sag 1

en 63-årig mand var hjemme og så fjernsyn, da hans værelseskammerat bemærkede ham gurgle og miste bevidstheden. Han startede kardiopulmonal genoplivning (HLR) og ringede til akutmedicinske tjenester. Den oprindelige rytme var ventrikelflimmer (VF). En perfuserende rytme blev opnået inden for 15 minutter, men der var gentagne episoder af VF, der krævede flere defibrillationer og gentagne episoder med hjerte-lungeredning. Med restaurering af cirkulation var han ikke lydhør. Indledende EKG afslørede ringere St-segmentforhøjelser. I akutafdelingen krævede han yderligere defibrillationer og blev derefter taget til primær koronar intervention. Akutmedicinsk personale startede intravenøs isopløsning, og ispakker blev anbragt, mens han var i akutafdelingen og forblev på plads under hjertekateterisering. En stent blev anbragt i en trombotisk højre koronararterie. Ved ankomsten til hjerteintensiv afdeling blev overfladekølepuder anbragt, og han modtog terapeutisk hypotermi (TH) i 24 timer, hvorefter han blev genopvarmet. Han forblev oprindeligt komatose, men om dagen 5, Han var vågen, opmærksom, og interaktiv. Han blev udskrevet hjem.

sag 2

en 54-årig kvinde blev fundet ikke reagerende af kolleger. Det var ikke klart, hvor længe hun havde været nede. Kardiopulmonal genoplivning blev startet, og en automatiseret ekstern defibrillator anbefalede intet chok. Nødmedicinsk personale identificerede asystol som den indledende rytme. Efter 25 minutters avanceret hjertelivsstøtte blev der opnået en perfuserende rytme. Der var ingen iskæmiske ændringer på EKG. Hun reagerede ikke ved ankomsten til beredskabsafdelingen. Computertomografier af hovedet og lungearterierne var normale. Hun modtog TH for 24 timer og, når genopvarmet, havde ingen ændring i hendes mentale status ved Dag 5. Magnetisk resonansbilleddannelse afslørede ingen større abnormiteter, men hun havde ufuldstændig genopretning af hjernestammereflekser og bilateralt fraværende sensoriske stimulerende fremkaldte potentialer. Efter omfattende drøftelser med sin familie blev fortsat støtte trukket tilbage, og hun udløb.

hjertestop (CA) er fortsat en af de mest uventede, dramatiske og livstruende begivenheder inden for medicin. Overlevelse og neurologisk bedring varierer meget, afhængigt af om en anholdelse blev vidne til eller uvidende og den indledende hjerterytme under genoplivning. Selv blandt patienter med vellykket tilbagevenden af spontan cirkulation (ROSC), der indlægges på en intensivafdeling, har overlevelse indtil udskrivning på hospitalet historisk været <10%.1 heldigvis tyder de seneste data på en stabil tendens mod forbedret overlevelse. I 2009 forblev dødeligheden imidlertid på næsten 60%.2,3

forbedringer i overlevelse og neurologiske resultater hos patienter med CA har fokuseret på 2 primære behandlingsområder. Den første er øget uddannelse for at forbedre øjeblikkelig perfusion efter CA via national indsats for at fremme de 4 led i overlevelseskæden, der inkluderer tidlig adgang til akut medicinsk behandling, tidlig hjerte-lungeredning, tidlig defibrillering og tidlig avanceret hjertelivsstøtte.4

det andet område lægger større vægt på postresuscitationspleje, som inkluderer optimering af iltning og ventilation, undgå hypotension (systolisk blodtryk <90 mm Hg), behandling af øjeblikkelige præcipitanter af CA, såsom akut koronar iskæmi, og initiering af TH, når det er relevant.5 American Heart Association (Figur 1), International Liaison Committee of Resuscitation og European Resuscitation Council offentliggjorde for nylig retningslinjer og anbefalinger, der dækker hele spektret af postresuscitationspleje.5-7 denne gennemgang fokuserer på de praktiske aspekter ved implementering af TH, en af de vigtigste terapeutiske procedurer i postresuscitationspleje.

iltmangel, Reperfusion og rollen for hypotermi

skader fra cerebral iltmangel kommer i etaper. Inden for få sekunder efter iltmangel kompromitteres vigtige cerebrale aktiviteter, og inden for få minutter udtømmes glukose og ATP, og celler begynder at miste strukturel integritet, hvilket fører til mitokondriel skade og tab af calciumhæmostase.8 øgede niveauer af intracellulært calcium og vedvarende stimulering ved overskydende frigivelse af den spændende neurotransmitter glutamat udfælder øjeblikkelig cellulær nekrose eller eventuel programmeret celledød (apoptose). Genoprettelse af tilstrækkelig iltning, som i tilfælde af CA svarer til reperfusion, begrænser løbende anoksisk skade. Det slår dog ikke fortsat cellulær skade og død som følge af reperfusionsskade, der opstår i løbet af de efterfølgende timer og dage efter vellykket genoplivning. Under reperfusionsskade fremmer reiltgenering høje koncentrationer af reaktive iltarter, som, når de kombineres med andre inflammatoriske processer, yderligere forværrer endotel dysfunktion, vasomotorisk dysregulering, ødemer, hypoksi på vævsniveau på trods af tilstrækkelig arteriel iltning og efterfølgende neurologisk skade.

hypotermi frister den inflammatoriske kaskade efter CA-syndromet og afbryder aktiverede programmerede celledødsveje ved at reducere frigivelsen af stimulerende aminosyrer og frie radikaler og ved at minimere de intracellulære konsekvenser af eksitotoksineksponering.8 desuden nedsætter hypotermi cerebral metabolisk hastighed af ilt, cerebralt blodvolumen og intrakranielt tryk, hvorved iltforsynings-og efterspørgselsmismatchen forbedres.

klinisk evidens for TH

to undersøgelser, der blev offentliggjort samtidigt i 2002, rapporterede den kliniske fordel ved TH sammenlignet med standardterapi hos i alt 352 patienter, der var komatose efter vellykket genoplivet VF-anholdelse.9,10 I begge undersøgelser forbedrede 12 til 24 timer af TH neurologiske resultater; i den større undersøgelse reducerede det dødeligheden med >25%. På baggrund af disse 2 undersøgelser betragtes TH nu som standard for pleje til behandling af patienter med succes genoplivet fra en ventrikulær takykardi (VT/VF) anholdelse og anbefales som en rimelig mulighed for patienter med CA Fra en ikke-stødbar rytme. I betragtning af den lille størrelse af disse 2 undersøgelser, forskellene i protokoller, inkludering af patienter med kun VF, og fraværet af efterfølgende veldrevne randomiserede forsøg med TH, mange anbefalinger om specifikationerne for th-implementering er baseret på observationsundersøgelser og ekspertudtalelse.

indikationer og kontraindikationer for th

Initialrytme

aktuelle AHA-praksisretningslinjer anbefaler TH med en måltemperatur på 32 liter C Til 34 liter C i 12 til 24 timer hos patienter med succes genoplivet efter CA som en klasse I-anbefaling, hvis anholdelsen er fra VT / VF og som klasse IIb-anbefaling for CA fra andre ikke-stødbare rytmer.5 Det Europæiske Genoplivningsråds retningslinjer for genoplivning anbefaler TH for alle comatose-overlevende af CA uanset indledende rytme, skønt retningslinjerne anerkender et lavere niveau af bevis for TH hos patienter med en CA fra ikke-stødbare rytmer (tabel).7

hvorvidt man skal starte TH hos patienter, hvis indledende rytme ikke var VT eller VF-anholdelse, er fortsat en af de mest irriterende kliniske beslutninger, fordi fordelen ved TH forbliver usikker i denne population. Samlet set har patienter med ikke-VT/VF-anholdelse meget dårligere prognoser sammenlignet med patienter med VT/VF-anholdelse, enten fordi de har tendens til at have flere comorbiditeter eller simpelthen fordi de ikke-stødbare rytmer indikerer en længere periode med ikke-perfusion.2. hos patienter med ROSC efter en ikke-stødbar CA bør overvejes fra sag til sag under hensyntagen til årsagen til anholdelse, tid indtil hjerte-lungeredning og ROSC og underliggende comorbiditeter.

definition af komatose

TH er indiceret til patienter, der forbliver komatose efter ROSC. Imidlertid, definitionen af komatose varierer mellem undersøgelser og komplicerer yderligere spørgsmålet om, hvem der er berettiget til TH. I stedet for at bruge strenge skærepunkter baseret på kvantitative kriterier (såsom Coma Scale), er de nuværende anbefalinger, at TH overvejes for enhver patient, der efter ROSC ikke reagerer meningsfuldt på verbale kommandoer. Denne definition vil sandsynligvis omfatte mange patienter, der ellers måske ikke betragtes som komatose, men som stadig kan lide betydelig neurologisk skade, der kan begrænses af th.

kontraindikationer

der er få sande kontraindikationer for th. Medicinske tilstande, hvor risikoen kan være overdreven, inkluderer dokumenteret intrakraniel blødning, alvorlig blødning, der fører til ekssanguination, hypotension, der er ildfast over for flere vasopressorer, svær sepsis og graviditet. I betragtning af at de fleste patienter fra CA dør af neurologiske konsekvenser, for hvilke TH er den eneste dokumenterede gavnlige terapi, skal beslutningen om at tilbageholde TH vejes omhyggeligt.

initiering af th

Der er 4 faser af TH: initiering, vedligeholdelse, genopvarmning og tilbagevenden til normotermi (figur 2).8. bør indledes så hurtigt som muligt efter ROSC med en måltemperatur på 32 liter C Til 34 liter C. Der er en 20% stigning i dødelighed for hver times forsinkelse i indledningen af TH.11 Der er flere metoder til at inducere og vedligeholde TH. Isposer og køletæpper er enkle og effektive, men vanskelige at titrere til en måltemperatur. Temperaturreguleret overflade og endovaskulære enheder, der cirkulerer koldt vand, muliggør lettere temperaturregulering i vedligeholdelsesfasen og forhindrer hurtige temperaturændringer under genopvarmning.12 flere liter afkølet intravenøs saltvand reducerer straks temperaturerne med 1 kg C inden for 30 minutter,13 hjælper med at forhindre hypotension efter genopblussen og kan leveres af første respondenter eller beredskabspersonale. Vores institution bruger en kombination af ispakker og standardkøletæpper til hurtig initiering af TH med en overgang til en temperaturreguleret overfladekøleanordning for at opretholde måltemperaturer gennem vedligeholdelse og genopvarmning.14 under vedligeholdelsesfasen skal temperaturudsving minimeres til < 0,5 liter C.

fysiologisk konsekvens og komplikationer af th

rystelse

alle patienter, der får TH, skal modtage lavdosis, kontinuerlige infusioner af både et beroligende middel og et smertestillende middel for at forhindre enhver potentielt smertefuld fornemmelse eller ubehag og for at undertrykke rysten. For sedativer og fentanyl eller hydromorfon til analgesi), fordi hypotermi reducerer clearance af de fleste sedativer, analgetika og neuromuskulære blokademidler (NMBAs). Denne strategi vil lette neurologiske vurderinger efter tilbagevenden til normotermi.

rystelse, en naturlig reaktion på afkøling, forekommer hos de fleste patienter, der får TH. Rystelser bør genkendes tidligt og behandles aggressivt, fordi det øger stofskiftet og forhindrer eller forsinker at nå måltemperaturen. Rystelser forekommer typisk under ændringer i temperatur, mellem 35 liter C og 37 liter C. Når en patient opnår måltemperaturen på 32 liter C Til 34 liter C, rysten er mindre almindelig. Ikke-farmakologiske teknikker, der hæver kutane temperaturer, såsom indpakning af ansigt, hænder og fødder med varme tæpper eller endda placering af et opvarmningstæppe over torsoen, er effektive til at forhindre rystelser. Magnesiumsulfat kan hæve den rystende tærskel, så vi giver en indledende 4-g bolus til alle patienter, der får TH.15 hvis rysten vedvarer, er hurtig uptitrering af anæstetika med smertestillende boluser effektiv, selvom nogle patienter har brug for NMBAs for fuldstændigt at undertrykke rysten. Vi har fundet ud af, at selektiv anvendelse af NMBA-boluser (3 doser cisatracurium 0, 15 mg/kg IV hvert 10.minut) ofte er effektiv og giver patienter mulighed for at opnå måltemperatur uden en kontinuerlig NMBA-infusion. Nogle centre bruger kontinuerlige NMBAs hos alle patienter under hele processen; andre begrænser NMBA-infusion til kun initieringsperioden.

hemodynamik

hypotermi påvirker hæmodynamikken på flere måder. Ved indledningen af TH kan takykardi og hypertension forekomme som følge af kutan vasokonstriktion og rystelse, da patienten forsøger at spare varme. Når patienter begynder at afkøle, er bradykardi den mest almindelige arytmi sammen med PR-forlængelse, sinusbradykardi og endda junctionelle eller ventrikulære flugtrytmer. Bradycardi bør kun behandles, hvis det er forbundet med hypotension. Hypotermi forlænger også KVT-intervallet, selvom der ikke er nogen data, der tyder på, at det øger risikoen for torsade de pointes.

blodtryk afhænger af mange faktorer. TH udløser perifer vasokonstriktion og øget systemisk vaskulær resistens. Oftere er patienter efter ROSC imidlertid hypotensive som et resultat af vasodilatation fra en postresuscitation inflammatorisk frigivelse og direkte hjertedysfunktion fra iskæmi (enten global eller regional). Hypotension bør vendes aggressivt for at undgå cerebral hypotension og tilbagevendende hypoperfusion.16 på grundlag af data fra patienter med intrakraniel blødning bør et gennemsnitligt arterielt tryk opretholdes højere end typisk nødvendigt for at reducere vasokonstriktion og forbedre cerebrale perfusioner med gennemsnitlige arterielle trykmål på 80 til 100 mm Hg. Hypotension forekommer ofte under genopvarmning. Når det er nødvendigt, skal beslutningen om at indlede og valget af pressorer baseres på patientens individuelle hæmodynamiske krav.

patienter, der har ROSC og enhver grad af vasoplegi, er effektivt intravaskulært udtømt og kræver normalt en betydelig mængde genoplivning med flere liter saltvand. Målretning mod et mål centralt venetryk på mindst 10 til 12 mm Hg forhindrer ofte hypotension og reducerer vasopressor krav.

Hvis der udvikles signifikante dysrytmier eller hæmodynamisk ustabilitet, skal patienter behandles med standard medicinske procedurer. Hvis ustabilitet fortsætter, og TH menes enten at være årsag til ustabilitet (f.eks dyb bradykardi) eller potentielt at kunne være værre ustabilitet (fx blødning), mål-mål kan temperaturen være steget til 34°C til 35°C (93°F til 95°F) med 0,25°C (0.5°F) per time. Den fulde TH-protokol kan ofte afsluttes ved en lidt højere måltemperatur.

iltning/Ventilation

alle patienter, der får TH, kræver mekanisk ventilation med en mål arteriel iltmætning på 94% til 96%. FiO2 bør reduceres så hurtigt som muligt for at undgå langvarige iltmætninger på 100%, hvilket yderligere kan forværre reaktiv iltproduktion og neurologisk skade.17 Det ventilatoriske mål er at opretholde normocarbia og at undgå både hyperventilation og hypoventilation.

glukosekontrol

hyperglykæmi er almindelig under TH, da lavere temperaturer nedsætter insulinsekretionen og øger insulinresistensen. Blodglukose skal måles mindst hver time under TH for at undgå hypoglykæmi, især hos patienter, der får intravenøst insulin, og under genopvarmning, når glukoseniveauerne kan falde kraftigt. I betragtning af disse bekymringer kræver hyperglykæmi typisk ikke behandling, før glukoseniveauerne overstiger 200 mg/mL. Det er klogt at stoppe intravenøs insulin, så snart glukoseniveauet falder til under 200 mg/mL, medmindre patienten har type i-diabetes mellitus.

kalium

hypotermi vil sænke serumkaliumniveauer, primært ved at fremme indad cellulær kaliumstrøm, selvom hypotermi også inducerer en mild diurese med samtidig elektrolytudslip. Serumelektrolytter skal måles med regelmæssige intervaller (hver 4-6 timer). Kalium skal fyldes op for at opretholde niveauer over 3,5 mekv/L. genopvarmning vender kaliumstrømmen og øger serumniveauerne, så genpåfyldning skal afholdes 4 timer før genopvarmning begynder. Efter vores erfaring er klinisk signifikant hyperkalæmi usædvanlig hos patienter med bevaret nyrefunktion.

infektion

infektioner er almindelige hos patienter, der har en CA og især hos dem, der modtager TH, som undertrykker cellulær og antistofimmunitet. Samlet set oplever mere end to tredjedele af patienter, der har ROSC efter CA og behandles med Th, en infektiøs komplikation. Lungeinfektioner, sandsynligvis relateret til hjerte-lungeredning, fremvoksende intubation og mekanisk ventilation, er mest almindelige efterfulgt af infektioner i blodbanen og katetre. Heldigvis, på trods af en højere risiko for infektion i TH, infektion ser ikke ud til at øge dødeligheden.18,19 patienter, der får TH, skal have overvågningskulturer, og hvis der er mistanke om en infektion, skal der straks påbegyndes bredspektret antibiotika, der dækker patogener, der er erhvervet i samfundet og på hospitalet.

genopvarmning

genopvarmning begynder 12 til 24 timer efter påbegyndelse af afkøling. I Vores institution begynder vi efter 24 timer, selvom andre institutioner begynder 24 timer efter, at måltemperaturen er nået. De største risici under opvarmning er hypotension, hyperkalæmi og hypoglykæmi. Genopvarmning skal være langsom med en målhastighed på 0,25 liter C (0.5 liter F) hver time, indtil patienten vender tilbage til normotermi (37 liter C ). Det tager 12-16 timer at varme op igen. Efter at normotermi er opnået, er målet med terapi at opretholde en temperatur på 37 liter C og undgå hypertermi. Post-CA feber er særligt skadelige og forbundet med dårligere neurologiske resultater. Vi bruger de samme overfladekølepuder til at opretholde normotermi i yderligere 48 timer.

prognose efter TH

de fleste patienter genoplivet efter CA vil dø af neurologiske komplikationer.20 tilvejebringelse af passende prognose efter CA er fortsat et af de mest udfordrende aspekter ved pleje af patienter, der modtager TH. Det er vigtigt at starte samtalen med familier tidligt på hospitalskurset, så de er opmærksomme på den samlede dårlige prognose efter CA. Der er dog få, hvis nogen, kliniske data, der hjælper med at guide diskussionen i løbet af de første par dage. Selvom beviserne stadig er foreløbige, nylige data antyder, at meningsfuld neurologisk bedring hos patienter, der modtog TH, kan forekomme sent. Specifikt er de ofte citerede Afgiftskriterier, 21, der er afhængige af en 72-timers neurologisk vurdering efter CA, muligvis ikke anvendelig hos patienter, der får TH og er muligvis ikke passende til måling af prognose.

sammensætning af problemet er mangel på følsomme og specifikke tests for at hjælpe med at vurdere prognosen. Mange undersøgelser forvirres af en selvopfyldende profeti: patienter med en opfattet dårlig prognostisk indikator får ikke chancen for at overleve. Desuden er de fleste tests utilstrækkeligt drevet til tilstrækkeligt at udelukke en acceptabel falsk-positiv hastighed. Nuværende AHA-retningslinjer anerkender dette dilemma og anbefaler, at neurologisk prognosticering skal forsinkes indtil mindst 72 timer efter tilbagevenden til normotermi (dvs.

neurologisk test er afhængig af fysisk undersøgelse, elektroencefalografi, neuroimaging, sensoriske stimulerende fremkaldte potentialer og mindre almindeligt biomarkører. Fraværet af unormale fund i disse tests alene indikerer ikke en god prognose, men tilstedeværelsen af 1 unormalt fund indikerer ikke automatisk et dårligt resultat. To unormale fund, imidlertid, såsom ufuldstændig genopretning af hjernestammereflekser og bilateralt fraværende sensoriske stimulerende fremkaldte potentialer har en højere specificitet for dårlig neurologisk bedring.22 udvikling af validerede prognostiske værktøjer eller scoringer til neurologisk bedring hos patienter, der får th, er et af de mest presserende forskningsbehov inden for postresuscitationspleje.

en integreret tilgang til forbedring af neurologisk bedring

levering af effektiv, koordineret og effektiv postresuscitationspleje kræver initiativer på hospitalet, tværfagligt samarbejde og gentagne programmer rettet mod uddannelse og kvalitetsforbedring. Som med enhver lavfrekvent procedure med høj kompleksitet forbedres kvaliteten af TH ved brug af etablerede retningslinjer for pleje med standardiserede ordreskabeloner og tjeklister for at sikre, at alle opgaver udføres rettidigt. Retningslinjen for pleje af TH på vores institution, opsummeret i figur 3, giver en praktisk, målrettet algoritme designet af en tværfaglig taskforce.

fodnoter