introduktion

hvordan udbydere betales er et af de ofte diskuterede og ofte reformerede aspekter af det amerikanske sundhedssystem. Bliver lægerne betalt for meget? Er, hvordan de bliver betalt incenting dem til at udføre unødvendige tjenester eller ikke give nok opmærksomhed til deres patienter? Hvorfor kan vi ikke bare betale dem Løn, som de fleste af os andre modtager? Hvorfor skal udbydergodtgørelse være så kompliceret?

i en ideel verden ville sundhedsudbydere altid tage det mest omkostningseffektive forløb af plejebeslutninger for deres patienter. Men, udbyder-betaling diskussioner til side, der er ikke altid klare beslutninger i sundhedsvæsenet. For eksempel, hvis en patient kommer ind på en læges kontor med vage symptomer, er der et antal handlingsforløb, som en læge kan anbefale, lige fra en “Vent og se” tilgang til en “Kør hver test, vi har” tilgang. Den rigtige beslutning for enhver individuel patient skal træffes gennem en åben og ærlig diskussion med deres læge, der dækker deres muligheder, patientens medicinske historie og eventuelle cost/benefit-afvejninger. Målet med en effektiv udbyder refusion struktur ville være, mest enkelt, at ikke stå i vejen for en læge og en patient gør den “rigtige” sundhedspleje beslutning for dem i en given situation.

denne artikel har til hensigt at diskutere forskellige refusionsmetoder, både traditionelle tilgange og nye tilgange, for at fremhæve nogle af kompleksiteten i sundhedssystemet, der skal overvejes, når vi arbejder gennem et reformmiljø.

traditionelle Refusionsmodeller

traditionelt har der været tre hovedformer for refusion på sundhedsmarkedet: gebyr for Service (FFS), Capitation og bundtede betalinger / Episodebaserede betalinger. Strukturen af disse refusionsmetoder sammen med potentielle utilsigtede konsekvenser er beskrevet nedenfor.

gebyr for Service (FFS)
under FFS-refusion er en læges indtægter udelukkende baseret på, hvilke procedurer de udfører. Hver enkelt “service” en patient modtager ville have en tilsvarende kode med en pris vedhæftet. For eksempel har en 15-minutters kontorkonsultation, et stivkrampeskud, en urinalyse, et grundlæggende metabolisk panel, alle separate koder og priser knyttet til dem.

derudover varierer, hvad en sundhedsudbyder får betalt for en bestemt tjeneste, afhængigt af forsikringen for den patient, der modtager plejen. Når der beskæftiger sig med Medicare eller Medicaid priserne pr kode er besluttet af Centre for Medicare og Medicaid Services (CMS). Kommerciel (eller privat) forsikring sætter ofte sine priser pr. Medicaid priserne er de laveste, derefter Medicare, derefter Kommercielle. Og så kan en læge få betalt tre gange så meget for at give nøjagtig samme pleje til en privat forsikret patient, end de ville for en patient, der er omfattet af Medicaid.

FFS-refusionsmetoder kaldes “volumenbaseret” refusion, fordi den primære måde for en udbyder at øge deres indtægter er at øge antallet af tjenester, de udfører. For at blive refunderet skal en udbyder vise, at de leverede procedurer er berettigede til de diagnoser, der er til stede. Der er en potentiel forkert justering af incitamenter her, hvor læger med rette kan gøre mere (og derfor tjene flere indtægter), selv når de ekstra tjenester muligvis ikke er nødvendige eller passende for patienten.

Capitation
Capitation i sin enkleste form er en betaling, som en udbyder modtager for at dække alle tjenester for en bestemt population over en periode. For eksempel har et lægekontor 100 patienter, og de får betalt $25 pr.måned for hver patient til at dække alle omkostninger forbundet med disse patienter for måneden. Betalingsbeløbet har ingen direkte forbindelse til mængden af leverede tjenester – en patient kan pådrage sig $0 i tjenester, og en anden kan pådrage sig $5.000, men udbyderen vil stadig modtage $25.

der er mange forskellige former for capitation. Nogle capitation-betalinger dækker kun professionelle gebyrer (dvs.omkostninger ved at gå til en primærlæge eller specialist), mens andre dækker alle omkostninger, som patienter pådrager sig (hospitalsindlæggelse, ambulant og apoteksomkostninger).

derudover er der mange justeringer, der kan foretages til capitation betaling for at forsøge at gøre kompensationen mere “fair”. For eksempel ville det ikke være hensigtsmæssigt for en læge, der primært betjener Medicare-patienter (som i gennemsnit er ældre og sygere) at modtage de samme $25 pr. Denne situation ville skabe et incitament for læger til kun at passe yngre og sundere patienter.

justeringer af capitation-betalingen kan foretages på baggrund af mange faktorer, herunder patientdemografi (alder/køn), hvor patienterne bor (serviceomkostninger kan variere efter postnummer) og patientens sundhedsstatus (kroniske tilstande). En effektiv og fuldstændig tilpasning af kapitalbetalinger for varierende sundhedsstatus er imidlertid en udfordring. Typisk er kompensationen for de sygeste patienter aldrig nok til at dække deres fulde omkostninger.

forskellig fra de volumenbaserede refusionsstrukturer giver capitation (eller fast) refusionsmetoder udbydere mulighed for at øge deres indtægter gennem et øget antal patienter. Patient, uanset hvilke tjenester han yder, er hans incitament at få så mange patienter som muligt ind i hans praksis, hvilket ofte kan krænke kvaliteten af pleje og mængden af tid brugt med hver patient.

lønnede læger er også en form for fast kompensation. Når læger får løn, er der hverken et incitament til at udføre så mange tjenester som muligt eller at få så mange patienter som muligt, men der er stadig en afbrydelse af den modtagne betaling (fast løn) og de leverede tjenester. I lighed med ovenstående eksempel for capitation vil udbydere, der betjener ældre/syge befolkninger, blive betalt det samme for at gøre mere arbejde. Derudover, hvordan skal lønningerne justeres år for år, hvis antallet af patienter, der serviceres eller ydede tjenester, ændres dramatisk?Bundtede betalinger, også kendt som episodebaserede betalinger, er refusion af sundhedsudbydere på grundlag af forventede omkostninger til klinisk definerede episoder af pleje. Disse episoder dækker en lang række forhold fra barselspleje, til hofteudskiftninger, til kræft, til organtransplantationer. Så hvis for eksempel de forventede omkostninger for en ukompliceret hofteudskiftning er $10.000, vil en udbyder blive refunderet $10.000 for hver hofteudskiftning, han udfører, selvom nogle individuelle operationer vil være mere og nogle vil være mindre.

Bundtede betalinger kan ses på som en kombination af gebyr for service refusion og capitation. Udbydere får refunderet for de forskellige individuelle procedurer, der kræves som en del af hele episoden af pleje, men kun for det, der forventes at være nødvendigt. Hvis en udbyder har en mere alvorlig situation, end der overvejes i prisfastsættelsen af episoden, vil de blive underbetalt for episoden af care. Og så, som med capitation, er det vigtigt at overveje forskellige sværhedsgrader af episoder i prissætningen. Hvis alvorligheden effektivt fanges i prisfastsættelsen, fremmer den medfølgende betalingsmetode effektiv pleje, fordi udbydere er i stand til at øge deres indtægter ved at sænke deres omkostninger.

Bundtede betalinger er vokset i popularitet gennem implementeringen af ACA. De er blevet brugt som en strategi for at reducere sundhedsomkostningerne gennem effektivitet i plejen. Både Medicare og kommercielle betalere har vist interesse for bundtede betalinger for at reducere omkostningerne. Der er dog udfordringer med at bruge denne refusionsstruktur effektivt. Udviklingen af passende forventede omkostninger pr. episode er ikke en simpel øvelse, især for typer af tilstande med stor variation i sværhedsgrad og omkostninger, som kræft. I lighed med den justering af sundhedsstatus, der er diskuteret i kapitationsafsnittet, at få omkostningsforskellene rigtige for forskellige sværhedsgrader i en episode er ekstremt udfordrende. Derudover ikke alle pleje patienter modtager rent falder ind i en”bundt”. Og episodebaseret refusion kan være mere udfordrende at administrere sammenlignet med de enklere FFS-og capitation-modeller.

værdibaserede Refusionsmodeller

da sundhedssystemet fortsætter med at udvikle sig fra de mere traditionelle betalingsmetoder, beder betalere udbydere om at ændre den måde, de driver forretning på, for at fokusere mere på værdi, hvor værdi kan betragtes som skæringspunktet mellem omkostninger og kvalitet.

værdibaserede Refusionsmodeller (VBR) er beregnet til at tilskynde sundhedsudbydere til at levere den bedste pleje til De laveste omkostninger. VBR tager de bedste dele af de tre traditionelle refusionsmetoder og kombinerer dem i en tilgang, der økonomisk belønner læger for at klare sig bedre end forventet og i nogle tilfælde straffer dem for ikke at nå forventningerne.

der er to hovedtyper af VBR. En ensidig model (Gain Share) belønner udbydere for at klare sig godt, og en tosidet model (Risikoandel) belønner og straffer udbydere afhængigt af deres resultater. De fleste VBR-modeller i dag er Gain Share-arrangementer. I den enkleste form vil en betaler estimere, hvor meget en patientpopulation skal koste som et mål for udbyderne at nå. Patient er mindre end målet, får udbyderen andel i besparelserne med betaleren – for eksempel kan udbyderen få 30% af beløbet under målet. I en Risikoandel er der det ekstra element i deling i tabet – for eksempel kan udbyderen muligvis betale 30% af beløbet over målet tilbage. Nogle gange er der kvalitetsmålinger, der også skal opfyldes for at kunne dele i overskud.

nu, i en ideel verden, læger styrer effektivt deres patienter, selv længe før de udvikler en kronisk tilstand eller ender på hospitalet. Læger bør fokusere på velvære og forebyggende pleje ud over at give de mest effektive behandlingsmuligheder, når deres patienter bliver syge. I virkeligheden er der dog mange barrierer for, at læger styrer deres patienters helbred optimalt (herunder manglende motivation, manglende viden, mangel på ressourcer, manglende information osv.). VBR sigter både mod at give incitamenter til at motivere udbydere og at kombinere udbyderens og betalerens ressourcer for at hjælpe med at forbedre viden-og dataaspekterne. I sidste ende forsøger VBR-tilgange at ændre den måde, udbydergrupper driver forretning på til både lavere omkostninger ved pleje og forbedring af patientplejestyring. Ikke alle udbydergrupper kan administrere og/eller få succes under disse arrangementer. Der kræves et vist niveau af teknologisk og klinisk sofistikering samt en åbenhed over for en ny måde at nærme sig patientpleje og betalersamarbejde på.

konklusion

de typer refusion, der er skitseret ovenfor, er defineret her i deres enkleste former – der er mange variationer på og kombinationer af hver, der resulterer i unikke refusionsmetoder fra betaler, efter facilitet / læge og undertiden efter patient. Tænker på den dynamik fra udbyderens perspektiv, hvis en læge gruppe tjenester 100 medlemmer, kan de have nogle patienter dækket af Medicaid, der refunderer FFS, nogle under en capitation kontrakt, andre, der betaler en kombination af bundtede satser og FFS, og andre stadig, der er på en mere helpatient VBR tilgang. Systemet er kompliceret, både at forstå og administrere.betalere har været fokuseret på at reformere udbydergodtgørelse for at tilskynde læger til at træffe de mest effektive valg for deres patienter (lav pris / høj kvalitet). Og selvom det er absolut gavnligt at søge refusionsmetoder, der eliminerer forkert justerede økonomiske incitamenter og supportudbydere til at styre deres patienters helbred, er der ingen sølvkugle, der vil styre læger til at træffe de “rigtige” valg hele tiden. Dels fordi der i sundhedsvæsenet ofte ikke er klare “rigtige” svar med hensyn til behandling. Men også fordi der er andre elementer af optimal sundhedspleje, der skal behandles sammen med udbyderens refusion for at forbedre Amerikas samlede sundhedsstatus og plejeomkostninger.