Ja. Den eneste kendte måde at reducere risikoen for dødfødsel er ved tidlig levering.

intrahepatisk kolestase af graviditet (ICP) er forbundet med en øget risiko for dødfødsel, og den eneste kendte måde at reducere denne risiko på er tidlig fødsel. Begrundelsen er 3 gange: 1) forekomsten af dødfødsel i ICP er højere end i den generelle gravide befolkning; 2) ICP-associerede dødfødsler klynge mod slutningen af tredje trimester; og 3) tidlig fødsel reducerer ICP-relateret perinatal dødelighed.

ICP øger risikoen for dødfødsel

sammenlignet med patienter uden ICP har de, der er berørt af ICP, en højere dødfødselsrate. Dødfødselsraten ved 37 ugers svangerskab og derover for hele befolkningen i USA er cirka 0,1% til 0,3% (1-3 pr.1000).1,2 Det er lavere end udtrykket dødfødselsrate i ICP, der blev offentliggjort af Henderson et al. Deres undersøgelse rapporterede en dødfødselsrate på 1,2% (4/331), der tilskrives ICP med forventet ledelse.3 Dette blev beregnet efter udelukkelse af tilfælde af ICP med comorbiditeter såsom diabetes, præeklampsi, abruption, intrauterin vækstbegrænsning og medfødte føtale anomalier. Puljic et al. studerede mere end 1,6 millioner singleton graviditeter mellem 34 og 40 ugers svangerskab og sammenlignede dødfødselsraten hos dem med og uden ICP.4 De fandt en signifikant højere risiko for dødfødsel hos dem med ICP sammenlignet med den upåvirkede befolkning. Det varede ved graviditeter mellem 32 og 40 ugers drægtighed. I en prospektiv kohortestudie, der evaluerede patienter, der var påvirket af ICP med samlede galdesyrekoncentrationer 3 40 liter/L, Geenes et al., efter justering for confounders, fandt en højere forekomst af dødfødsel i befolkningen med ICP sammenlignet med de upåvirkede kontroller.5

dødfødsler i ICP-klynge mod slutningen af tredje trimester. Mere end 20 år siden, en slående sag serie af dødfødsler tilskrives ICP beskrevet obstetriske resultater af 8 kvinder med 13 graviditeter ramt med ICP. Tolv af graviditeterne blev forvaltet forventningsfuldt. Otte af graviditeterne resulterede i dødfødsel, og svangerskabsaldrene ved døden var: 37, 39, 32, 37 og 37 uger, med 3 mere opført som “på sigt.”6 Thomas et al. rapporterede deres resultater i 227 kvinder med 352 samlede graviditeter påvirket af ICP. Af disse graviditeter havde 5,7% (20/352) en intrauterin død i en singleton graviditet. Den mediane gestationsalder, hvor døden indtraf, var 38 uger (IKR 2,5), hvor 10% (2/20) indtraf før 37 ugers drægtighed.7 i den førnævnte prospektive undersøgelse foretaget af Geenes et al., som havde en 1.5% (10/664) forekomst af dødfødsel med ICP, den mediane svangerskabsalder ved fødslen for tilfælde med ICP og dødfødsel var 36 uger i forhold til 2 dage (35 i forhold til 4 til 38 i forhold til 1 dage). Seks af de 10 dødfødsler opstod før 37 ugers svangerskab. Af disse 10 dødfødsler, 2 var til mødre med præeklampsi, 2 havde svangerskabsdiabetes, og 2 havde uspecificerede komplikationer. Forfatterne præciserede, at intet dødfødt Foster var lille i svangerskabsalderen. Tre dødfødsler var store for svangerskabsalderen; ingen af disse var fra mødre med svangerskabsdiabetes.5 Karin et al. havde 4 dødfødsler hos 26 patienter med ICP og en total galdesyrekoncentration på 3 100 Liter/L. Disse dødfødsler forekom ved 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 og 35 5/7 ugers drægtighed. Ingen af dødfødslerne blev påvirket af medfødte abnormiteter. Den ene dødfødsel ved 24 1/7 ugers svangerskab havde en normal karyotype og forekom hos en mor, der havde forhøjede transaminaser før graviditeten.8 Alsulyman et al. rapporterede 2 dødfødsler hos 79 patienter med ICP, som forventningsfuldt blev behandlet. Den gennemsnitlige svangerskabsalder ved fødslen var 38,5 liter 1.9 uger for kohorten, og de 2 dødfødsler opstod ved 36 Til 37 ugers svangerskab. Begge blev passende dyrket uden grove abnormiteter.9

sagen for tidlig levering

tidlig levering er den eneste kendte intervention, der reducerer risikoen for dødfødsel. Denne praksis blev anbefalet mere end 40 år siden af Reid et al., der rapporterede 5 dødfødsler i 56 graviditeter påvirket af ICP.10 efterfølgende vedtog de en praksis med at inducere arbejdskraft på sigt, der førte til et fald i deres hospitals ICP-relaterede perinatale dødelighed fra 107 pr.1000 til 35 pr. 1000.11 der fulgte snart flere andre undersøgelser, der viste effekten af tidlig fødsel på sænkning af perinatal dødelighed i ICP. Rioseco et al. anmeldt 320 graviditeter med ICP i en tid, hvor deres praksis var at levere på 38 ugers svangerskab. De fandt, at dette førte til lignende perinatal dødelighed mellem de ICP-berørte og upåvirkede populationer. I kohorten af patienter med ICP var der 4 dødfødsler (1,3%), som forekom mellem 33 og 38 ugers svangerskab. Ingen af mødrene havde obstetriske komplikationer, og fostrene havde heller ikke vækstabnormiteter.12 Roncaglia et al. undersøgte 206 graviditeter med ICP, der opstod i en tid, hvor de inducerede patienter med ICP ved 37 ugers svangerskab; der var ingen dødfødsler. De, der blev administreret med tidlig fødsel, havde en signifikant lavere fosterdødsrate sammenlignet med deres historiske kohorte af patienter med ICP, der blev administreret forventningsfuldt.13 Turunen et al. undersøgte 687 graviditeter med ICP og sammenlignede dem med 1374 upåvirkede kontroller.14 en fuldmagt til tidlig levering var arbejdsinduktionshastigheden højere i kohorten med ICP sammenlignet med kontroller. Der var ingen statistisk forskel i forekomsten af dødfødsel mellem de 2 grupper. Kenyon et al. rapporterede ingen dødfødsler i 70 graviditeter med ICP, der blev administreret med en protokol, der tilbød valgfri levering ved 37-38 ugers drægtighed.15 af disse patienter havde 76% arbejdskraft induceret. Rook et al. 37 ugers svangerskab, rapporterede ingen dødfødsler hos 101 kvinder med ICP. Den gennemsnitlige svangerskabsalder ved fødslen var 37 liter 1,2 uger, og 87% blev induceret.16

vi evaluerede 122 patienter med ICP, da vores praksis var at levere ved 37 ugers drægtighed. Den gennemsnitlige svangerskabsalder ved levering for vores kohorte var 36,7 liter 2,1 uger. Valgfri levering fandt sted hos 86,9%, og spontan fødsel forekom hos 13,1%. En dødfødsel opstod ved 30 ugers svangerskab.17

Lo et al. omhyggeligt beregnet den optimale svangerskabsalder for levering hos kvinder med ICP. Efter at have taget højde for neonatal dødelighed og morbiditeter forbundet med tidlig fødsel og risikoen for dødfødsel med ICP, demonstrerede de det optimale tidspunkt at levere patienter med ICP er ved 36 ugers drægtighed.18

næste: den anden side

Nej. Rutinemæssig brug af aktiv styring af ICP understøttes ikke af data.

intrahepatisk kolestase af graviditet (ICP) eller obstetrisk kolestase er en leverlidelse af graviditet præget af forhøjede galdesyrer ledsaget af intens kløe. Forekomsten af ICP i USA varierer fra 0,32% i Connecticut til 5.5% i det sydlige Californiens primært Latina befolkning.1,2

selvom forfattere af en 1968-sagsserie af dødfødsler, der opstod i ICP-berørte graviditeter, tilskrev fosterdødsfald til comorbide tilstande, citeres denne tidlige rapport fortsat som bevis for, at ICP er en risikofaktor for uforklarlig dødfødsel.3 for at mindske denne mistænkte perinatale risiko er empirisk brug af aktiv styring for at opnå fødsel mellem 36 og 38 ugers drægtighed blevet accepteret praksis over hele verden. Rapporter, der godkender rutinemæssig brug af aktiv behandling for denne levertilstand, giver imidlertid ingen gyldige beviser for, at ICP er en risikofaktor for fosterdød og undlader at præsentere eller beskrive den korte – og langsigtede risiko, der bæres af off-foråret af denne obstetriske intervention.

Her gennemgår jeg de mangelfulde beviser for, at dødsfald i ICP-berørte graviditeter er højere end i graviditeter, der ikke er påvirket af ICP, og præsenterer også bevis for, at afkom iatrogenisk leveret før 39 ugers drægtighed udsættes for øget sygelighed i neonatale, pædiatriske og unge perioder sammenlignet med dem, der leveres efter 39 ugers drægtighed.

siden 2006 har fosterdødeligheden i USA været relativt konstant ved 2.87.4 bestræbelser på at reducere det har fokuseret på at eliminere forebyggelige årsager til dødfødsel.5 modificerbare maternelle faktorer forbundet med højere fosterdødelighed inkluderer præ-svangerskabsdiabetes eller hypertension, kropsmasseindeks 3 30 og tobak eller alkoholbrug.6 Cesarean levering kan være en risikofaktor for efterfølgende dødsfald. Selvom det blev rapporteret af Gray et al. for at øge dødfødselsraten for den efterfølgende graviditet fra 3,5/1000 til 4,5/1000 fandt andre efterforskere, der brugte en stor national database, at kejsersnit ikke var forbundet med en øget risiko for dødfødsel.7,8 nuværende bedste praksis understøtter ikke rutinemæssigt tidlig sigt (et) eller sen for tidlig fødsel (LPT) for at undgå dødfødsel i graviditeter påvirket af disse tilstande forbundet med højere fosterdødelighed. I modsætning, på trods af kun anekdotisk støtte til ICP som en uafhængig risiko for fosterdød, uden hensyntagen til neonatale og pædiatriske implikationer, aktiv styring inden 38 ugers drægtighed er en accepteret standard for pleje af ICP-berørte graviditeter.

ingen klar årsagssammenhæng mellem ICP og dødfødsel

sammenhængen mellem ICP og dødfødsler begyndte med observationsrapporter.9,10 indledende rapporter om negative perinatale resultater forbundet med ICP fokuserede på øget perinatal dødelighed primært på grund af for tidlig efterfølger. Efterfølgende sagsrapporter og ukontrollerede sagsserier indsnævrede perinatal bekymring for at undgå uforklarlig dødfødsel.11 aktiv ledelse med fødsel ved induktion af fødsel eller kejsersnit mellem 36 og 38 ugers drægtighed er blevet internationalt accepteret og inkluderet i obstetriske retningslinjer.12

indledning af denne praksis begynder ofte efter bekræftelse af føtal lungemodning.13 vedtagelsen af disse retningslinjer går især forud for data, der viser, at konsekvenserne af for tidlig fødsel ikke er begrænset eller udelukkende fokuseret på åndedrætssyndrom.14 de talrige rapporter, der er citeret til støtte for aktiv styring af ICP-berørte graviditeter, er mangelfulde på grund af manglende kontrolpopulationer, manglende justering for baggrundsdødsfaldsraten eller manglende udelukkelse af tilfælde med comorbiditeter, der vides at være uafhængigt forbundet med højere dødfødselsrater.

tildeling af ICP som årsag til dødfødsel bør være en tilskrivning ved udelukkelse. For at bestemme årsagen til en dødfødsel bør der anvendes en detaljeret gennemgang af kliniske, postmortem-og placentapatologidata fra Dødfødselsforskningsnetværket.15 anmelderen af dødfødselsetiologi skal dokumentere tilstedeværelsen af comorbide tilstande, der vides at være uafhængige risikofaktorer for dødfødsel, såsom fedme, avanceret moderalder, prægestational diabetes eller hypertension eller at være medlem af en etnisk minoritetsgruppe.16-18 retrospektive kontrollerede og ukontrollerede undersøgelser, der tilskriver dødfødsel i graviditeter til ICP, inkluderer tilfælde påvirket af comorbide tilstande, der vides at øge risikoen for dødfødsel.19,20

næste: manglende fordel for aktiv ledelse

imidlertid overvejede en nylig undersøgelse comorbiditeter i ICP-berørte graviditeter.21 Dette var en gennemgang af en retrospektiv multisite-kohorte på 233 symptomatiske kvinder med totale galdesyrer (TBA) niveauer, der varierede fra 0 liter/l til > 100 liter/L. Mens forfatterne fandt, at forekomsten af maternelle comorbide dødfødselsrisikofaktorer ikke var påvirket af sværhedsgraden af sygdommen, er det bemærkelsesværdigt, at alle 4 dødfødsler i kohorten forekom i graviditeter, der var hårdest ramt af ICP som udpeget af TBA-niveauer > 100 Prismol/L. selvom resultaterne i denne undersøgelse helt sikkert tyder på en sammenhæng mellem forhøjet TBA og fosterdød, som i mange tidligere anmeldelser af store datasæt mangler kritisk relevant obstetrisk information. I særdeleshed, der gives ingen data vedrørende svangerskabsalderen eller eksistensen af comorbide tilstande, der komplicerer graviditeterne, der endte med dødfødsel. Der gives ingen oplysninger om brugen af aktiv behandling af ICP-berørte graviditeter i undersøgelsesperioden 2009-2014.

manglende fordel for aktiv behandling

Aktiv styring af ICP har sit fundament i rapporter offentliggjort mellem 1964 og 2014, der kun bestod af 20 uforklarlige dødfødsler inklusive 6 graviditeter påvirket af hjerte-kar-comorbiditeter.22-24 en gennemgang af den offentliggjorte litteratur finder ingen beviser for at afvise nulhypotesen om, at der ikke er nogen forskel i dødsfald for graviditeter, der er påvirket og upåvirket af ICP.8

i modsætning hertil er der robust bevis for, at sammenlignet med fuldtidsbørn (39 Til 42 ugers drægtighed), et (37 Til 39 ugers drægtighed) og LPT-spædbørn (forkert dateret 34-35 og 36 ugers drægtighed) har øget risiko for kortvarig respiratorisk sygelighed, indlæggelse på neonatale intensivafdelinger og i de første 8 til 9 leveår, lavere lungefunktion målt ved hjælp af et spirometer.25,26 sammenlignet med FT spædbørn, et spædbørn har øget risiko for lavere kognitiv evne; vigtigere er dette et fund, der fortsætter i voksenalderen.27,28 flere rapporter viser, at LPT-og et-spædbørn har øget risiko for at have behov for specialundervisning, opnå mindre uddannelse og have dårligere kognitive evner end FT-spædbørn.29-31 efter kontrol for socioøkonomiske confounders fandt efterforskere vedvarende forskelle i neurokognitive evner blandt LPT-og ET-børn som manifesteret ved generelt at udføre mindre godt på kognitive og sprogprøver end deres FT-fødte kolleger.32 denne ændrede neurokognitive funktion ser ud til at fortsætte ind i voksenalderen målt ved dårligere episodisk hukommelsesydelse.33

mens der ikke er noget bevis for at understøtte ICP som en uafhængig risikofaktor for uforklarlig dødfødsel, findes der robuste data, at sammenlignet med FT – spædbørn født før 39 ugers drægtighed, LPT-spædbørn leveret efter 34 Til 36 uger og et-spædbørn leveret efter 37 Til 38 uger har øget risiko for kort-og langsigtede bivirkninger.34

1. Abedin P, væver JB, Egginton E. intrahepatisk kolestase af graviditet: prævalens og etnisk fordeling. ETN Sundhed.1999; 4: 435-437

2. Lee RH, Godvin TM, Greenspoon J, Incerpi M. Forekomsten af intrahepatisk kolestase af graviditet i en primært Latina Los Angeles befolkning. J Perinatol 2006; 26: 527-532

3. Roskovsky I, Pisarek-Miedsinska D. gulsot under graviditet. II. klinisk forløb før graviditet og fødsel og tilstand af nyfødte. Er J Obstet Gynecol .1968;101:500-503.

4. MacDorman MF, Kirmeyer SE, Vilson EC. Foster-og perinatal moral, USA, 2013. National Vital Statistics Report Vol 64, no 8, Hyattsville, MD: National Center For Health Statistics, 2015

5. DelkeI, Hyatt R, Feinkind L, Minkoff H. Undgåelige årsager til perinatal død ved eller efter graviditet på et hospital i byen: medicinsk versus social. Er J Obstet Gynecol. 1988; 159: 562-566

6. Reddy UM, Laughon SK, Søn L, Troendle J, Vilinger M, J. prægraviditet risikofaktorer for dødfødsel i antepartum i USA. Obstet Gynecol. 2010: 116: 1119-1126

7. Gray R, Hockley m, Hockley G, Kurincsuk J, Goldarce M, Brocklehurst P. kejsersnit og risiko for dødfødsel i efterfølgende graviditet: En retrospektiv kohortestudie i en engelsk befolkning. BJOG; 2007: 114: 264-270

8. Bahtiyar MO, Julien S, Robinson JN, et al. Tidligere kejsersnit er ikke forbundet med en øget risiko for dødfødsel i en efterfølgende graviditet: analyse af amerikanske perinatale dødelighedsdata, 1995-1997. Er J Obstet Gynecol. 2006;195(5):1373

10. Reid R, Ivey KJ, Rencoret, Storey B. Fosterkomplikationer af obstetrisk kolestase. Br Med K 1976; 1: 870-872

12. Rioseco AJ. Ivankovec MD, Hamed F, Kato SR, Parer JT, Germain AM. Intrahepatisk kolestase af graviditet: En retrospektiv case-control undersøgelse af perinatal resultat. Er J Obstet Gynecol. 1994; 170: 890-895

14. JB, JB, s, S, B, C, Ferdynus C, Bourgogne perinatale netværk. Neonatal resultat forbundet med singleton fødsel ved 34-41 ugers svangerskab. International journal of epidemiology. 2010; 39: 769-776

15. Dudley DH, Goldenberg R, Congo D, et al. Et nyt system til bestemmelse af årsagerne til dødsfald. Obstet Gynecol. 2010; 116: 254-260

16. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Større risikofaktorer for dødfødsel i højindkomstlande: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Lancet. 2011; 377: 1331-1340

17. Gardosi J, Madurasinghe V, Mailk a, Francis A. maternelle og føtale risikofaktorer for dødfødsel. BMJ 2013; 346: f108

18. Fretts RG. Ætiologi og forebyggelse af dødfødsel. Am J Obstet Gynecol 2005; 193, 1923-1935

19. Foreningen af svær intrahepatisk kolestase af graviditet med ugunstige graviditetsresultater: en prospektiv populationsbaseret Case-Control-undersøgelse. Hepatologi 2014; 49: 1482-1491

20. Puljic A, Kim E, side J, et al. Risikoen for spædbarns-og fosterdød ved hver yderligere uge med forventet behandling i intrahepatisk kolestase af graviditet efter svangerskabsalder. Er J Obstet Gynecol .2015;212:667.e1-5

21. Det er en af de mest populære og mest populære destinationer i verden. Forudsigere for ugunstige neonatale resultater i intrahepatisk kolestase af graviditet. Am J Obstet Gyneol 2015; 214:570.e1-8

22. Alsulyman OM, Ousunian JG, Ames-Castrol M, Godvin TM. Intrahepatisk kolestase af graviditet: perinatal resultat forbundet med forventet behandling. Er J Obstetrisk Gynecol. 1996: 175; 957-960

23. Berg B, Helm G, Petersohn L, Prøving. Cholestase af graviditet. Acta Obstet Gynecol Scand 1986 65:107-113

24. Laatikainen T, ikonet E. Fosterprognose i obstetrisk Hepatoisis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64(3):155-164

25. Effekt af tidlig fødsel på respiratoriske symptomersyptomer og lungefunktion i barndommen og ungdommen. Pediatri Pulmonol 2016; doi: 10.1002/ppul; / 23448

27. Poulsen, G, Ulke D, Kurincsuk JJ, et al. Gestationsalder og kognitiv evne i den tidlige barndom: en populationsbaseret kohortestudie. Pædiatrisk og Perinatal Epidemiologi 2013; 27.371-379

28. Sengupta S, Carrion V, Shelton J, et al. JAMA Pediatr 2013:167(1):1053-1059

29. Moster D, Lie RT. Moster D, Markestad T. langsigtede medicinske og sociale konsekvenser af for tidlig fødsel NEJM 2008;359:262-273

30. Mathiasen R, Hansen BM, Nybo Anderson AM, Forman JL, Greisen G. gestationsalder og Grundskolepræstationer: en national opfølgningsundersøgelse i Danmark. Pediatirics 2010; 126 (6) e1553-e1561

31. Ma, Polusen G, Boyle E, et al. Tidlig og sen for tidlig fødsel er forbundet med dårlig skolepræstation efter 5 år: en kohortestudie. Arch Dis Barn Føtal Neonatal Ed. 2012; 97: F167-F173

33. Heinon K, Eriksson JG, Lahti J, et al. Sen for tidlig fødsel og neurokognitiv præstation i sen voksen alder: en Fødselskohortestudie. Pædiatri. 2015; 135: (4)e2014-3556

35. Kapellou O, rådgiver SJ, Kennea N, et al. Unormal kortikal udvikling efter for tidlig fødsel vist ved ændret allometrisk skalering af hjernevækst. PLoS Medicin. 2006;3(8):1382-1390.