft til hvert ben for at opnå et nøjagtigt resultat. En tidligere kadaverisk undersøgelse fastslog, at en forskel fra side til side > 2.7 mm for at være tegn på en isoleret PLC-skade i klasse III og en SSD > 4 mm er tegn på en komplet PLC-skade17. Dette blev anset for at være guldstandarden for forskel fra side til side. Nye beviser hos patienter har imidlertid vist, at en SSD på > 2,2 mm er tegn på en grad III FCL-tåre 18. SSD beregnes som følger: Afstanden fra det mest laterale aspekt af det laterale tibiale plateau til den laterale tibiale eminens måles. Ved midtpunktet af denne linje trækkes en linje vinkelret mod lårbenkondylen. Længden af den vinkelrette linje er SSD og er afbildet i figur 518.

figur 5: Varus Stress-røntgenbilleder (A: ikke-skadet/B med kombineret ACL-og PLC-Skade18)

yderligere hos patienter, der mistænkes for at have en kronisk PLC-skade (skade> 3 uger før evaluering), lange benstående røntgenbilleder er nødvendige for at evaluere benets mekaniske akse til tredobbelt varusjustering (tibiofemoral knoglet geometri, adskillelse af lateralt rum og varus recurvatum)14. Denne opfattelse gør det muligt for lægen at bestemme den mekaniske akse, og hvis en osteotomi er nødvendig for at understøtte en korskonstruktionstransplantat19. Hvis vægtbærende linje på denne visning passerer inden for 30% af den mediale side af tibialplatået, eller hvis der findes tredobbelt varusjustering—høj tibial osteotomi kan overvejes20.

figur 6: Triple Varus Alignment19)

magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) er også rutinemæssigt beordret til at evaluere blødt vævsskade på LCL -, popliteus-eller biceps-senen (Figur 7-venstre). I sagittalvisningen kan væske genkendes mellem lårbenet og popliteus, hvilket indikerer, at der er en PLC-skade. Knoglebrud kan ses i en akut indstilling afhængigt af skademekanismen (Figur 7-højre).

Figur 7: MR, der viser PLC-skade)billede tilpasset herfra

behandling

ikke-operativ styring

ikke-operativ styring er angivet i grad i PLC-skader og i isolerede grad II-skader5. Patienter med grad i-eller isolerede II-skader kommer sig godt inden for tre til fire måneder størstedelen af tiden5.

for at behandle skaden placeres det berørte knæ i en hængslet knæbøjle låst i forlængelse i 3 uger5. Vægtbærende status bestemmes af omfanget af slaphed ved fysisk eksamen. For milde forstuvninger, patienter kan få lov til at bære vægt med tå touch i de første 3 uger, eller i mere moderate skader kan være ikke-vægtbærende i de første 6 uger5.

i løbet af de første 3 uger, hvor knæet er immobiliseret i forlængelse, skal kvadricepsøvelser og lige benløft udføres dagligt for at forhindre, at kvadriceps muskel lukker ned21. Efter 3 uger startes fysioterapi med fokus på at øge bevægelsesområdet og øge funktionelle aktiviteter som tolereret21. 6 uger efter skaden kan patienter starte et funktionelt rehabiliteringsprogram, der inkluderer motionscykel, benpresse til maks 70 grader knæbøjning og funktionel gang21. Efter 3 måneder kan patienter øge aktiviteten, da de er i stand til at tolerere20.

Bemærk, hos patienter med en kombineret PLC og korsbeskadigelse—den ligamentøse korsbeskadigelse skal repareres eller rekonstrueres, og grad i eller grad II PLC-skade kan derefter behandles konservativt som ovenfor5. I denne population er varus stress røntgenbilleder indikeret for at vurdere graden af ustabilitet af PLC. Hvis der bemærkes mere slaphed end forventet, bør kirurgisk reparation eller rekonstruktion af PLC—skaden overvejes for at forhindre svigt i PCL-eller ACL-graft5-som tidligere nævnt er ukendte PLC-skader en potentiel årsag til korskonstruktionssvigt.

Operativ styring

kirurgisk indgreb er indiceret til både akutte grad II PLC-avulsionsskader og både isolerede og kombinerede grad III PLC-skader5, 21. Kirurgisk reparation eller genopbygning skal afsluttes så hurtigt som sikkert muligt efter skaden (ideelt inden for 2 uger i henhold til ISAKOS—retningslinjerne-Florence Italy November 2002). Det er blevet bemærket, at signifikant arvæv kan udvikle sig inden for 3 uger efter skaden, hvilket gør identifikation af det overfladiske lag af IT-båndet, biceps femoris-komplekset og den fælles peroneale nerve vanskelig5. Udførelse af operation større end 3 uger efter skaden fører til øget kirurgisk tid, turneringstid og en mere teknisk udfordrende sag5.

PLC-reparation er angivet i isolerede, akutte grad II PLC – avulsionsskader. Teknikken involverer anatomisk genmontering af FCL, popliteus senen eller kort eller langt hoved af biceps senen til dets respektive anatomiske fastgørelsessted. Imidlertid betragtes reparation nu generelt som en utilstrækkelig behandling, da en undersøgelse bemærkede en 37% fejlrate med repair22.

PLC-rekonstruktion med det formål at rekonstruere FCL-og popliteus-senen ved hjælp af et senetransplantat (semitendinosus-sen) er angivet i grad III-skader og avulsionsskader. Mammoth Orthopedic Institute foretrækker en modificeret Laprade anatomisk rekonstruktion ved hjælp af to transplantater. Det første transplantat rekonstruerer LCL—og popliteofibulært ledbånd-fastgør transplantatet på lårbenet LCL-fastgørelsesstedet og til det fibulære hoved. Det andet transplantat rekonstruerer popliteus senen på stedet for den femorale anatomiske popliteus seneindsættelse og forbinder transplantatet med det fibulære hoved.

hvis en korsskade er til stede med en grad III PLC-skade, skal PLC-rekonstruktion udføres på samme tid som korsrekonstruktion eller før korsrekonstruktion som en iscenesat tilgang afhængigt af kirurgernes præference21. Hos nogle patienter, der har tredobbelt varusjustering, kan der endvidere udføres en valgus høj tibial osteotomi,da den benede forkert justering kan bringe ACL-eller PCL-genopbygningstransplantat i fare 19, 20.

postoperativ genopretning

kirurgi er starten på en seks til ni måneders genopretningsproces. Umiddelbart efter operationen placeres patienterne i en hængslet knæbøjle og placeres på ikke-vægtbærende status i 6 uger21. I den postoperative uge 1 og 2 instrueres patienten i at udføre lige benløftninger og aktivering af kvadriceps 4-5 gange dagligt i knæets startspærre for at forhindre, at kvadriceps lukker ned21. I løbet af denne tidsramme bør patienter også begynde at udføre blid række bevægelsesøvelser uden for startspærren med det mål at opnå 90 grader knæbøjning ved udgangen af post op uge 2 (Dette er kirurgafhængig)21. Begyndende postoperativ uge 3 instrueres patienterne om at øge gentagelsen af kvadriceps øvelser og lige benløftninger, at arbejde på at opnå fuld knæforlængelse flere gange dagligt og også forsøge at øge knæets bevægelsesområde forbi 90 grader af bøjning21. Begyndende postoperativ uge 7, patienter kan begynde vægtbærende og lukkede kædestyrkende øvelser21. De fleste patienter kan vende tilbage til aktiviteter og sport inden for seks til ni måneder.

værker citeret